ARDS的管理.ppt
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急性呼吸窘迫综合症(ARDS)的管理
急性呼吸窘迫综合症(ARDS)
? 急性呼吸窘迫综合症(ARDS)是由休克、严重创伤、感染等病症导致的急性进行性缺氧性呼吸衰竭，临床表现为严重的、不易缓解的低氧血症和呼吸频率增加、呼吸窘迫。多采用呼吸机辅助/控制通气治疗为基础的综合性治疗措施。而呼吸机治疗期间的护理在抢救治疗过程中起着十分重要的任务。
一、急性呼吸窘迫综合症(ARDS)的定义
? ARDS是由于多种原因发病和诱因作用下发生的急性呼吸衰竭,以非源性肺水肿和顽固性低氧血症为特征:表现为严重呼吸困难;呼吸窘迫;是全身炎症反映综合征;代偿性抗炎反应综合征在肺部的表现.其病理基础是急性肺损伤,常引发或合并多脏器功能障碍,甚至多脏器功能衰竭.
二、病因和诱因
? ARDS高危因素是:脓毒症、多发创伤、大量胃内容物吸入、重症肺炎、淹溺。而ARDS多由脓毒血症、严重创伤、重症坏死性胰腺炎、大量输库存血及DIC等因素所致。诱因是指在创伤、烧伤、大手术、严重感染、肠道细菌移位、失血后再灌注、大量输血等。第一次"打击"后，机体对脓毒症、误吸等第二次"打击"的反映发生异常，从而发生ARDS等后果。
三、病理
? ARDS的病理改变主要表现为
? 肺间质和肺泡水肿
? 肺小血管内微血栓形成，局部出血性坏死
? 呼吸性细支气管和肺泡内透明膜形成
? 肺泡萎缩
四、 ARDS临床表现
? 主要表现在原发病基础上的渐进性呼吸频率过快、呼吸窘迫、紫绀 ，但无大量泡沫痰、无端坐呼吸；动脉血气分析：PaO2和PaCO2进行性下降,增加氧浓度不能改善PaO2,伴有不同程度的酸碱失衡;病程进展呼吸极度困难、昏迷甚至死亡。文献将典型临床表现经过分为损伤期、相对稳定期、呼吸衰竭期、终末期四期。
五、 ARDS的救治
? ARDS致命危害是急性呼吸衰竭和原发病恶化及同时并发的MOF,因此对其救治的首要措施是尽快有效纠正顽固性低氧血症,同时针对原发病处理,阻止病程的进展恶化,配合其他对症支持治疗。目前的救治方法包括以下几个反面。
? 机械通气：在肺损伤(ALI)期即实施合理、有效的机械通气较易纠正低氧血症且对改善ARDS预后有显著的积极意义
? 连续性肾脏替代治疗(CRRT) CRRT可以明显改善ARDS患者的预后，理由有三：
(1)与CRRT清楚炎症介质有关；
(2)与 CRRT时血管外肺间质水肿的大量清楚有关
(3) CRRT时的低温可使ARDS患者减少气体交换，从而使CO2的产生减少，以避免由换气装置导致的肺损伤。
机械通气治疗
一、机械通气：在肺损伤期即实施合理、有效的机械通气较易纠正低氧血症且对改善ARDS预后有显著的意义。急性ARDS一般选用呼气末正压通气，呼吸机在呼气末气道压力并不降为零，仍保持在一定的正压水平，选择PEEP值要适宜，使之既可以防止呼吸末肺泡萎陷，同时避免过度增加肺泡压。选择PEEP值FiO2<40-60%。 PaO2>60mmHg时的最低PEEP值为最佳PEEP值。由于ARDS的肺损伤状态会随病程变化，强调动态呼吸检测，据以及时调整通气参数。
二、1、主要呼吸参数调节范围：呼吸机吸入氧浓度的设置FiO2：机械通气时，呼吸机吸入氧浓度的设置一般决定于动脉血压分压的目标水平、呼气末正压水平、平均气道压力和患者血流动力学状态。由于吸入高浓度可产生氧中毒性肺损伤，一般FiO2低于50-60%，设置的FiO2使动脉氧饱和度〉90%
2、通气频率的设置16-20次/分
3、潮气量：6-8ml/kg
4、吸/呼比：吸/呼=1：2-1：1.5
5、常用参数的调节是根据动脉血气分析、心脏功能、血流动力学。
6、压力监测和报警
机器报警常见：
? 容量(TV/MV)报警，临场意义是预防漏气和脱机
? 压力(高低)报警，高压报警多提示分泌物阻塞、气道扭曲、自主呼吸与机械通气拮抗或不协调；低压报警表示漏气或肺部病变好转
? FiO2报警：氧浓度不足。
三、机械通气的监护
? 呼吸机运转的监护：呼吸机运转是否正常及时解除；报警系统；调解各参数。保证呼吸机正常运行
? 临床观察
? 一般情况，缺氧或CO2储留时，患者可有烦躁、意识障碍、惊厥等症状
? 肺部检查：机械通气时，两侧胸廓活动应对称、呼吸音一致
? 循环系统：观察心率、心律、血压和心电图的变化。
如病情恶化，表现为肢体潮冷、血压下降和尿量减少；呼吸机输入压力过高，血压也可下降；病情好转时，则血压稳定、肢体温暖、尿量超过40ml/小时
3.肺功能的监护
? 血气分析：机械通气开始后30分钟应首次血气分析，尽可能应用较低的吸氧浓度，而使PaO2维持在60mmHg； PaCO2为观察通气的指标，但不急于使PaCO2恢复正常，最好维持在(40-50mmHg)
? 呼出气监护
? 呼吸功能监护：机械通气时需监测潮气量、肺顺应性、西旗峰压、气道阻力、吸氧浓度等
? 胸部X线片，可帮助确定插管位置，发现肺水肿及并发症，肺部感染，肺不张等
? 血液动力学监测，测定心输出量以监护血容量及选择最佳PEEP值
一、停用呼吸机的标准
机械通气治疗后患者病情改善，呼吸功能逐渐恢复，需要考虑停用呼吸机。符合下列标准者可停用
? 所需机械通气治疗的基础疾病或创伤已稳定
? 心血管功能基本稳定，心脏指数大于2L/min.m2。
? 吸氧浓度小于40%时， PaO2大于60mmHg.
? 有咳嗽和主动排痰能力
? 气道通畅
? PEEP值<10cmH2O
脱机指标：氧合指标： FiO2<40%, PaO2大于60mmHg,呼吸平稳、安静。
二、脱机方法
? 直接脱机：主要对肺功能状况好的患者，先在逐渐降低呼吸机条件，如PEEP值水平，同时降低FiO2，呼吸平稳，可直接脱机。脱机和拔管后，通过多种方法和途径：雾化吸入、排痰、刺激咳嗽、鼓励和加强主动咳嗽和排痰，保持呼吸道通畅，在病人稳定前必须有人守护。
? 分次或间断撤离：主要对肺功能不全，原发病对肺功能损伤严重，并发有肺部感染。每日3-5次脱机，并加强营养支持和肺功能的锻炼，以后逐渐增长脱机时间，直至完全脱离。
三、拔管
拔管之前需对患者作适当的解释。患者可取半坐位，先用简易呼吸器给于人工呼吸，使患者肺部充分扩张，同时吸氧，然后吸引气道、口腔内分泌物，尤其要吸引套囊周围的分泌物，再抽紧套囊的气体，即迅速拔管。拔管后立即让患者咳嗽，使呼吸道保持通畅。拔管时间一般应在上午，以便监护患者。如果气管切开拔管后几个小时内应禁食，以后先进流食，如无吸入再进普食。
四、机械通气的并发症
? 气压伤：气胸和皮下、纵隔气肿是常见的，多为闭合性。胸内压高低，取决于破裂口的类型。一帮见于胸部外伤和肺部大手术后。
? 呼吸系统并发症:过渡通气、通气不足和呼吸机相关性肺炎(VAP)。
? 气管和邻近组织损伤：气管食管瘘、喉损伤、气管损伤、血管损伤。
? 胃肠道系统并发张：主要是胃肠道充气，气管插管误入食管，并发气管食管瘘等时更容易发生。预防的方法是及时安放胃管和应用胃肠减压。
机械通气病人的护理
需要专人护理，护理过程中要注意以下几个问题：
(一)、呼吸机的连接，监测管路是否漏气，报警系统是否完好。
(二)、气道管理
? 环境管理，最好将病人置于有空气净化设施的病室内。无条件者，将病人置单间，尽量少进入。每日紫外线消毒一次，室温保持在18-20度，湿度50-60% 。
? 人员管理，限制探视和陪护，入室者戴口罩、帽子，急性感染者禁止入内 。医护人员操作前要认真洗手，以减少交叉感染。
? 气管插管的管理：纪录外露长度 ；固定好插管位置。
? 吸痰：吸痰前要进行评估，根据PaO2、血氧饱和度判断是否有痰瀦留；根据护士听诊判断痰的潴留部位；根据痰液的粘稠度雾化加湿，并加的吸氧浓度，再吸痰。
5.吸痰的注意事项
a.吸痰前后应用简易呼吸器加压给氧或调节呼吸肌给氧浓度数分钟，以提高患者血氧饱和度，避免吸痰时发生严重低氧血症。
b.注意无菌操作，吸痰过程对吸痰管和气道的污染会给患者带来肺部感染。因此吸痰前先洗手，吸痰时必须做到无菌操作。要做好充分的用物准备。呼吸机管路应放在无菌纸巾上，带无菌手套持吸痰管的手不得被污染，一根吸痰管只用于一次吸痰。冲洗吸痰管的生理盐水瓶分别注明"口鼻腔"、"气管内"的字样，不能交叉使用，要注明使用日期，要每日更换。
c.吸痰时根据痰液的粘稠度调整气管滴液量。吸痰管玻璃接头处的形状及在玻璃内壁上的附着情况，将痰液的粘稠度分为三度。
I度(稀痰)，如米汤或泡沫样。吸痰后玻璃接头内壁无痰液滞留。提示滴药过量，要适量减少滴药和次数，吸痰后作好记录。
II度(中度粘痰)，玻璃接管内壁有少量痰液滞留，容易被水冲洗干净，表示气道湿化不足，适当增加气管滴液量和次数。
III度(高度粘痰)，外观明显粘稠，常呈黄色。吸痰管常因负压过大而塌陷，玻璃接管内滞留大量痰液，且不易被水冲洗干净。提示气道湿化严重不足或伴有机体脱水，须加大气管湿化和次数。
d.吸痰管的外径要小于气管插管的内径的1/2，旋转吸痰，动作要快。每次吸痰不超过15秒，吸引负压不得过大，以免损伤气道粘膜，尤其对支气管哮喘患者，更应避免吸痰时刺激，诱发支气管痉挛。
e.吸痰时注意吸痰管插入是否顺利，遇到阻力时，应分析原因，不得粗暴操作。
6、气道湿化
临床上常用的人工加湿方法如下：
气道湿化：注意一定要在患者吸气时缓慢注入生理盐水3-5ml/次，30-60分钟一次。
雾化吸入加湿
二、生活护理
我们不但要做好病人的治疗工作，还要做好基本的生活照顾。
? 口腔护理：预防口腔溃疡或霉菌感染，及时清除过多的唾液。
? 皮肤护理：协助更换体位，保持皮肤清洁，预防褥疮。
? 提供足够的营养
插入胃管给与足够的营养，鼻饲营养一次不宜过多，温度要适宜，注入速度要慢，还要注意营养液补充后的反应。
谢谢
急性呼吸窘迫综合症(ARDS)的管理
急性呼吸窘迫综合症(ARDS)
? 急性呼吸窘迫综合症(ARDS)是由休克、严重创伤、感染等病症导致的急性进行性缺氧性呼吸衰竭，临床表现为严重的、不易缓解的低氧血症和呼吸频率增加、呼吸窘迫。多采用呼吸机辅助/控制通气治疗为基础的综合性治疗措施。而呼吸机治疗期间的护理在抢救治疗过程中起着十分重要的任务。
一、急性呼吸窘迫综合症(ARDS)的定义
? ARDS是由于多种原因发病和诱因作用下发生的急性呼吸衰竭,以非源性肺水肿和顽固性低氧血症为特征:表现为严重呼吸困难;呼吸窘迫;是全身炎症反映综合征;代偿性抗炎反应综合征在肺部的表现.其病理基础是急性肺损伤,常引发或合并多脏器功能障碍,甚至多脏器功能衰竭.
二、病因和诱因
? ARDS高危因素是:脓毒症、多发创伤、大量胃内容物吸入、重症肺炎、淹溺。而ARDS多由脓毒血症、严重创伤、重症坏死性胰腺炎、大量输库存血及DIC等因素所致。诱因是指在创伤、烧伤、大手术、严重感染、肠道细菌移位、失血后再灌注、大量输血等。第一次"打击"后，机体对脓毒症、误吸等第二次"打击"的反映发生异常，从而发生ARDS等后果。
三、病理
? ARDS的病理改变主要表现为
? 肺间质和肺泡水肿
? 肺小血管内微血栓形成，局部出血性坏死
? 呼吸性细支气管和肺泡内透明膜形成
? 肺泡萎缩
四、 ARDS临床表现
? 主要表现在原发病基础上的渐进性呼吸频率过快、呼吸窘迫、紫绀 ，但无大量泡沫痰、无端坐呼吸；动脉血气分析：PaO2和PaCO2进行性下降,增加氧浓度不能改善PaO2,伴有不同程度的酸碱失衡;病程进展呼吸极度困难、昏迷甚至死亡。文献将典型临床表现经过分为损伤期、相对稳定期、呼吸衰竭期、终末期四期。
五、 ARDS的救治
? ARDS致命危害是急性呼吸衰竭和原发病恶化及同时并发的MOF,因此对其救治的首要措施是尽快有效纠正顽固性低氧血症,同时针对原发病处理,阻止病程的进展恶化,配合其他对症支持治疗。目前的救治方法包括以下几个反面。
? 机械通气：在肺损伤(ALI)期即实施合理、有效的机械通气较易纠正低氧血症且对改善ARDS预后有显著的积极意义
? 连续性肾脏替代治疗(CRRT) CRRT可以明显改善ARDS患者的预后，理由有三：
(1)与CRRT清楚炎症介质有关；
(2)与 CRRT时血管外肺间质水肿的大量清楚有关
(3) CRRT时的低温可使ARDS患者减少气体交换，从而使CO2的产生减少，以避免由换气装置导致的肺损伤。
机械通气治疗
一、机械通气：在肺损伤期即实施合理、有效的机械通气较易纠正低氧血症且对改善ARDS预后有显著的意义。急性ARDS一般选用呼气末正压通气，呼吸机在呼气末气道压力并不降为零，仍保持在一定的正压水平，选择PEEP值要适宜，使之既可以防止呼吸末肺泡萎陷，同时避免过度增加肺泡压。选择PEEP值FiO2<40-60%。 PaO2>60mmHg时的最低PEEP值为最佳PEEP值。由于ARDS的肺损伤状态会随病程变化，强调动态呼吸检测，据以及时调整通气参数。
二、1、主要呼吸参数调节范围：呼吸机吸入氧浓度的设置FiO2：机械通气时，呼吸机吸入氧浓度的设置一般决定于动脉血压分压的目标水平、呼气末正压水平、平均气道压力和患者血流动力学状态。由于吸入高浓度可产生氧中毒性肺损伤，一般FiO2低于50-60%，设置的FiO2使动脉氧饱和度〉90%
2、通气频率的设置16-20次/分
3、潮气量：6-8ml/kg
4、吸/呼比：吸/呼=1：2-1：1.5
5、常用参数的调节是根据动脉血气分析、心脏功能、血流动力学。
6、压力监测和报警
机器报警常见：
? 容量(TV/MV)报警，临场意义是预防漏气和脱机
? 压力(高低)报警，高压报警多提示分泌物阻塞、气道扭曲、自主呼吸与机械通气拮抗或不协调；低压报警表示漏气或肺部病变好转
? FiO2报警：氧浓度不足。
三、机械通气的监护
? 呼吸机运转的监护：呼吸机运转是否正常及时解除；报警系统；调解各参数。保证呼吸机正常运行
? 临床观察
? 一般情况，缺氧或CO2储留时，患者可有烦躁、意识障碍、惊厥等症状
? 肺部检查：机械通气时，两侧胸廓活动应对称、呼吸音一致
? 循环系统：观察心率、心律、血压和心电图的变化。
如病情恶化，表现为肢体潮冷、血压下降和尿量减少；呼吸机输入压力过高，血压也可下降；病情好转时，则血压稳定、肢体温暖、尿量超过40ml/小时
3.肺功能的监护
? 血气分析：机械通气开始后30分钟应首次血气分析，尽可能应用较低的吸氧浓度，而使PaO2维持在60mmHg； PaCO2为观察通气的指标，但不急于使PaCO2恢复正常，最好维持在(40-50mmHg)
? 呼出气监护
? 呼吸功能监护：机械通气时需监测潮气量、肺顺应性、西旗峰压、气道阻力、吸氧浓度等
? 胸部X线片，可帮助确定插管位置，发现肺水肿及并发症，肺部感染，肺不张等
? 血液动力学监测，测定心输出量以监护血容量及选择最佳PEEP值
一、停用呼吸机的标准
机械通气治疗后患者病情改善，呼吸功能逐渐恢复，需要考虑停用呼吸机。符合下列标准者可停用
? 所需机械通气治疗的基础疾病或创伤已稳定
? 心血管功能基本稳定，心脏指数大于2L/min.m2。
? 吸氧浓度小于40%时， PaO2大于60mmHg.
? 有咳嗽和主动排痰能力
? 气道通畅
? PEEP值<10cmH2O
脱机指标：氧合指标： FiO2<40%, PaO2大于60mmHg,呼吸平稳、安静。
二、脱机方法
? 直接脱机：主要对肺功能状况好的患者，先在逐渐降低呼吸机条件，如PEEP值水平，同时降低FiO2，呼吸平稳，可直接脱机。脱机和拔管后，通过多种方法和途径：雾化吸入、排痰、刺激咳嗽、鼓励和加强主动咳嗽和排痰，保持呼吸道通畅，在病人稳定前必须有人守护。
? 分次或间断撤离：主要对肺功能不全，原发病对肺功能损伤严重，并发有肺部感染。每日3-5次脱机，并加强营养支持和肺功能的锻炼，以后逐渐增长脱机时间，直至完全脱离。
三、拔管
拔管之前需对患者作适当的解释。患者可取半坐位，先用简易呼吸器给于人工呼吸，使患者肺部充分扩张，同时吸氧，然后吸引气道、口腔内分泌物，尤其要吸引套囊周围的分泌物，再抽紧套囊的气体，即迅速拔管。拔管后立即让患者咳嗽，使呼吸道保持通畅。拔管时间一般应在上午，以便监护患者。如果气管切开拔管后几个小时内应禁食，以后先进流食，如无吸入再进普食。
四、机械通气的并发症
? 气压伤：气胸和皮下、纵隔气肿是常见的，多为闭合性。胸内压高低，取决于破裂口的类型。一帮见于胸部外伤和肺部大手术后。
? 呼吸系统并发症:过渡通气、通气不足和呼吸机相关性肺炎(VAP)。
? 气管和邻近组织损伤：气管食管瘘、喉损伤、气管损伤、血管损伤。
? 胃肠道系统并发张：主要是胃肠道充气，气管插管误入食管，并发气管食管瘘等时更容易发生。预防的方法是及时安放胃管和应用胃肠减压。
机械通气病人的护理
需要专人护理，护理过程中要注意以下几个问题：
(一)、呼吸机的连接，监测管路是否漏气，报警系统是否完好。
(二)、气道管理
? 环境管理，最好将病人置于有空气净化设施的病室内。无条件者，将病人置单间，尽量少进入。每日紫外线消毒一次，室温保持在18-20度，湿度50-60% 。
? 人员管理，限制探视和陪护，入室者戴口罩、帽子，急性感染者禁止入内 。医护人员操作前要认真洗手，以减少交叉感染。
? 气管插管的管理：纪录外露长度 ；固定好插管位置。
? 吸痰：吸痰前要进行评估，根据PaO2、血氧饱和度判断是否有痰瀦留；根据护士听诊判断痰的潴留部位；根据痰液的粘稠度雾化加湿，并加的吸氧浓度，再吸痰。
5.吸痰的注意事项
a.吸痰前后应用简易呼吸器加压给氧或调节呼吸肌给氧浓度数分钟，以提高患者血氧饱和度，避免吸痰时发生严重低氧血症。
b.注意无菌操作，吸痰过程对吸痰管和气道的污染会给患者带来肺部感染。因此吸痰前先洗手，吸痰时必须做到无菌操作。要做好充分的用物准备。呼吸机管路应放在无菌纸巾上，带无菌手套持吸痰管的手不得被污染，一根吸痰管只用于一次吸痰。冲洗吸痰管的生理盐水瓶分别注明"口鼻腔"、"气管内"的字样，不能交叉使用，要注明使用日期，要每日更换。
c.吸痰时根据痰液的粘稠度调整气管滴液量。吸痰管玻璃接头处的形状及在玻璃内壁上的附着情况，将痰液的粘稠度分为三度。
I度(稀痰)，如米汤或泡沫样。吸痰后玻璃接头内壁无痰液滞留。提示滴药过量，要适量减少滴药和次数，吸痰后作好记录。
II度(中度粘痰)，玻璃接管内壁有少量痰液滞留，容易被水冲洗干净，表示气道湿化不足，适当增加气管滴液量和次数。
III度(高度粘痰)，外观明显粘稠，常呈黄色。吸痰管常因负压过大而塌陷，玻璃接管内滞留大量痰液，且不易被水冲洗干净。提示气道湿化严重不足或伴有机体脱水，须加大气管湿化和次数。
d.吸痰管的外径要小于气管插管的内径的1/2，旋转吸痰，动作要快。每次吸痰不超过15秒，吸引负压不得过大，以免损伤气道粘膜，尤其对支气管哮喘患者，更应避免吸痰时刺激，诱发支气管痉挛。
e.吸痰时注意吸痰管插入是否顺利，遇到阻力时，应分析原因，不得粗暴操作。
6、气道湿化
临床上常用的人工加湿方法如下：
气道湿化：注意一定要在患者吸气时缓慢注入生理盐水3-5ml/次，30-60分钟一次。
雾化吸入加湿
二、生活护理
我们不但要做好病人的治疗工作，还要做好基本的生活照顾。
? 口腔护理：预防口腔溃疡或霉菌感染，及时清除过多的唾液。
? 皮肤护理：协助更换体位，保持皮肤清洁，预防褥疮。
? 提供足够的营养
插入胃管给与足够的营养，鼻饲营养一次不宜过多，温度要适宜，注入速度要慢，还要注意营养液补充后的反应。
谢谢
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