· 继续教育园地(危重病医学系列第26讲)·

    作者单位:100020 首都医科大学附属北京朝阳医院2北京呼吸疾

    病研究所呼吸科

    肺血栓栓塞症的临床表现

    伍燕兵 杨媛华 王辰

    肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism , PTE)的临床

    表现多种多样 ,且缺乏特异性。从完全没有症状和体征到出

    现严重休克表现 ,甚至可发生猝死。由于病情严重程度差异

    较大 ,且其主要临床表现又可以同时见于其他多种疾病 ,给

    诊断带来很大困难。在临床工作中 ,如果了解 PTE的发病及

    病理生理特点 ,通过详细地询问病史 ,进行认真的体格检查 ,就可能发现 PTE的征象 ,再结合必要的辅助检查及影像学检

    查 ,就能够达到确诊的目的。

    一、病史

    PTE多为急性起病 ,即使是慢性反复性栓塞 ,也往往以

    再次急性发作为首诊症状。因此切忌只注意本次发作情况 ,而忽略其他信息的收集 ,造成对患者疾病的错误判断。在采

    集病史时应注意询问易患因素和静脉血栓栓塞性疾病

    (VTE)病史。

    PTE的易患因素很多 ,询问病史时可归为 3 类:不易被

    忽略的因素:如近期创伤、手术、脑卒中、人工假体植入术、长

    期卧床等和已经被明确诊断的特殊疾病如恶性肿瘤等 ,通过

    一般的病史询问便可获得 ,不易被忽略; 容易被忽略的因

    素:如近期经静脉操作史 ,深静脉血栓病史等 ,可以是导致

    PTE的直接诱因 ,通过问诊很容易获得 ,但却常常被忽略;不

    明确或需要进一步检查或随访的因素:病人可描述出某些疾

    病特征性的症状 ,如肾病综合征、克罗恩病等 ,临床未确诊 ,尚需辅助检查的帮助。

    VTE病史:如果存在反复发作的 VTE ,可能提示患者继

    发性易患因素未去除 ,或存在原发性危险因素。尤其是年轻

    患者 ,应考虑是否存在原发性易患因素。此外 ,家族性 VTE

    史也往往提示存在原发性的危险因素。

    某些伴随状态 ,如近期消化道大出血、脑出血、妊娠分娩

    和颅内或脊柱手术等 ,在治疗过程中较易并发后果严重的出

    血倾向 ,应在采集病史时就予以充分重视。

    二、症状

    PTE的临床症状缺乏特异性 ,在许多影响呼吸循环系统

    的疾病中均可出现。因此仅凭症状无法确诊 PTE。但熟悉

    PTE的常见症状有利于将 PTE作为鉴别诊断的内容 ,从而减

    少 PTE的误诊和漏诊率。

    1.呼吸困难及气促:呼吸频率 > 20 次/ min ,伴或不伴紫

    绀 ,是 PTE 最重要也是最常见的临床症状 ,发生率约为

    80 %～90 %。呼吸困难及气促多于栓塞后即刻出现 ,部分患

    者由于循环功能恶化、栓子再次或反复脱落以及继发性肺动

    脉内血栓形成 ,呼吸困难可在短期(数分钟至数小时)内进行

    性加重。呼吸困难的严重程度多与栓塞面积有关。面积较

    小时 ,可基本无呼吸困难 ,或呼吸困难发作时间极短暂 ,仅持

    续数分钟。栓塞面积较大时 ,呼吸困难严重 ,且持续时间长 ,可伴有明显焦虑或濒死感 ,常常是预后不良的征兆。对于反

    复发作性 PTE ,呼吸困难可能是唯一的症状。多表现为间断

    出现的突发性呼吸困难。患者症状出现快 ,起病急 ,可在发

    病后数分钟至数月内迅速或逐渐缓解。如形成慢性血栓栓

    塞性肺动脉高压 ,可在间断突发呼吸困难的基础上 ,逐渐出

    现发作间期活动后呼吸困难、活动耐力下降 ,并可呈进行性

    加重趋势。

    2.胸痛:PTE所致胸痛可分为胸膜炎性胸痛和心绞痛样

    胸痛。胸膜炎性胸痛的发生率约为40 %～70 % ,是 PTE最常

    见的胸痛类型。PTE可引起 5 - 羟色胺、组织胺等血管活性

    物质的释放 ,并可激活白细胞 ,使栓塞部位肺组织出现炎症

    渗出性反应。当栓塞部位靠近胸膜时 ,血管活性物质及其它

    炎性介质的作用可波及胸膜 ,使其出现充血、水肿。呼吸时

    脏层和壁层胸膜产生摩擦引起胸痛。胸痛可随炎症反应的

    消退或胸腔积液量的增多而逐渐消失。胸痛程度多为轻到

    中度 ,部分患者胸痛可十分剧烈。主要与局部炎症反应程

    度、胸腔积液量和患者的痛觉敏感性有关 ......