胸外科结核病治疗的现状及进展(3稿).ppt
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胸外科结核病治疗的现状及进展
北京结核病胸部肿瘤研究所
北京胸科医院胸外科
白连启
肺结核病诊断要点
一、涂阳肺结核：符合以下三项之一者
1、直接痰涂片镜检抗酸杆菌阳性2次。
2、直接痰涂片镜检抗酸杆菌1次阳性，且胸片显示有活动性肺结核病变。
3、直接痰涂片镜检抗酸菌阳性1次加结核分枝杆菌培养阳性1次。
二、仅培阳肺结核
肺部有结核病变，直接痰涂片抗酸杆菌阴性，痰培养结核杆菌阳性。
肺结核病诊断要点(续)
三、菌阴肺结核
肺部有结核病变，直接痰涂片/或结核分支杆菌培养阴性的肺结核，其诊断要点为：
1、有典型肺结核临床症状和胸部X线表现。
2、结核治疗有效。
3、临床可排除其它非结核性肺部疾患。
4、BALF(支气管肺泡灌洗液)检出抗酸杆菌。
5、支气管或肺部组织病理检查证实结核性改变。
6、结核菌素( PPD5 IU )皮肤试验强阳性；血清抗结核抗体阳性。
7、痰结核分枝杆菌PCR加探针检测阳性。
8、肺外组织病理检查证实结核病变。
存在肺部病变，诊断菌阴肺结核以1~5项为主要指标，6~8项为参考指标。
肺结核病诊断要点(续)
四、未痰检肺结核
指没有进行痰抗酸杆菌涂片及痰结核分枝杆菌培养检查的临床肺结核患者。
中华医学会编著. 《临床诊疗指南(结核病分册)》. 人民卫生出版社, 第一版, 2005年,第122页.
前言
近来由于种种原因，结核病在全球又有卷土重来之势。1993年世界卫生组织(WHO)发表"全球结核病紧急状态宣言"足见预防及治疗结核病的重要性和紧迫性。结核病的控制仍是一个全球性的公共卫生问题。抗结核治疗的原则：早期、联合、规律、适量、全程。目前主要采用以利福平为主的治疗方案，大多数初治肺结核病患者均可得到彻底治愈。外科手术在部分重症肺结核和伴有严重并发症及耐多药肺结核治疗方面起到了举足轻重的作用。
全球结核病控制的状态
2005年在世界范围内结核病发病率首次趋于平稳。
新涂阳病人发现率比2000年增加了一倍。
新涂阳病人治愈率达到了 77 %。
结核病预防、检测和治疗中的问题
1、现有的抗结核药已经使用了40多年，疗程需要6～9个月。服药不连续或无规律会导致产生耐药性。
2、目前最常使用的诊断技术方法已有100余年历史，其敏感性低。
3、目前使用的疫苗也已经有85年以上的历史，且只能为婴儿提供有限的保护作用。
一、肺结核外科治疗新进展
肺结核的外科治疗在我国已有70余年的历史。初期，各种形式的萎陷疗法、胸廓成形术以及肺切除术相继应用于临床，这些手术方法大大地降低了因活动性结核感染造成的死亡率。随着肺解剖、肺功能研究的进步及手术技术的不断提高，外科治疗也以停止排菌，空洞闭合为目的。由于规范化疗对肺结核病越来越有效，外科治疗在确保肺断面内无活动病灶存在的情况下，以小范围切除病灶或肺叶为宜。
一、肺结核外科治疗新进展(续)
上世纪60年代，肺结核合并支气管内膜结核病例由于采用粘膜外缝合方法，大大降低了支气管胸膜瘘的发生率。70年代，支气管成形术最大限度地保留了远端正常支气管和肺组织。适用于气管、支气管的局部狭窄或阻塞而远端支气管、肺组织正常。近年来，手术入路从切除肋骨入胸，改成不切肋骨由肋间入胸，更易被患者接受。电视胸腔镜辅助下小切口开胸手术，使肺结核外科治疗创伤变得更小。还有经纤维支气管镜定期局部清理气管或支气管病变组织，冲洗和药物灌注治疗，它能使阻塞气管、支气管及早复通，改善肺部病变引流，促进病灶吸收，防止瘢痕形成。
一、肺结核外科治疗新进展(续)
近年来其它气管内治疗，包括：高频电刀治疗，激光治疗，冷冻治疗，微波治疗和管腔内支架及球囊扩张治疗气道狭窄等已逐步应用于临床。 另外，支气管动脉栓塞术成为治疗大咯血的一种有效手段。 采用Seldinger法行股动脉穿刺，将浸泡于造影剂中已软化的小明胶海绵颗粒注入咯血部位的支气管动脉，栓塞该部位的支气管动脉治疗大咯血。还有对肺结核严重并发症的治疗也取得了一定的成绩，大网膜填塞或转移肌瓣治疗支气管胸膜瘘，以及生物胶粘堵治疗微小支气管胸膜瘘都取得了较好的效果。
一、肺结核外科治疗新进展(续)
随着肺结核治疗的进步，手术适应证也在发生变化，肺结核手术治疗趋于慎重，除慢性耐多药者外，空洞肺结核一般均先采取内科规范抗结核治疗。直径小于3cm的结核瘤排除癌性病变者，应规范抗结核治疗。单侧毁损肺、结核性支气管狭窄或扩张合并反复感染、耐多药结核或大咯血者，应考虑手术治疗。
一、肺结核外科治疗新进展(续)
肺结核是全身性疾病，全身的化疗是必不可少的。我们认为有手术适应证的初治肺结核患者经规范化疗后择期外科手术，此时外科手术能提高治愈率。而对于复治或耐药肺结核患者，术前充分的准备，抗结核药物的合理应用更为关键。随着新抗结核药物的出现以及治疗模式的改进，适于外科手术的肺结核病例将会减少，外科手术治疗的患者一般占肺结核病患者总数的2-5%[1]。严格掌握手术适应证，把握手术机，术前及术后规范抗结核治疗，在一定范围内发挥外科手术在结核病整体治疗中的作用势在必行。
二、空洞性肺结核的外科治疗
空洞性肺结核是浸润性肺结核、肺结核瘤和干酪性肺炎等的干酪性坏死组织发生液化、脱落与排出，形成空洞[2]。空洞性肺结核是结核病的重要传染源。
(一)手术适应证
1、初治和复治空洞性肺结核患者经内科规范抗结核治疗18个月，空洞无明显变化或增厚、增大,痰结核菌持续阳性，尤其是对多种抗结核药物耐药者。
2、空洞性肺结核特别是厚壁空洞，合并反复咯血或继发感染等，临床症状明显，药物治疗无效者。
3、不能除外癌性空洞者。
二、空洞性肺结核的外科治疗(续)
(二)术前准备
1、痰结核菌检查及耐药性试验。2、气管镜检查，如存在内膜结核病变应做相应治疗，病变治愈或好转后再行手术治疗。3、呼吸道雾化吸入治疗，对防止术后并发症具有积极意义。4、肺功能测定和血气分析，对保证手术安全十分必要。手术方式及切除范围应注意患者是否能耐受。
二、空洞性肺结核的外科治疗(续)
(三)手术要点
空洞所在肺段或肺叶的切除。一侧肺多发空洞，必要时可考虑全肺切除，对侧肺应无活动病变。手术应做到肺断面无结核病灶，以免出现术后肺断面瘘或脓胸。支气管残端缝合应组织状态正常并无张力，用周围组织包埋支气管残端。术中操作应避免结核空洞破损污染胸腔。
(四)术后注意事项
术后应根据切除标本的病理组织学检查结果以及结核菌是否耐药和术后余肺状况来确定化疗时间。对于长期排菌及耐药病例，术后应给予3种以上的敏感抗结核药物治疗12个月以上。
三、结核瘤
结核球也称结核瘤，直径一般>2cm，呈圆、椭圆或稍不规则形等。有完整的纤维包膜，内含干酪坏死组织，可见钙化，活动性病灶部分干酪样坏死组织溶解，甚至空洞形成，结核瘤附近常有结节性卫星灶。有效的药物不能达到病灶或仅有少许药物渗入病灶，无法达到治疗目的，并对不同药物产生不同程度的耐药。
(一)手术适应证
1、结核瘤规范抗结核治疗12月以上，痰菌阳性，合并咯血者。
2、结核瘤不能排除恶性病变者。
3、结核瘤直径大于3cm，经规范抗结核治疗无效，或规范抗结核治疗期间结核瘤短期内增大，可作为手术相对适应证。
三、结核瘤(续)
(二)术前准备
1、痰结核菌检查。2、气管镜检查，如存在内膜结核病变应做相应治疗，如呼吸道雾化吸入治疗，病变治愈或好转后再行手术治疗。3、肺功能测定，手术方式及切除范围应注意患者是否能耐受。
三、结核瘤(续)
(三)手术要点
术中应作冰冻切片病理检查以明确诊断，结核球者手术宜保守，对位于肺表面孤立病灶者可作楔形切除，位于肺深部者可行肺段或肺叶切除。手术应做到肺断面无结核病变，以免出现术后肺断面瘘或脓胸。
(四)术后注意事项
术后行结核瘤内病变组织的结核菌检查，为选择敏感抗结核药物提供依据。术后应给予规范抗结核治疗6个月以上。
四、大咯血的外科治疗
临床上将一次咯血量超过300ml，或24h咯血量超过600ml的咯血称为大咯血。大咯血的病因大致有以下几类:感染性疾病，肿瘤，胸部创伤，先天性血管畸形，胸腔内心血管病变，异物，医源性损伤等[3]。肺结核是咯血最为常见的病因。大咯血时应绝对卧床，一般应平卧或身体偏向患侧，解除呼吸道梗阻，保证呼吸道通畅，使用止血药物，输血补充丢失的血容量。必要时行出血部位支气管动脉栓塞术等。上述措施无效时应请胸外科会诊。
四、大咯血的外科治疗(续)
(一)手术适应证
1、一次咯血量超过300ml，或24h咯血量大于600ml，内科保守治疗无效者。
2、反复大咯血，曾出现窒息、窒息先兆或低血压、休克者。
3、出血部位明确。
4、心肺功能和全身状况能耐受手术。
四、大咯血的外科治疗(续)
(二)术前准备
出血部位的判断：结合肺结核病史、症状体征、X线检查、胸部CT断层、纤维支气管镜检查支气管、动脉或肺动脉造影等，出血部位的判断一般比较容易。另外，咯血期间的肺部听诊，对咯血部位的判断常有很大帮助。支气管动脉栓塞术等技术的应用，使许多大咯血患者获得满意疗效。然而，咯血患者原发病因依然存在，许多患者在支气管动脉栓塞术后再次出现咯血，因此后续的外科根治性治疗仍然是必要的[4]。
手术应在休克纠正，血容量补足，大咯血暂停，病情相对稳定时进行。但当大咯血危及患者生命，其它治疗措施又不能奏效时，应抓紧时间行手术治疗。
四、大咯血的外科治疗(续)
(三)手术要点
1、麻醉应行双腔气管插管，左右侧隔绝良好，可防止患侧积血灌入对侧肺内，避免术中及术后并发症的发生。
2、手术切除范围应以咯血部位肺叶切除为主，术中不断吸净肺内积血保证余肺复张，由于肺结核咯血患者病程多较长，脏层及壁层尤其是纵隔处胸膜毛细血管增生明显，甚至形成大量侧支血管，血运十分丰富，操作必须小心谨慎，止血彻底，避免病灶及内容物污染胸腔。另外，肺动脉及静脉由于水肿质地较脆，剥离应避免暴力。预防胸腔感染。
四、大咯血的外科治疗(续)
(四)术后注意事项
术后使用抗生素及抗结核治疗，密切观察病情变化，防止术后并发症的发生。术后应根据痰菌的情况，余肺的病灶情况，切除标本的微生物及组织病理学的情况来确定术后抗结核时间。术后应予以规范抗结核治疗12个月。
五、纵隔淋巴结结核
纵隔淋巴结结核主要是吸入含有结核菌的微滴飞沫引起。当结核菌经呼吸道到达肺泡后，是否发病取决于结核菌量及毒力以及患者的免疫力。
发病者在肺内形成原发灶，结核菌在沿淋巴途径到达气管及支气管淋巴结，引起淋巴结肿大。由于儿童及青年人对结核菌敏感，故淋巴结肿大可十分明显。当患者对结核菌的变态反应强而机体免疫力低下时，肿大淋巴结可发生干酪坏死或压迫气管和支气管产生相应临床症征。
X线胸部检查：肺门区呈圆形或卵圆形中密度阴影，有时外缘不规则或成分叶状向肺门突出，双纵隔阴影增宽增重。
五、纵隔淋巴结结核(续)
诊断：肺门淋巴结结核多见于儿童和青年人。旧结核菌素试验("OT")：72小时硬结呈(儿童≥15×15mm2或成人≥20×20mm2)强阳性者，儿童有诊断意义而成人则有助于诊断。临床根据结核病史、X线检查、"OT"试验不难确诊。
纵隔淋巴结结核一经确诊首先应采取有效的抗结核治疗。但经规则的抗结核治疗病灶增大或病灶压迫呼吸道产生呼吸困难者或引起肺不张者可考虑外科手术治疗。
五、纵隔淋巴结结核(续)
(一)手术适应证
1、压迫或侵及邻近器官、脏器并引起相应不良反应及症状，经正规抗结核治疗下，病灶不见吸收而继续扩大者。
2、与其它纵隔淋巴结疾患无法鉴别，不能做出明确诊断者。
3、病变淋巴结直径大于3CM，且已形成结核性脓肿者。
4、伴有肺不张，干酪性肺炎，经内科治疗无效者。
(二)术前准备
纵隔淋巴结结核首先应经规范抗结核治疗。
五、纵隔淋巴结结核(续)
(三)手术要点
对于淋巴结肿大未与肺及纵隔器官牢固粘连，应完整摘除。淋巴结内坏死明显且与周围器官明显压迫粘连，行病灶清除术为宜。当病变侵犯肺组织在摘除淋巴结同时应行肺切除术，支气管已经产生不可逆病变时应作肺叶切除术。支气管淋巴瘘以修补为主，瘘口较大可行肺切除或支气管成形术。应避免病灶破损污染胸腔导致结核性脓胸的发生。清扫肿大的淋巴结后应充分止血以减少内出血的发生。
(四)术后注意事项
纵隔淋巴结结核术后规范抗结核治疗至少12个月以上。
六、结核性支气管扩张
结核性支气管扩张是肺结核常见的并发症，因种种原因导致病人不合理用药、化疗不规范、多发耐药使结核病反复发作，最后导致结核性支气管扩张。支气管扩张是支气管--肺脏的感染和支气管阻塞。肺结核愈合后其周围发生纤维化，瘢痕收缩，对支气管产生牵拉作用而形成支扩，所以其发生部位多与结核病灶部位一致。多呈柱状、囊状扩张。X线胸部检查：除肺结核阴影外，可见肺纹理增粗，有大小不等的囊状透明区，即肺结核病灶与支气管扩张部位相同，合并继发感染时可见液平。支气管碘油造影：多在双上肺，以柱状扩张为主。胸部CT检查：可见结核病原发灶，并可见柱状、杵状、结节状高密度阴影。诊断：结合患者多有结核病病史，支气管碘油造影及胸部CT检查一般可明确诊断。
六、结核性支气管扩张(续)
(一)手术适应证
结核性支气管扩张病变局限于一侧肺叶或一侧全肺，反复大咯血，症状明显，内科规范抗结核治疗无效，心肺功能和全身状况能耐受手术。当双侧肺叶存在结核性支气管扩张病变，手术适应证应从严掌握。......（后略) ......
胸外科结核病治疗的现状及进展
北京结核病胸部肿瘤研究所
北京胸科医院胸外科
白连启
肺结核病诊断要点
一、涂阳肺结核：符合以下三项之一者
1、直接痰涂片镜检抗酸杆菌阳性2次。
2、直接痰涂片镜检抗酸杆菌1次阳性，且胸片显示有活动性肺结核病变。
3、直接痰涂片镜检抗酸菌阳性1次加结核分枝杆菌培养阳性1次。
二、仅培阳肺结核
肺部有结核病变，直接痰涂片抗酸杆菌阴性，痰培养结核杆菌阳性。
肺结核病诊断要点(续)
三、菌阴肺结核
肺部有结核病变，直接痰涂片/或结核分支杆菌培养阴性的肺结核，其诊断要点为：
1、有典型肺结核临床症状和胸部X线表现。
2、结核治疗有效。
3、临床可排除其它非结核性肺部疾患。
4、BALF(支气管肺泡灌洗液)检出抗酸杆菌。
5、支气管或肺部组织病理检查证实结核性改变。
6、结核菌素( PPD5 IU )皮肤试验强阳性；血清抗结核抗体阳性。
7、痰结核分枝杆菌PCR加探针检测阳性。
8、肺外组织病理检查证实结核病变。
存在肺部病变，诊断菌阴肺结核以1~5项为主要指标，6~8项为参考指标。
肺结核病诊断要点(续)
四、未痰检肺结核
指没有进行痰抗酸杆菌涂片及痰结核分枝杆菌培养检查的临床肺结核患者。
中华医学会编著. 《临床诊疗指南(结核病分册)》. 人民卫生出版社, 第一版, 2005年,第122页.
前言
近来由于种种原因，结核病在全球又有卷土重来之势。1993年世界卫生组织(WHO)发表"全球结核病紧急状态宣言"足见预防及治疗结核病的重要性和紧迫性。结核病的控制仍是一个全球性的公共卫生问题。抗结核治疗的原则：早期、联合、规律、适量、全程。目前主要采用以利福平为主的治疗方案，大多数初治肺结核病患者均可得到彻底治愈。外科手术在部分重症肺结核和伴有严重并发症及耐多药肺结核治疗方面起到了举足轻重的作用。
全球结核病控制的状态
2005年在世界范围内结核病发病率首次趋于平稳。
新涂阳病人发现率比2000年增加了一倍。
新涂阳病人治愈率达到了 77 %。
结核病预防、检测和治疗中的问题
1、现有的抗结核药已经使用了40多年，疗程需要6～9个月。服药不连续或无规律会导致产生耐药性。
2、目前最常使用的诊断技术方法已有100余年历史，其敏感性低。
3、目前使用的疫苗也已经有85年以上的历史，且只能为婴儿提供有限的保护作用。
一、肺结核外科治疗新进展
肺结核的外科治疗在我国已有70余年的历史。初期，各种形式的萎陷疗法、胸廓成形术以及肺切除术相继应用于临床，这些手术方法大大地降低了因活动性结核感染造成的死亡率。随着肺解剖、肺功能研究的进步及手术技术的不断提高，外科治疗也以停止排菌，空洞闭合为目的。由于规范化疗对肺结核病越来越有效，外科治疗在确保肺断面内无活动病灶存在的情况下，以小范围切除病灶或肺叶为宜。
一、肺结核外科治疗新进展(续)
上世纪60年代，肺结核合并支气管内膜结核病例由于采用粘膜外缝合方法，大大降低了支气管胸膜瘘的发生率。70年代，支气管成形术最大限度地保留了远端正常支气管和肺组织。适用于气管、支气管的局部狭窄或阻塞而远端支气管、肺组织正常。近年来，手术入路从切除肋骨入胸，改成不切肋骨由肋间入胸，更易被患者接受。电视胸腔镜辅助下小切口开胸手术，使肺结核外科治疗创伤变得更小。还有经纤维支气管镜定期局部清理气管或支气管病变组织，冲洗和药物灌注治疗，它能使阻塞气管、支气管及早复通，改善肺部病变引流，促进病灶吸收，防止瘢痕形成。
一、肺结核外科治疗新进展(续)
近年来其它气管内治疗，包括：高频电刀治疗，激光治疗，冷冻治疗，微波治疗和管腔内支架及球囊扩张治疗气道狭窄等已逐步应用于临床。 另外，支气管动脉栓塞术成为治疗大咯血的一种有效手段。 采用Seldinger法行股动脉穿刺，将浸泡于造影剂中已软化的小明胶海绵颗粒注入咯血部位的支气管动脉，栓塞该部位的支气管动脉治疗大咯血。还有对肺结核严重并发症的治疗也取得了一定的成绩，大网膜填塞或转移肌瓣治疗支气管胸膜瘘，以及生物胶粘堵治疗微小支气管胸膜瘘都取得了较好的效果。
一、肺结核外科治疗新进展(续)
随着肺结核治疗的进步，手术适应证也在发生变化，肺结核手术治疗趋于慎重，除慢性耐多药者外，空洞肺结核一般均先采取内科规范抗结核治疗。直径小于3cm的结核瘤排除癌性病变者，应规范抗结核治疗。单侧毁损肺、结核性支气管狭窄或扩张合并反复感染、耐多药结核或大咯血者，应考虑手术治疗。
一、肺结核外科治疗新进展(续)
肺结核是全身性疾病，全身的化疗是必不可少的。我们认为有手术适应证的初治肺结核患者经规范化疗后择期外科手术，此时外科手术能提高治愈率。而对于复治或耐药肺结核患者，术前充分的准备，抗结核药物的合理应用更为关键。随着新抗结核药物的出现以及治疗模式的改进，适于外科手术的肺结核病例将会减少，外科手术治疗的患者一般占肺结核病患者总数的2-5%[1]。严格掌握手术适应证，把握手术机，术前及术后规范抗结核治疗，在一定范围内发挥外科手术在结核病整体治疗中的作用势在必行。
二、空洞性肺结核的外科治疗
空洞性肺结核是浸润性肺结核、肺结核瘤和干酪性肺炎等的干酪性坏死组织发生液化、脱落与排出，形成空洞[2]。空洞性肺结核是结核病的重要传染源。
(一)手术适应证
1、初治和复治空洞性肺结核患者经内科规范抗结核治疗18个月，空洞无明显变化或增厚、增大,痰结核菌持续阳性，尤其是对多种抗结核药物耐药者。
2、空洞性肺结核特别是厚壁空洞，合并反复咯血或继发感染等，临床症状明显，药物治疗无效者。
3、不能除外癌性空洞者。
二、空洞性肺结核的外科治疗(续)
(二)术前准备
1、痰结核菌检查及耐药性试验。2、气管镜检查，如存在内膜结核病变应做相应治疗，病变治愈或好转后再行手术治疗。3、呼吸道雾化吸入治疗，对防止术后并发症具有积极意义。4、肺功能测定和血气分析，对保证手术安全十分必要。手术方式及切除范围应注意患者是否能耐受。
二、空洞性肺结核的外科治疗(续)
(三)手术要点
空洞所在肺段或肺叶的切除。一侧肺多发空洞，必要时可考虑全肺切除，对侧肺应无活动病变。手术应做到肺断面无结核病灶，以免出现术后肺断面瘘或脓胸。支气管残端缝合应组织状态正常并无张力，用周围组织包埋支气管残端。术中操作应避免结核空洞破损污染胸腔。
(四)术后注意事项
术后应根据切除标本的病理组织学检查结果以及结核菌是否耐药和术后余肺状况来确定化疗时间。对于长期排菌及耐药病例，术后应给予3种以上的敏感抗结核药物治疗12个月以上。
三、结核瘤
结核球也称结核瘤，直径一般>2cm，呈圆、椭圆或稍不规则形等。有完整的纤维包膜，内含干酪坏死组织，可见钙化，活动性病灶部分干酪样坏死组织溶解，甚至空洞形成，结核瘤附近常有结节性卫星灶。有效的药物不能达到病灶或仅有少许药物渗入病灶，无法达到治疗目的，并对不同药物产生不同程度的耐药。
(一)手术适应证
1、结核瘤规范抗结核治疗12月以上，痰菌阳性，合并咯血者。
2、结核瘤不能排除恶性病变者。
3、结核瘤直径大于3cm，经规范抗结核治疗无效，或规范抗结核治疗期间结核瘤短期内增大，可作为手术相对适应证。
三、结核瘤(续)
(二)术前准备
1、痰结核菌检查。2、气管镜检查，如存在内膜结核病变应做相应治疗，如呼吸道雾化吸入治疗，病变治愈或好转后再行手术治疗。3、肺功能测定，手术方式及切除范围应注意患者是否能耐受。
三、结核瘤(续)
(三)手术要点
术中应作冰冻切片病理检查以明确诊断，结核球者手术宜保守，对位于肺表面孤立病灶者可作楔形切除，位于肺深部者可行肺段或肺叶切除。手术应做到肺断面无结核病变，以免出现术后肺断面瘘或脓胸。
(四)术后注意事项
术后行结核瘤内病变组织的结核菌检查，为选择敏感抗结核药物提供依据。术后应给予规范抗结核治疗6个月以上。
四、大咯血的外科治疗
临床上将一次咯血量超过300ml，或24h咯血量超过600ml的咯血称为大咯血。大咯血的病因大致有以下几类:感染性疾病，肿瘤，胸部创伤，先天性血管畸形，胸腔内心血管病变，异物，医源性损伤等[3]。肺结核是咯血最为常见的病因。大咯血时应绝对卧床，一般应平卧或身体偏向患侧，解除呼吸道梗阻，保证呼吸道通畅，使用止血药物，输血补充丢失的血容量。必要时行出血部位支气管动脉栓塞术等。上述措施无效时应请胸外科会诊。
四、大咯血的外科治疗(续)
(一)手术适应证
1、一次咯血量超过300ml，或24h咯血量大于600ml，内科保守治疗无效者。
2、反复大咯血，曾出现窒息、窒息先兆或低血压、休克者。
3、出血部位明确。
4、心肺功能和全身状况能耐受手术。
四、大咯血的外科治疗(续)
(二)术前准备
出血部位的判断：结合肺结核病史、症状体征、X线检查、胸部CT断层、纤维支气管镜检查支气管、动脉或肺动脉造影等，出血部位的判断一般比较容易。另外，咯血期间的肺部听诊，对咯血部位的判断常有很大帮助。支气管动脉栓塞术等技术的应用，使许多大咯血患者获得满意疗效。然而，咯血患者原发病因依然存在，许多患者在支气管动脉栓塞术后再次出现咯血，因此后续的外科根治性治疗仍然是必要的[4]。
手术应在休克纠正，血容量补足，大咯血暂停，病情相对稳定时进行。但当大咯血危及患者生命，其它治疗措施又不能奏效时，应抓紧时间行手术治疗。
四、大咯血的外科治疗(续)
(三)手术要点
1、麻醉应行双腔气管插管，左右侧隔绝良好，可防止患侧积血灌入对侧肺内，避免术中及术后并发症的发生。
2、手术切除范围应以咯血部位肺叶切除为主，术中不断吸净肺内积血保证余肺复张，由于肺结核咯血患者病程多较长，脏层及壁层尤其是纵隔处胸膜毛细血管增生明显，甚至形成大量侧支血管，血运十分丰富，操作必须小心谨慎，止血彻底，避免病灶及内容物污染胸腔。另外，肺动脉及静脉由于水肿质地较脆，剥离应避免暴力。预防胸腔感染。
四、大咯血的外科治疗(续)
(四)术后注意事项
术后使用抗生素及抗结核治疗，密切观察病情变化，防止术后并发症的发生。术后应根据痰菌的情况，余肺的病灶情况，切除标本的微生物及组织病理学的情况来确定术后抗结核时间。术后应予以规范抗结核治疗12个月。
五、纵隔淋巴结结核
纵隔淋巴结结核主要是吸入含有结核菌的微滴飞沫引起。当结核菌经呼吸道到达肺泡后，是否发病取决于结核菌量及毒力以及患者的免疫力。
发病者在肺内形成原发灶，结核菌在沿淋巴途径到达气管及支气管淋巴结，引起淋巴结肿大。由于儿童及青年人对结核菌敏感，故淋巴结肿大可十分明显。当患者对结核菌的变态反应强而机体免疫力低下时，肿大淋巴结可发生干酪坏死或压迫气管和支气管产生相应临床症征。
X线胸部检查：肺门区呈圆形或卵圆形中密度阴影，有时外缘不规则或成分叶状向肺门突出，双纵隔阴影增宽增重。
五、纵隔淋巴结结核(续)
诊断：肺门淋巴结结核多见于儿童和青年人。旧结核菌素试验("OT")：72小时硬结呈(儿童≥15×15mm2或成人≥20×20mm2)强阳性者，儿童有诊断意义而成人则有助于诊断。临床根据结核病史、X线检查、"OT"试验不难确诊。
纵隔淋巴结结核一经确诊首先应采取有效的抗结核治疗。但经规则的抗结核治疗病灶增大或病灶压迫呼吸道产生呼吸困难者或引起肺不张者可考虑外科手术治疗。
五、纵隔淋巴结结核(续)
(一)手术适应证
1、压迫或侵及邻近器官、脏器并引起相应不良反应及症状，经正规抗结核治疗下，病灶不见吸收而继续扩大者。
2、与其它纵隔淋巴结疾患无法鉴别，不能做出明确诊断者。
3、病变淋巴结直径大于3CM，且已形成结核性脓肿者。
4、伴有肺不张，干酪性肺炎，经内科治疗无效者。
(二)术前准备
纵隔淋巴结结核首先应经规范抗结核治疗。
五、纵隔淋巴结结核(续)
(三)手术要点
对于淋巴结肿大未与肺及纵隔器官牢固粘连，应完整摘除。淋巴结内坏死明显且与周围器官明显压迫粘连，行病灶清除术为宜。当病变侵犯肺组织在摘除淋巴结同时应行肺切除术，支气管已经产生不可逆病变时应作肺叶切除术。支气管淋巴瘘以修补为主，瘘口较大可行肺切除或支气管成形术。应避免病灶破损污染胸腔导致结核性脓胸的发生。清扫肿大的淋巴结后应充分止血以减少内出血的发生。
(四)术后注意事项
纵隔淋巴结结核术后规范抗结核治疗至少12个月以上。
六、结核性支气管扩张
结核性支气管扩张是肺结核常见的并发症，因种种原因导致病人不合理用药、化疗不规范、多发耐药使结核病反复发作，最后导致结核性支气管扩张。支气管扩张是支气管--肺脏的感染和支气管阻塞。肺结核愈合后其周围发生纤维化，瘢痕收缩，对支气管产生牵拉作用而形成支扩，所以其发生部位多与结核病灶部位一致。多呈柱状、囊状扩张。X线胸部检查：除肺结核阴影外，可见肺纹理增粗，有大小不等的囊状透明区，即肺结核病灶与支气管扩张部位相同，合并继发感染时可见液平。支气管碘油造影：多在双上肺，以柱状扩张为主。胸部CT检查：可见结核病原发灶，并可见柱状、杵状、结节状高密度阴影。诊断：结合患者多有结核病病史，支气管碘油造影及胸部CT检查一般可明确诊断。
六、结核性支气管扩张(续)
(一)手术适应证
结核性支气管扩张病变局限于一侧肺叶或一侧全肺，反复大咯血，症状明显，内科规范抗结核治疗无效，心肺功能和全身状况能耐受手术。当双侧肺叶存在结核性支气管扩张病变，手术适应证应从严掌握。......（后略) ......