18 中国临床肿瘤学教育专辑 (2007)

    脑肿瘤放化疗进展

    北京大学第一医院 申文江 李洪振

    一、 脑肿瘤放射治疗

    放射治疗是治疗脑肿瘤中的重要手段之一。随着放射治疗设备的改进与完善，放疗技术的不断进

    展，脑肿瘤的疗效也不断提高。

    (一) 放射线外照射(EBRT)

    1. 常规外照射

    常规外照射(EBRT)是大多数原发中枢神经系统肿瘤最常用的安全、有效的治疗方法。可用于单纯

    放射治疗，或术后放疗。术后放疗一般在术后 2-4周内开始，或在伤口痊愈后开始。目前常用的 EBRT

    治疗方案，原发脑肿瘤用常规分割治疗方案时，每周 5 次，每日一次，1.8Gy～2.0Gy(180cGy～

    200cGy)。每周 800cGy～1000cGy。常用放疗总剂量为 50Gy～60Gy，25次～30次，5周～6周。给予较

    高总剂量，或用较大的分次剂量(每次>2Gy)时，可能会引起晚期中枢神经系统并发症。

    为使肿瘤细胞放疗后产生的亚致死损伤或潜伏致死损伤不能修复，增加放疗的疗效，临床使用超分

    割或加速分割的放疗方案。超分割方案为每周治疗 5 天，每天治疗 2 次，中间间隔 4 小时～6 小时。目

    的是使肿瘤细胞的 DNA 链发生双链断裂，肿瘤细胞死亡，或单链断裂无修复时机。超分割每次剂量

    1.3Gy，每日剂量>2Gy。加速超分割常用每周治疗7天，每天治疗3次，间隔 4小时～6小时。

    文献报告，中枢神经系统肿瘤采用超分割或加速超分割方法，未能得到明显好处，但超分割与加速

    超分割治疗仍在试验中。

    关于 EBRT 的作用，瑞典健康医疗技术评估委员会(SBU)作过系统综述。文献综述包括 9 个随机试

    验，1个荟萃(meat)分析。资料有 2个前瞻性试验，3个回顾分析，4个其他论文。总计 19篇文献，包括

    4266 例患者。这个结果与 1996 年包括 11252 例患者的分析结果进行比较，二者结论相似。对高危恶性

    胶质瘤(Ⅲ、Ⅳ级)病人，没有根治治疗方法。从术后放疗中得出的结论，生存率的好处比单用支持治疗

    或化疗相比要好 3 个月～4 个月。用超分割治疗比常规分割治疗可使高分级恶性胶质瘤能有较长的生存

    期，但没有统计学意义。只有 1 篇文献较大的随机试验证明，Ⅳ级胶质瘤预后不好的患者，用低分割治

    疗的结果相似于常规分割治疗后的结果。较短的治疗时间有利于患者。对于低分级胶质瘤，未能证明放

    疗使患者生存期延长。有些文献认为放疗使低分级胶质瘤患者症状缓解，因为没有对照试验研究报告，不能得出确切结论。

    EBRT 常规放疗的适应证包括：Ⅲ、Ⅳ级恶性胶质瘤、髓母细胞瘤、室管膜瘤、大部分(恶性)松果

    体瘤、原发脑恶性淋巴瘤、恶性脑脊膜瘤、原始神经外胚层肿瘤(PNET)、颅内转移瘤、垂体非内分泌活

    性腺瘤(特别位于幕上或蝶鞍周围)、垂体内分泌活性肿瘤(肢端肥大症、催乳素肿瘤、柯兴氏病)、颅咽管

    瘤、低分级胶质瘤、眶内胶质瘤、儿童脑肿瘤等。

    不考虑作为常规分割放疗，但复发后可用常规放疗的有：脑脊膜瘤、脊索瘤。

    2. 三维适形放疗(3D-CRT)

    3D-CRT 是用非共面上的 5～9 条射线束，从不同角度对准靶区进行治疗。射线聚集于靶区，使靶中国临床肿瘤学教育专辑 (2007) 19

    区能得到较高的肿瘤剂量，而周围正常组织受量比传统常规治疗方法减少 30%-50%的剂量。3D-CRT

    在原发和转移脑肿瘤中使用有逐年增加趋势。

    Michigan 大学报道，用适形放疗比用常规平行对穿野的治疗计划，脑正常组织受量明显减少，3D-

    CRT 治疗计划中 95%等剂量线包括的体积比常规治疗减少 50%以上。较小的靶区接受 70Gy 以上的剂

    量，并未明显增加并发症。

    Pu等报告治疗 46 例低分级的幕上胶质瘤，用 3D 的 CT 或 MRT 设计放疗计划，肿瘤加 1-3cm边

    界，剂量 45Gy～50.4Gy，补量时照射野为肿瘤+(0～2)cm边界，剂量 59.4Gy。中位随访 32.9月。11例

    治疗失败，全部发生在照射野之内，发生失败的中位时间 53个月。

    Hess等报告 66例恶性胶质瘤的放疗结果，全部用个体治疗计划，总剂量 60Gy，靶体积为肿瘤体积

    +2cm边界， MST14个月，86%的复发发生在治疗靶区内。

    关于技术问题，Marks 等认为，最好用 5-6 个非共面野，PTV(计划靶区)包括瘤床及水肿区，用立

    体、动态楔形板和多叶光栅(MLC)，剂量 60Gy～64.8Gy，单次量 1.8Gy。Hakea 等比较用 CT或 MRI作

    3D-CRT计划，发现MRI的计划靶体积平均比 CT靶体积边界大 0.5cm。

    最近报告 3D-CRT治疗高分级恶性胶质瘤的结果，总量 90Gy，主要的失败部位仍是局部的高剂量

    区。这就证明，用高精度 3D-CRT 治疗，并未发生边界或远位转移的危险，提升剂量加强局部放疗效果

    的试验是可行的，特别是对高分级胶质瘤，更应进一步实验评估。

    3. 适形调强放疗(IMRT)

    INRT 是 3D-CRT 治疗的先进形式，用 3 维靶体积，癌病灶不仅在治疗靶区内得到高剂量，而且靶

    区内剂量均匀，周围正常组织得到最小剂量的照射。恶性胶质瘤用 EBRT 治疗剂量很难超过 60Gy， 因

    为受到正常脑组织耐受剂量所限。Lee等用 3D-CRT的试验，剂量提高到 90Gy，78%的失败发生在 95%

    的等剂量区内。进一步的试验证明，恶性胶质瘤为晚反应组织，有较低的 α/ β 比，对低分割、单次大剂

    量非常敏感。用 IMRT 治疗脑肿瘤，分次方案可以接受，使肿瘤得到充分的治疗剂量。Suzuki 等认为，肿瘤靶体积(GTV)的剂量为 70Gy/28 次，每天 GTV 剂量 2.5Gy，或临床靶体积(CTV)56Gy/28 次，每天

    2.0Gy，再用IMRT同时补量，治疗恶性胶质瘤有较好疗效。

    Sultanem 等治疗 25 例多形胶质母细胞瘤(GBM)，用低分割加速放疗方案，顺向计划 IMRT，GTV

    60Gy， 20天，每次3Gy，但PTV最少40Gy/20次，每次2Gy。治疗4周，每周5次。未见生存率提高。

    Flord等治疗 18例 GBM，低分割 IMRT(50Gy，每天 5Gy)，治疗靶区为增强的原发灶，残余肿瘤，或手术腔，同时周围水肿区放疗 30Gy，每次 3Gy，结果全组生存率、病灶进展时间， 与常规分次比较

    都未见改进。好处仅是治疗时间从 6 周减至 2 周，对某些亚组患者症状有缓解。但脑坏死发病率增加，可能需手术处理。有脑坏死的患者可能生存时间延长。作者提出一个假设，坏死可能是 GBM 长期控制

    的指征，是一种“需要”的副作用。

    Uy 等用 IMRT 治疗 40 例脑膜瘤，原发灶靶区体积 1.55cc～324.57cc(中位 20cc)，平均靶区剂量

    44～60Gy(中位 50.4Gy)，单次剂量1.71Gy-2.0Gy。作者的结论 IMRT比常规放疗有利。

    Bolsi等比较 4种不同放疗技术，3D-CRT，IMRT， 立体定向放射手术(立体定向放射手术)及质子

    治疗。在靶区复盖和剂量均匀方面，质子优于光子；质子对正常组织危害更低，而 IMRT 和 3D-CRT 的

    结果最差 ......