活体形态学的观察：胆囊管 .doc
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活体形态学的观察：胆囊管
第三军医大学一院放射科 巫北海 王 健 周代全 黄学全 蔡 萍(400038)
Email: wubeihai@mail.tmmu.com.cn
一、关于'人体正常标准'的考虑
"人体解剖学"事实上是尸体解剖学，不是活体的资料，而我们临床上每天面对的病人都是活体，这就是我们研究"活体形态学"的初衷。尸体解剖学是临床上研究活体形态学的重要基础，现代影像学设备对活体观察所收集到的资料远远超过尸体解剖学所得到的信息。
最隹的'人体正常标准'是患者本人青年时期(发育成熟期)健康时的身体状态，而不是某组活体人群到医院'查体'的身体状态的平均值，也不是医院收集到的非患该类疾病的'正常人'的平均值，更不是尸体解剖学提供的非活体的'正常标准'。
'正常'人体的研究，在临床上，常常是选用'无病'的就诊者，即查体的人，其实这部分人并非皆属'正常'。能有条件用高新技术查体者，多非年青人。
在国外，比较理想的是选用'年青的志愿者'做正常的标准，但操作起来有具体困难，何况也是取平均值，与各个个体情况也存在着一定的差异。
我们认为，活体形态学'自身标准'的提出，在目前，是相当理想的方法，但实行时还有一定困难(经济、设备、技术等)。随着经济条件的改善，相信困难会逐渐减少。
二、胆囊管低位汇入肝外胆管
一般认为，胆囊管汇入肝外胆管处，常位于肝外胆管的上半段，即总胆管的长度与肝外胆管全长之比约为0.7，换言之，即总肝管与总胆管长度比较，为三七开。我们将胆囊管汇入处在肝外胆管全长(括约肌段除外)下半者，即比值小于0.5者，称为胆囊管低位汇入。
在胆囊管低位汇入中，约有1/10的病例胆囊管汇入于肝外胆管胰腺段与括约肌段交界处，即十二指肠壁外处，称之为胆囊管最低位汇入。
胆囊管低位汇入的影像学表现有：
(一)胆囊管长度明显增加
胆囊管低位汇入势必造成胆囊管长度增加。据国内外尸体解剖学研究，正常成人的胆囊管长度约为25~40mm，低位汇入者的胆囊管平均长度比正常最大值都长许多。
部分胆囊管低位汇入病例和全部最低位汇入病例的胆囊管，与总肝管并排伴行一段距离后，再汇入总肝管，从影像学观察，只有一个汇入处；而从尸体解剖学和外科手术学看，除该汇合点外还有一假汇合点，即胆囊管与总肝管相遇后，首先共同为结缔组织鞘包绕一起并排下行，从结缔组织鞘外观看似已汇合，实际上为假汇合。
(二)胆囊切除术后胆囊管残端过长
从多年的临床经验看，胆囊管位于肝总管后面或侧面伴随下行，易被肝总管遮掩或被对比剂影重迭，在手术中正位X线照片和手术野均难以发现，只有通过斜位照片才能辨认胆囊管汇入处，这样，就给不了解胆囊管低位汇入的手术医生设下陷阱，常常导致常规胆囊切除术后胆囊管残留过长，不可避免地出现"胆囊切除术后综合征"。自然，现在术前MRCP可清楚显示胆囊管的情况，为手术医生帮助不少。
胆囊管残端过长，一直被认为是"胆囊切除术后综合征"的一个重要原因。我们在临床所见到的胆囊管低位汇入者，胆囊管残端长约40mm左右，在最低位汇入病例残端更长，长约54mm以上，均等于或超过正常胆囊管长度的最大值40mm，说明此类残端确实太长，不是一个"端"而是一条"管"，不宜称为胆囊管残端，而应称为残留胆囊管，即一般所说的"残留假胆囊"，它可成为长而大的死腔，或因原有的感染源，或因胆汁反流，极易发生感染，构成术后所谓残留胆囊炎的临床症状。
这些术后病例，皆因术前不了解不认识胆囊管低位汇入，术时由于视野有限或经验不足，很难发现胆囊管的全貌以及低位汇合，自然不可能注意分离或难以分离长度增加的胆囊管全长，而只按常规手术(这在腹腔镜切除胆囊术尤其明显)，导致胆囊管残端遗留过长，形成残留胆囊管，成为假胆囊。术前如行MRCP、ERCP或PTC,了解胆囊管低位汇入的位置，对于手术计划的制订及手术程序的安排，均是必要的。
三、胆囊管的异位汇入
胆囊管一般从肝外胆管右侧壁汇入肝外胆管。但是，少数(尸体解剖学与手术解剖学观察约为15%)胆囊管可从非右壁汇入，即从左壁、前壁或后壁汇入，我们将之称为胆囊管异位汇入，据我们研究，胆囊管低位汇入者约有3/4以上都合并异位汇入。
在一组54例胆囊管低位汇入肝外胆管病例中，有32例(59.3%)胆囊管从左侧壁汇入，前壁汇入8例，后壁6例，右壁汇入仅8例。在另组9例胆囊管最低位汇入肝外胆管的病例中，4例汇入左壁，4例从左前方汇入，1例从前方汇入，皆非从右壁汇入。在CT与MRI的横断图像上，清楚可见胆管汇入肝外胆管方位，远比以往ERCP和PTC所获图像更为准确和清楚。
从胆囊管低位汇入资料看，胆囊管汇入左壁、后壁及前壁者所占比例甚大，这样的异位汇入势必导致胆囊管围绕总肝管走行，围绕严重的程度各个病例不尽相同，但它们都妨碍胆囊内容物的进入与排出，从形态学的角度促进了胆囊及胆管病变的发生。
四、胆囊管扩张
在我们观察到的低位异位汇入的胆囊管病例中，胆囊管大多呈普遍性一致性扩张；少数病例胆囊管的胆囊端较为细窄，与正常胆囊管相差不大，然而其肝外胆管端却明显扩张，遂形成长颈的喇叭状外形；上述两种情况都说明，胆囊管发生了炎症或/和胆囊管胆汁流通出现了梗阻情况，可以解释患者的临床症状。只有个别病例胆囊管无明显扩张，似说明个别胆囊管低位异位确系发育变异，还未发生临床症状。
关于胆囊管两端内径的差异，我们观察到在胆囊管低位异位汇入组中，约有20%病例的胆囊管两端内径相差较大，即近胆管段较近胆囊段明显扩张，究其原因，考虑有下述因素：(1)先天性发育异常；(2)胆囊管近胆管端易受胆管疾病的影响：胆管感染时易逆行侵及该段胆囊管，胆管扩张时，胆囊管汇入处相应扩张，随之近胆管段也扩张；(3)胆囊管近胆管段无螺旋瓣，尤易扩张。
五、胆囊管的瓣膜减少
与正常组比较，在我们观察到的低位异位汇入的病例，胆囊管的瓣膜明显减少，约有40%的病人，胆囊管少瓣或无瓣。
正常成人胆囊管粘膜可有5~12个新月形皱襞凸入管腔内，它连续规则地斜行环绕胆囊管，表现为螺旋状粘膜皱襞。在胆囊管低位汇入组中，胆囊管无瓣或少瓣者少于正常情况，分析其原因，主要是因为胆囊管扩张，使螺旋瓣本身的深度变浅，瓣膜变平，从而影响螺旋瓣的显示，至于是否与先天发育因素有关，则有待进一步观察。
关于螺旋瓣的作用，以往认为它可控制胆汁的出入，使胆囊管不能过度膨大或缩小；目前认为螺旋瓣内有平滑肌，螺旋瓣的作用主要是保持胆囊管的恒定开放，有利于胆汁的流通，在胆囊或肝外胆管内压力变化时，防止胆囊管的扩张或萎陷。
胆囊管低位汇入时，螺旋瓣本身的深度变浅，瓣膜变平，甚至螺旋瓣缺如或数目减少，皆不利于保持胆囊管的恒定开放，可能导致胆汁流通的障碍。同时，胆囊或胆管内压发生变化时，均可涉及胆囊管的内压变化，尤其当胆胰管下端括约肌病变(如痉挛、狭窄或梗阻)时，胆管内压升高，胆汁向上方反流，胆囊与胆囊管等缓冲地带也随之扩张，这是一种病理生理机能代偿的表现。
六、常伴发胆囊和胆管病变
在胆囊管低位异位伴发胆囊病变的病例中，以胆囊结石为最多。在一组54例低位异位汇入中，有39例伴发胆囊结石；9例最低位异位汇入病人，每例都伴存胆囊结石。
在胆囊管低位异位伴发胆管病变的病例中，以肝内外胆管结石为最多。在一组54例低位异位汇入中，有34例伴存肝内外胆管结石；最低位异位汇入的9例病人，全部都伴存肝内外胆管结石。
胆囊管低位异位汇入总肝管，给肠道逆行胆系感染创造了有利条件，汇入部位越低越靠近胆胰管下端，感染越重，胆囊管最低位异位汇入者，胆系感染最为严重。
在最低位异位汇入者，ERCP检查逆行注入对比剂时，常常都是对比剂首先进入胆囊管，使之显影于总肝管以前。这除了与患者俯卧位右侧抬高(在胆囊管左位或左前位汇入总肝管者，对比剂自然容易进入胆囊管)的体位因素有关外，汇入位置最低也有一定的作用。同理，肠道逆行感染也会更容易累及胆囊。
在该组胆囊管最低位异位汇入的9例中，除1例外，8例均可见总肝管扩张，且为肝胆管结石伴肝胆管炎。在该组，有8例均见胆囊管从总肝管右侧与总肝管交叉，再从总肝管前方或后方绕到它的左侧，与总肝管一起并排伴行一段距离，然后再汇入总肝管的下端。另1例胆囊管从总肝管右侧逐渐移行到总肝管前方，再汇入总肝管。
在这9例中，胆囊管与总肝管均现扩张，但胆囊管明显细于总肝管者有8例，1例胆囊管与总肝管直径基本相等，皆为6mm，在总肝管上段二管交叉，然后并排伴行50mm后，抵达总肝管下端，汇入总肝管，形成括约肌段。
活体形态学的观察：胆囊管
第三军医大学一院放射科 巫北海 王 健 周代全 黄学全 蔡 萍(400038)
Email: wubeihai@mail.tmmu.com.cn
一、关于'人体正常标准'的考虑
"人体解剖学"事实上是尸体解剖学，不是活体的资料，而我们临床上每天面对的病人都是活体，这就是我们研究"活体形态学"的初衷。尸体解剖学是临床上研究活体形态学的重要基础，现代影像学设备对活体观察所收集到的资料远远超过尸体解剖学所得到的信息。
最隹的'人体正常标准'是患者本人青年时期(发育成熟期)健康时的身体状态，而不是某组活体人群到医院'查体'的身体状态的平均值，也不是医院收集到的非患该类疾病的'正常人'的平均值，更不是尸体解剖学提供的非活体的'正常标准'。
'正常'人体的研究，在临床上，常常是选用'无病'的就诊者，即查体的人，其实这部分人并非皆属'正常'。能有条件用高新技术查体者，多非年青人。
在国外，比较理想的是选用'年青的志愿者'做正常的标准，但操作起来有具体困难，何况也是取平均值，与各个个体情况也存在着一定的差异。
我们认为，活体形态学'自身标准'的提出，在目前，是相当理想的方法，但实行时还有一定困难(经济、设备、技术等)。随着经济条件的改善，相信困难会逐渐减少。
二、胆囊管低位汇入肝外胆管
一般认为，胆囊管汇入肝外胆管处，常位于肝外胆管的上半段，即总胆管的长度与肝外胆管全长之比约为0.7，换言之，即总肝管与总胆管长度比较，为三七开。我们将胆囊管汇入处在肝外胆管全长(括约肌段除外)下半者，即比值小于0.5者，称为胆囊管低位汇入。
在胆囊管低位汇入中，约有1/10的病例胆囊管汇入于肝外胆管胰腺段与括约肌段交界处，即十二指肠壁外处，称之为胆囊管最低位汇入。
胆囊管低位汇入的影像学表现有：
(一)胆囊管长度明显增加
胆囊管低位汇入势必造成胆囊管长度增加。据国内外尸体解剖学研究，正常成人的胆囊管长度约为25~40mm，低位汇入者的胆囊管平均长度比正常最大值都长许多。
部分胆囊管低位汇入病例和全部最低位汇入病例的胆囊管，与总肝管并排伴行一段距离后，再汇入总肝管，从影像学观察，只有一个汇入处；而从尸体解剖学和外科手术学看，除该汇合点外还有一假汇合点，即胆囊管与总肝管相遇后，首先共同为结缔组织鞘包绕一起并排下行，从结缔组织鞘外观看似已汇合，实际上为假汇合。
(二)胆囊切除术后胆囊管残端过长
从多年的临床经验看，胆囊管位于肝总管后面或侧面伴随下行，易被肝总管遮掩或被对比剂影重迭，在手术中正位X线照片和手术野均难以发现，只有通过斜位照片才能辨认胆囊管汇入处，这样，就给不了解胆囊管低位汇入的手术医生设下陷阱，常常导致常规胆囊切除术后胆囊管残留过长，不可避免地出现"胆囊切除术后综合征"。自然，现在术前MRCP可清楚显示胆囊管的情况，为手术医生帮助不少。
胆囊管残端过长，一直被认为是"胆囊切除术后综合征"的一个重要原因。我们在临床所见到的胆囊管低位汇入者，胆囊管残端长约40mm左右，在最低位汇入病例残端更长，长约54mm以上，均等于或超过正常胆囊管长度的最大值40mm，说明此类残端确实太长，不是一个"端"而是一条"管"，不宜称为胆囊管残端，而应称为残留胆囊管，即一般所说的"残留假胆囊"，它可成为长而大的死腔，或因原有的感染源，或因胆汁反流，极易发生感染，构成术后所谓残留胆囊炎的临床症状。
这些术后病例，皆因术前不了解不认识胆囊管低位汇入，术时由于视野有限或经验不足，很难发现胆囊管的全貌以及低位汇合，自然不可能注意分离或难以分离长度增加的胆囊管全长，而只按常规手术(这在腹腔镜切除胆囊术尤其明显)，导致胆囊管残端遗留过长，形成残留胆囊管，成为假胆囊。术前如行MRCP、ERCP或PTC,了解胆囊管低位汇入的位置，对于手术计划的制订及手术程序的安排，均是必要的。
三、胆囊管的异位汇入
胆囊管一般从肝外胆管右侧壁汇入肝外胆管。但是，少数(尸体解剖学与手术解剖学观察约为15%)胆囊管可从非右壁汇入，即从左壁、前壁或后壁汇入，我们将之称为胆囊管异位汇入，据我们研究，胆囊管低位汇入者约有3/4以上都合并异位汇入。
在一组54例胆囊管低位汇入肝外胆管病例中，有32例(59.3%)胆囊管从左侧壁汇入，前壁汇入8例，后壁6例，右壁汇入仅8例。在另组9例胆囊管最低位汇入肝外胆管的病例中，4例汇入左壁，4例从左前方汇入，1例从前方汇入，皆非从右壁汇入。在CT与MRI的横断图像上，清楚可见胆管汇入肝外胆管方位，远比以往ERCP和PTC所获图像更为准确和清楚。
从胆囊管低位汇入资料看，胆囊管汇入左壁、后壁及前壁者所占比例甚大，这样的异位汇入势必导致胆囊管围绕总肝管走行，围绕严重的程度各个病例不尽相同，但它们都妨碍胆囊内容物的进入与排出，从形态学的角度促进了胆囊及胆管病变的发生。
四、胆囊管扩张
在我们观察到的低位异位汇入的胆囊管病例中，胆囊管大多呈普遍性一致性扩张；少数病例胆囊管的胆囊端较为细窄，与正常胆囊管相差不大，然而其肝外胆管端却明显扩张，遂形成长颈的喇叭状外形；上述两种情况都说明，胆囊管发生了炎症或/和胆囊管胆汁流通出现了梗阻情况，可以解释患者的临床症状。只有个别病例胆囊管无明显扩张，似说明个别胆囊管低位异位确系发育变异，还未发生临床症状。
关于胆囊管两端内径的差异，我们观察到在胆囊管低位异位汇入组中，约有20%病例的胆囊管两端内径相差较大，即近胆管段较近胆囊段明显扩张，究其原因，考虑有下述因素：(1)先天性发育异常；(2)胆囊管近胆管端易受胆管疾病的影响：胆管感染时易逆行侵及该段胆囊管，胆管扩张时，胆囊管汇入处相应扩张，随之近胆管段也扩张；(3)胆囊管近胆管段无螺旋瓣，尤易扩张。
五、胆囊管的瓣膜减少
与正常组比较，在我们观察到的低位异位汇入的病例，胆囊管的瓣膜明显减少，约有40%的病人，胆囊管少瓣或无瓣。
正常成人胆囊管粘膜可有5~12个新月形皱襞凸入管腔内，它连续规则地斜行环绕胆囊管，表现为螺旋状粘膜皱襞。在胆囊管低位汇入组中，胆囊管无瓣或少瓣者少于正常情况，分析其原因，主要是因为胆囊管扩张，使螺旋瓣本身的深度变浅，瓣膜变平，从而影响螺旋瓣的显示，至于是否与先天发育因素有关，则有待进一步观察。
关于螺旋瓣的作用，以往认为它可控制胆汁的出入，使胆囊管不能过度膨大或缩小；目前认为螺旋瓣内有平滑肌，螺旋瓣的作用主要是保持胆囊管的恒定开放，有利于胆汁的流通，在胆囊或肝外胆管内压力变化时，防止胆囊管的扩张或萎陷。
胆囊管低位汇入时，螺旋瓣本身的深度变浅，瓣膜变平，甚至螺旋瓣缺如或数目减少，皆不利于保持胆囊管的恒定开放，可能导致胆汁流通的障碍。同时，胆囊或胆管内压发生变化时，均可涉及胆囊管的内压变化，尤其当胆胰管下端括约肌病变(如痉挛、狭窄或梗阻)时，胆管内压升高，胆汁向上方反流，胆囊与胆囊管等缓冲地带也随之扩张，这是一种病理生理机能代偿的表现。
六、常伴发胆囊和胆管病变
在胆囊管低位异位伴发胆囊病变的病例中，以胆囊结石为最多。在一组54例低位异位汇入中，有39例伴发胆囊结石；9例最低位异位汇入病人，每例都伴存胆囊结石。
在胆囊管低位异位伴发胆管病变的病例中，以肝内外胆管结石为最多。在一组54例低位异位汇入中，有34例伴存肝内外胆管结石；最低位异位汇入的9例病人，全部都伴存肝内外胆管结石。
胆囊管低位异位汇入总肝管，给肠道逆行胆系感染创造了有利条件，汇入部位越低越靠近胆胰管下端，感染越重，胆囊管最低位异位汇入者，胆系感染最为严重。
在最低位异位汇入者，ERCP检查逆行注入对比剂时，常常都是对比剂首先进入胆囊管，使之显影于总肝管以前。这除了与患者俯卧位右侧抬高(在胆囊管左位或左前位汇入总肝管者，对比剂自然容易进入胆囊管)的体位因素有关外，汇入位置最低也有一定的作用。同理，肠道逆行感染也会更容易累及胆囊。
在该组胆囊管最低位异位汇入的9例中，除1例外，8例均可见总肝管扩张，且为肝胆管结石伴肝胆管炎。在该组，有8例均见胆囊管从总肝管右侧与总肝管交叉，再从总肝管前方或后方绕到它的左侧，与总肝管一起并排伴行一段距离，然后再汇入总肝管的下端。另1例胆囊管从总肝管右侧逐渐移行到总肝管前方，再汇入总肝管。
在这9例中，胆囊管与总肝管均现扩张，但胆囊管明显细于总肝管者有8例，1例胆囊管与总肝管直径基本相等，皆为6mm，在总肝管上段二管交叉，然后并排伴行50mm后，抵达总肝管下端，汇入总肝管，形成括约肌段。
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