2008 APASL 乙肝治疗指南

    姚光弼

    上海市静安区中心医院

    静安临床免疫研究中心 自 2005 年来的新发现

    ? 自然史和疾病进展研究

    ? Peg IFN 、恩替卡韦、替比夫定相继被批准

    ? 耐药情况： LAM 、 ADV 、 ETV 、 Ldt

    ? 治疗中的预测因子： GLOBEL 、 ADV

    ? 双重感染的抗病毒治疗

    ? 联合治疗： T α 1 +IFN- α ， Peg + LAM 或 ADV

    ? IFN 治疗的长期预后乙肝 “ 自然史 ” 新发现

    ? HBV DNA >10 4 拷贝 / mL 可作为肝硬化和 HCC 发生危险的预测因子

    REVEAL-HBV 研究组 2006

    ? HBeAg 血清转换后或确定为 HBeAg 阴性携带者 >30y/o 后肝炎复发

    Chu CM et al Hepatol Int 2007; Gastroenterology 2007

    ? 年龄和随访过程中的 ALT (不是进入研究时的 ALT )是最重要的预后的

    因素

    Park BK e al JGH 2007

    ? 持续 ALT 正常与疾病进展危险最小

    Hui CK et al Hepatology 2007

    ? 随着时间的延长， HBsAg 自发血清转换增加

    Chu and Liaw Hepatology 2007新批准的药物及其临床研究

    ? Peg IFN Peg IFN Peg IFN

    Peg IFN

    α 2a2a2a

    2a

    Lau GKK et al N Engl J Med 2005

    Marcellin P et al N Engl J Med 2004

    ? 恩替卡韦 Chang TT et al N Engl J Med 2006

    Lai CL et al N Engl J Med 2006

    Sherman M et al Gastroenterology 2006

    ? 替比夫定 Lai CL et al N Engl J Med 2007新指南

    ? 美国专家组治疗规范，第 2 版

    Clin Gastroenterol Hepatol 2006; 4: 936-62

    ? ACT-HBV 亚太指南

    Liver Intl 2006; 26: S47-58

    ? AASLD 指南，第 3 版

    Hepatology 2007; 45: 507-539APASL 指南：过程 / 方法

    ? 回顾新数据 / 资料

    ? 讨论所报告的发现的重要意义

    ? 修订 “ 治疗推荐 ”

    ( > 2/3 ：通过， <1/2 ：拒绝， 1/2 – 2/3 ：讨论 & 再次投票)

    ? 起草治疗共识

    ? 在 APASL 会议上最后定稿5 . 2

    ~

    6 . 5

    5

    ~

    6 . 8

    3 . 5

    ~

    3 . 9

    4 . 2

    ~

    5 . 8

    4 . 1

    ~

    4 . 5

    4 . 5

    ~

    5 . 4

    4 . 8

    ~

    5 . 5

    -10

    -8

    -6

    -4

    -2

    0

    HBV DNA下降幅度(log10)

    4.

    100cp/ml

    67-90

    3 2 %

    1 9 %

    1 2 %

    2 2 %

    2 5 %

    2 0 % 1 8 %

    0 %

    1 0 %

    2 0 %

    3 0 %

    4 0 %

    5 0 %

    Peg-IFN

    180ug

    LAM 100mg ADV 10mg ETV 0.5mg Ldt 600mg

    血清转换率(%)

    25-63 44-73 21-51 60-88 (%)

    4.2

    ~

    5.8

    4.5

    ~

    5.4

    4.8

    ~

    5.5

    3.5

    ~

    3.9

    5.0

    ~

    6.8

    5.2

    ~

    6.5

    4.1

    ~

    4.5拉米夫定 阿德福韦 恩替卡韦 替比夫定

    耐

    药

    突 变

    的

    患 者

    比

    例

    (

    % ) 0

    20

    40

    60

    80

    1 年

    2 年

    3 年

    4 年

    5 年

    “ 初治患者 ”

    阿德福韦替换 加用阿德福韦 恩替卡韦替换

    耐

    药

    突

    变 的

    患

    者

    比

    例

    (

    % ) 0

    10

    20

    30

    40

    1 年

    2 年

    3 年

    基线

    “ LAM 耐药患者 ”指南推荐证据级别

    I 级：至少有 1 个设计良好、随机对照研究；

    II 级：设计良好队列或病例对照研究；

    III 级：病例系列、病例报告或有缺点的临床研究；

    IV 级：基于临床经验、描述性研究或专家委员会的意见常用术语定义

    病毒学突破并伴随有 ALT

    升高或组织学恶化

    ? 临床突破

    血清 ALT 0.5~1 x ULN

    血清 ALT ≤ 0.5 x ULN

    血清 ALT 1~2 x ULN

    ? ALT

    – 正常范围偏高

    – 正常范围偏低

    – 轻度升高

    定 义 术 语口服抗病毒药物 12 周 HBV DNA 下降 < 1 logIU/mL

    血清 HBV DNA 自开始应答后的最低值升高 > 1

    logIU/mL

    依从性好的患者中发生病毒学突破

    治疗过程中血清 HBV DNA 达到不可测 ......