现代急救知识和急救技术3.doc
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参见附件(43kb)。
现代急救知识和急救技术3-气道开放和气管插管术
气道开放和气管插管术(上)
急救医生必须具有熟练的开放气道技术，对不同急诊和危重患者选用有效的方法开放气道。
一、气道开放技术
1、基本技术 气道阻塞是急诊和危重患者突然及早期死亡的主要原因之一。尽早使用基本气道开放技术，解除因舌根后坠、呕吐物及血块导致的气道阻塞。在询问患者无正确应答时，提示存在通气不畅；患者出现烦躁不安，提示低氧血症；患者出现淡漠迟钝，提示高碳酸血症；当听到气过水声或鼾声，提示咽部梗阻；听到嘶哑声或喘鸣声，提示喉部梗阻。在开放气道过程时，注意颈椎的固定或颈椎伤的排除。及时供氧，通过鼻导管或面罩高流量吸氧(10～12L/min)，对存在低氧血症的患者，建议使用简易呼吸器供氧，以备气管插管。
基本技术包括颏上抬(chin lift)、下颌关节前推(jaw thrust)、气道吸引(suction)、置口咽管(oropharyngeal airway)、置鼻咽管(nasopharyngeal airway)。
2、过渡开放气道技术 包括喉罩通气管(laryngeal mask airway)、双腔通气管(combitube)、食道阻塞管(esophageal obturator airway)。
3、气管插管 分为经鼻气管插管(nasotracheal intubation，NTI)、经口气管插管(orotacheal intubition，OTI)、快速气管插管(rapid sequence intubition，RSI)等类型。
4、外科技术 包括环甲膜穿刺(needle cricothyroidotomy)、环甲膜切开(surgicalcricothyroidotomy)、气管切开(tracheostomy)。
二、气管插管
(一)气管插管的适应证及处理原则
1、适应证
(1)呼吸衰竭(低氧血症或高碳酸血症)。
(2)气道的反射功能消失。
(3)颅内压增高(GCS≤8)。
(4)躁动的患者(需用大剂量镇静剂、麻醉剂或肌肉松弛剂，便于进行抢救操作)。
2、解剖特点
(1)鼻：依据鼻孔的大小选择鼻插管的外径。通过交替堵塞一侧鼻孔，检查对侧鼻腔是否通畅。放置软的鼻咽通气管或利用鼻镜直视鼻腔有无阻塞，如息肉、鼻甲异常。鼻腔的基底面近似水平，含丰富血管和传入神经，使用血管收缩剂和麻醉剂，易于插管成功。鼻咽后壁的扁桃体在青春期前是凸出的，容易出血和阻塞通道，故儿童相对禁忌作鼻插管。成人鼻孔到声门的平均距离为男性20cm，女性15cm。鼻孔到隆凸的平均距离为男性32cm，女性27cm。
(2)口咽：凸起的下颌和长的颈部易于口插管。悬雍垂水肿可造成口插管和鼻插管困难。舌根延续至会厌处是口插管的重要标志。儿童的会厌较长，质软，位置高。
(3)喉：儿童喉的位置高且前倾。勺状软骨组成三角形声门的底角为口插管的重要标志。环状软骨是儿童气道最狭窄处，声门是成人气道最狭窄处。
(4)气管：成人气管的平均长度为12～15cm，新生儿为4cm。右主支气管粗短且直，气管插管容易滑入。
3、气管插管的器械
(1)导管：男性口插管内径为8～9mm，鼻插管内径为7～8mrn；女性口插管内径为7～8mm，鼻插管内径为6～7mm；儿童插管内径为年龄÷4+4，新生儿插管内径为3mm。口插管内端到切牙的距离分别为男性21～23cm，女性21～22cm，儿童为年龄÷2+12。鼻插管内端到鼻孔的距离分别为男性23～26cm，女性22～24cm，儿童为年龄÷2+15。8岁以下的儿童使用元气囊(cuff)插管。
(2)喉镜：成人选用3～4号，4～8岁儿童选用2号，婴幼儿(3岁以下)选用1号。类型包括弯镜(maclntosh)、直镜(miller)。5岁以下的儿童选用直镜。
4、如何预见和处理困难的气管插管
(1)口腔小或上列牙齿突出：正常成人张口可垂直放入3个手指。张口<2cm，仅能直视软腭者为M3(Mallampati class)，部分直视悬雍垂者为M2。选用NTI或使用直镜及小号弯镜OTI。
(2)下颌短小：由于气道轴线不能拉直,难以暴露声门，选用NTT或直镜OTI。
(3)下颌关节活动受限：牙关紧闭的患者施行RSI。
(4)短颈：由于喉的位置高且前倾，难以暴露声门，选用NTI或直镜OTI。
(5)颈部活动受限：见于颈椎伤、颈关节病变及颈部手术，选用NTI。
(6)面部外伤：面部中央外伤常伴有筛板骨折，禁忌施行NTI。下领骨骨折可前移并能做气道吸引时，可行OTI，并做好气管切开准备。
(7)喉部外伤和上呼吸道阻塞(烧伤)：禁忌盲目施行NTI。由于无法直视声门，行OTI也困难。对尚有通气的患者，避免给予肌肉松弛剂，尽早施行气管切开，或由麻醉师在局部麻醉下经纤维支气管镜引导管。
(8)躁狂患者：禁忌施行NTI，选用RSI。
(9)儿童：具有后枕凸出，喉的位置高且前倾，会厌的位置高且下垂，环状软骨是气道最狭窄处，气管短等特点。
(二)经鼻气管插管(NTI)
NTI分为盲目插管、明视插管或纤维支气管镜辅助插管3种方式。抢救创伤患者选用盲目NTI，通过插管过程中听导管的呼吸音来判断导管所在位置。
1、适应证 有自主呼吸，需要气管插管的病人。
2、优点 不需张口和暴露声门，对额面部畸形及短颈者行盲目NTI；不必移动颈部，适合于颈椎固定的患者；不仅限于仰卧位，对于慢性心力衰竭、哮喘、慢性阻塞性肺疾病(COPD)的患者，可侧卧位行NTI。
3、禁忌证
(1)绝对禁忌证：呼吸暂停的病人。
(2)相对禁忌证：凝血功能障碍、鼻损伤、鼻出血、筛板骨折、颅底骨折、颅内高压、上呼吸道阻塞及躁狂病人。
4、并发症 鼻出血、鼻损伤、咽后壁损伤或穿孔、颅内压增加、插入食管、鼻窦炎。导管内径较OTI为小，增加患者的呼吸功。
5、操作
(1)病人的准备：高流量吸氧2min：尽可能向患者解释操作过程，以求患苦的配合；根据病情放置体位，理想的体位是呼吸道轴线成一直线。
(2)鼻腔的准备：选择鼻孔，确保鼻腔畅通；术前用药，即2%利多卡因加1%肾上腺素的混合液2～3ml表面麻醉，药物起效及持续时间分别为lmin和5min，有高血压或血管病变的患者慎用；用2%利多卡因软膏或石蜡油润滑鼻孔。
(3)导管的准备：选择粗管径的导管，并客用比其内径小0.5～1.0cm的导管；检查导管气囊，并弯曲和润滑导管。
(4)插管：导管的斜面朝向鼻甲，沿着鼻腔基底面缓慢地插入；由导管外端听到呼吸音时，提示导管尖端抵喉咽部，下压环状软骨，再插入4cm；听到连续呼吸音，患者咳嗽并不能讲话时，表明导管插入气管。插管过程要求手法轻柔，避免多次尝试，导致咽部组织水肿；注意置管的深度。
(5)确定导管位置：注意两侧呼吸音和听诊上腹部；胸部X线定位；动脉血氧饱和度及呼出气二氧化碳浓度的监测 ......
现代急救知识和急救技术3-气道开放和气管插管术
气道开放和气管插管术(上)
急救医生必须具有熟练的开放气道技术，对不同急诊和危重患者选用有效的方法开放气道。
一、气道开放技术
1、基本技术 气道阻塞是急诊和危重患者突然及早期死亡的主要原因之一。尽早使用基本气道开放技术，解除因舌根后坠、呕吐物及血块导致的气道阻塞。在询问患者无正确应答时，提示存在通气不畅；患者出现烦躁不安，提示低氧血症；患者出现淡漠迟钝，提示高碳酸血症；当听到气过水声或鼾声，提示咽部梗阻；听到嘶哑声或喘鸣声，提示喉部梗阻。在开放气道过程时，注意颈椎的固定或颈椎伤的排除。及时供氧，通过鼻导管或面罩高流量吸氧(10～12L/min)，对存在低氧血症的患者，建议使用简易呼吸器供氧，以备气管插管。
基本技术包括颏上抬(chin lift)、下颌关节前推(jaw thrust)、气道吸引(suction)、置口咽管(oropharyngeal airway)、置鼻咽管(nasopharyngeal airway)。
2、过渡开放气道技术 包括喉罩通气管(laryngeal mask airway)、双腔通气管(combitube)、食道阻塞管(esophageal obturator airway)。
3、气管插管 分为经鼻气管插管(nasotracheal intubation，NTI)、经口气管插管(orotacheal intubition，OTI)、快速气管插管(rapid sequence intubition，RSI)等类型。
4、外科技术 包括环甲膜穿刺(needle cricothyroidotomy)、环甲膜切开(surgicalcricothyroidotomy)、气管切开(tracheostomy)。
二、气管插管
(一)气管插管的适应证及处理原则
1、适应证
(1)呼吸衰竭(低氧血症或高碳酸血症)。
(2)气道的反射功能消失。
(3)颅内压增高(GCS≤8)。
(4)躁动的患者(需用大剂量镇静剂、麻醉剂或肌肉松弛剂，便于进行抢救操作)。
2、解剖特点
(1)鼻：依据鼻孔的大小选择鼻插管的外径。通过交替堵塞一侧鼻孔，检查对侧鼻腔是否通畅。放置软的鼻咽通气管或利用鼻镜直视鼻腔有无阻塞，如息肉、鼻甲异常。鼻腔的基底面近似水平，含丰富血管和传入神经，使用血管收缩剂和麻醉剂，易于插管成功。鼻咽后壁的扁桃体在青春期前是凸出的，容易出血和阻塞通道，故儿童相对禁忌作鼻插管。成人鼻孔到声门的平均距离为男性20cm，女性15cm。鼻孔到隆凸的平均距离为男性32cm，女性27cm。
(2)口咽：凸起的下颌和长的颈部易于口插管。悬雍垂水肿可造成口插管和鼻插管困难。舌根延续至会厌处是口插管的重要标志。儿童的会厌较长，质软，位置高。
(3)喉：儿童喉的位置高且前倾。勺状软骨组成三角形声门的底角为口插管的重要标志。环状软骨是儿童气道最狭窄处，声门是成人气道最狭窄处。
(4)气管：成人气管的平均长度为12～15cm，新生儿为4cm。右主支气管粗短且直，气管插管容易滑入。
3、气管插管的器械
(1)导管：男性口插管内径为8～9mm，鼻插管内径为7～8mrn；女性口插管内径为7～8mm，鼻插管内径为6～7mm；儿童插管内径为年龄÷4+4，新生儿插管内径为3mm。口插管内端到切牙的距离分别为男性21～23cm，女性21～22cm，儿童为年龄÷2+12。鼻插管内端到鼻孔的距离分别为男性23～26cm，女性22～24cm，儿童为年龄÷2+15。8岁以下的儿童使用元气囊(cuff)插管。
(2)喉镜：成人选用3～4号，4～8岁儿童选用2号，婴幼儿(3岁以下)选用1号。类型包括弯镜(maclntosh)、直镜(miller)。5岁以下的儿童选用直镜。
4、如何预见和处理困难的气管插管
(1)口腔小或上列牙齿突出：正常成人张口可垂直放入3个手指。张口<2cm，仅能直视软腭者为M3(Mallampati class)，部分直视悬雍垂者为M2。选用NTI或使用直镜及小号弯镜OTI。
(2)下颌短小：由于气道轴线不能拉直,难以暴露声门，选用NTT或直镜OTI。
(3)下颌关节活动受限：牙关紧闭的患者施行RSI。
(4)短颈：由于喉的位置高且前倾，难以暴露声门，选用NTI或直镜OTI。
(5)颈部活动受限：见于颈椎伤、颈关节病变及颈部手术，选用NTI。
(6)面部外伤：面部中央外伤常伴有筛板骨折，禁忌施行NTI。下领骨骨折可前移并能做气道吸引时，可行OTI，并做好气管切开准备。
(7)喉部外伤和上呼吸道阻塞(烧伤)：禁忌盲目施行NTI。由于无法直视声门，行OTI也困难。对尚有通气的患者，避免给予肌肉松弛剂，尽早施行气管切开，或由麻醉师在局部麻醉下经纤维支气管镜引导管。
(8)躁狂患者：禁忌施行NTI，选用RSI。
(9)儿童：具有后枕凸出，喉的位置高且前倾，会厌的位置高且下垂，环状软骨是气道最狭窄处，气管短等特点。
(二)经鼻气管插管(NTI)
NTI分为盲目插管、明视插管或纤维支气管镜辅助插管3种方式。抢救创伤患者选用盲目NTI，通过插管过程中听导管的呼吸音来判断导管所在位置。
1、适应证 有自主呼吸，需要气管插管的病人。
2、优点 不需张口和暴露声门，对额面部畸形及短颈者行盲目NTI；不必移动颈部，适合于颈椎固定的患者；不仅限于仰卧位，对于慢性心力衰竭、哮喘、慢性阻塞性肺疾病(COPD)的患者，可侧卧位行NTI。
3、禁忌证
(1)绝对禁忌证：呼吸暂停的病人。
(2)相对禁忌证：凝血功能障碍、鼻损伤、鼻出血、筛板骨折、颅底骨折、颅内高压、上呼吸道阻塞及躁狂病人。
4、并发症 鼻出血、鼻损伤、咽后壁损伤或穿孔、颅内压增加、插入食管、鼻窦炎。导管内径较OTI为小，增加患者的呼吸功。
5、操作
(1)病人的准备：高流量吸氧2min：尽可能向患者解释操作过程，以求患苦的配合；根据病情放置体位，理想的体位是呼吸道轴线成一直线。
(2)鼻腔的准备：选择鼻孔，确保鼻腔畅通；术前用药，即2%利多卡因加1%肾上腺素的混合液2～3ml表面麻醉，药物起效及持续时间分别为lmin和5min，有高血压或血管病变的患者慎用；用2%利多卡因软膏或石蜡油润滑鼻孔。
(3)导管的准备：选择粗管径的导管，并客用比其内径小0.5～1.0cm的导管；检查导管气囊，并弯曲和润滑导管。
(4)插管：导管的斜面朝向鼻甲，沿着鼻腔基底面缓慢地插入；由导管外端听到呼吸音时，提示导管尖端抵喉咽部，下压环状软骨，再插入4cm；听到连续呼吸音，患者咳嗽并不能讲话时，表明导管插入气管。插管过程要求手法轻柔，避免多次尝试，导致咽部组织水肿；注意置管的深度。
(5)确定导管位置：注意两侧呼吸音和听诊上腹部；胸部X线定位；动脉血氧饱和度及呼出气二氧化碳浓度的监测 ......
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