内分泌专家教授查房集录(打印版） .doc
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内分泌集录
一、甲亢预后评价：
1、年龄：年龄越小，复发可能性越大；
2、甲状腺大小：Ⅱ度以上复发率明显增高；
3、FT3/FT4比值>1/3复发的可能性增大；
4、有家族史的病人，复发的可能性增大；
5、TSH受体抗体滴度高易复发(但目前检测标准不统一)
对于大于18岁，具有以上特点的人群，建议首选同位素治疗，对于以上人群药物治疗复发后再行同位素治疗可能会影响同位素治疗疗效
需要说明的一点：同位素治疗对生殖细胞的影响，目前资料表明同位素治疗不会对生殖细胞造成持久危害，同位素治疗3月--1年后对妊娠不受影响，同位素治疗后造成的并发症甲减，行激素替代治疗也对生育无明显影响。
二、哪些病人临床上考虑撤停胰岛素：
1、一般状况好，未合并糖尿病严重并发症；
2、每日胰岛素总量<24u，血糖控制达标；
3、评价B细胞功能尚好，通过C肽或有的是水平判断(包括空腹及餐后)
4、B细胞抗体阴性，排除LADA及1型糖尿病
撤停方法参考：
先撤12u-----由口服药物替代，此时仍保留12u胰岛素
三天后再撤12u胰岛素------据血糖情况加用不同种类的口服降糖药
临床经验：
降糖作用比较-------4-6u胰岛素≈1片口服降糖药物
三、初诊糖尿病患者治疗的选择：
1、2型糖尿病患者合并酮症一般都有诱因，一般情况下酮体<1mmol/l，若>5mmol/l，考虑合并感染的可能大；
2、初诊病人
HBA1c<7%------单纯饮食运动3个月(该措施可使HBA1c↓1%)
HBA1c在7.0-8.5%------单药治疗(单药治疗可使HBA1c↓1-1.5%)
HBA1c在8.5-10%-------口服药物联合治疗(联合治疗可使HBA1c↓3-4%)
HBA1c>10%------------胰岛素治疗(胰岛素治疗可使HBA1c↓>5%)
3、空腹血糖也是判断是否应用胰岛素治疗的一个标准
胖--------FBG>15mmol/l,考虑胰岛素治疗
瘦--------FBG>13.5mmol/l,考虑胰岛素治疗
四、肾上腺皮质功能减退典型的皮肤改变(三处皮肤明显发黑)
1、皮肤黏膜交界处皮肤明显发黑
2、掌纹、乳晕明显发黑
3、手术瘢痕明显发黑
五、甲亢用药前提
1、两次T3、T4↑，TSH↓，(防止检验失误)；
2、最好具有甲状腺摄碘率结果及甲状腺ECT结果(有助于排除甲状腺炎，特别是无痛性甲状腺的情况)；
3、当前的白细胞水平；
4、肝功能指标。
六、初诊糖尿病患者治疗的选择：
1、如有条件考虑在内分泌科住院治疗,因为在门诊患者多,医生与患者沟通不多.而这样的患者最需要的是糖尿病教育和生活方式的改变,只有住院以后与其他病友交流,同时目睹其他患者的残状后,他们才会明白自己的未来,这样他们会有一次洗礼,这样更有利于他们日后照顾自己.而且生活方式的改变是整个治疗的关键.
2、如血糖高,强烈建议早期使用胰岛素降低血糖,解除高糖度性,保护胰岛B细胞功能
3、有学者建议HBA1c>7.5%就用胰岛素.
4、早期使用胰岛素功在当代,利在千秋.
七、抗甲状腺药物引起WBC减少时：
WBC<3500,考虑用升白药
WBC<3000,考虑停药
使用抗甲状腺药物时,肝功异常需考虑
若用药前肝功异常,保肝药+抗甲状腺药物
若用药前肝功正常,用药后肝功异常,停药
八、常用糖尿病病人三大营养素比例表
CHO PRO FAT
轻症601624
血、尿糖高551827
合并TC高 601822
合并肾功不全 668 26
合并高血压病 562618
合并多并发症 582418
合并TG高 502030
九、糖尿病用药汇总
1)噻唑烷二酮类药物(TZD)应用注意事项：过氧化物酶体增殖因子活化受体(PPAR)、作为PPAR受体激动剂作用越发明确，药物价格逐渐回落，该类药物比较具有应用前景，但
几个方面在应用时应该加以重视：
1、贫血的患者，女性HGB<10g/l，男性HGB<11g/l，不得使用(这点往往易被忽视，切记!!)
2、转氨酶>100，谨慎使用(在高脂血症、脂肪肝等代谢性因素引起的转氨酶升高的情况下，可以在监测肝功的情况应用该药)
3、心功能Ⅱ级或更差的情况避免使用；
4、水肿的患者应谨慎使用。
2)糖尿病患者出现肾功受损的情况时可以使用的治疗方法:
1、胰岛素
2、磺脲类当中的糖适平(格列喹酮)
3、餐时血糖调节剂：瑞格列奈、那格列奈；
4、α糖苷酶抑制剂，推荐倍欣(吸收率极低，仅有百分之零点几)，拜糖平谨慎使用(吸收率7%-8%)；
5、TZD类
6、双胍类不能使用
3)糖尿病患者出现肝功受损的情况时可以使用的治疗方法:
1、胰岛素
2、α糖苷酶抑制剂，推荐倍欣(吸收率极低，仅有百分之零点几)，拜糖平谨慎使用(吸收率7%-8%)；
3、餐时血糖调节剂：瑞格列奈、那格列奈；
4、若为肥胖、高脂血症引起的肝酶↑，可以在监测肝功的情况应用双胍类及TZD；
5、肝功不全磺脲类及TZD类是禁忌。
4)血脂↑HDL↓选用双胍类、TZD、α糖苷酶抑制剂。
十、有关糖尿病病人胰岛素使用的一些经验问题：
1、对初始使用胰岛素的病人胰岛素剂量估计
全天总剂量(u)≈ 空腹血糖(mmol/l)× 2
如果保守一些可以≈ (空腹血糖mmol/l × 2)× 2/3
2、睡前中效胰岛素的剂量(u)≈ 空腹血糖(mmol/l)
一般剂量都≥8u，3、住院期间尽量避免出现低血糖事件，首先高血糖病人生命以年计算，低血糖病人生命则是以分钟计算；
其次低血糖会给病人带来心理负担，认为在医院医生的帮助下都会发生低血糖，在家里没有医生帮助的情况下可能更会发生低血糖，因此对严格血糖控制存在一定心理障碍，对今后的血糖控制不利。
4、对于新入院的患者主诉的胰岛素剂量，如果没有书面的材料，给予该剂量时一定要注意预防低血糖事件；
5、予混胰岛素使用前一定要混匀
6、自己配短效与长效胰岛素时，抽法是先短后长(这个估计已经很少有人采用了，感谢科技进步给人们带来的方便吧)
7、胰岛素降糖作用观察(经验)：大概是1u胰岛素使血糖下降1mmol/l上下，当然还要具体问题具体分析。
十一、临床上有些糖尿病患者停药一段时间后，再使用与原来相同的药物后，效果没有以前好，是因为停药后持续的高血糖对胰岛B细胞的毒性作用，使其对葡萄糖刺激的胰岛素分泌功能缺失，故要考虑加量或联合用药或换药。
十二、为什么甲亢患者越早应用发射线越好呢，并且还说在没有用过药物治疗的患者预后更好，我有些不明白。我们教科书上放射治疗的适应症是：(1)年龄大于25岁(2)抗甲状腺药物治疗无效的患者才选用此种方法，那么我们在临床上如何掌握呢？
1)目前吸碘率的年龄已经放宽，>18岁是同位素治疗的适应症，12-18岁认为是同位素治疗的相对适应症；
2)对于甲亢的同位素治疗问题，目前国内专家的意见还是分为2派
1、积极推荐同位素治疗：
a)认为药物治疗复发率高
b)部分病人甚至需要终生服用维持剂量抗甲亢药物，这些药物的长期服用可能对机体有一定伤害；
c)同位素治疗导致甲减的控制较甲亢容易，甲状腺素为身体内所含激素，服用合适剂量不会造成身体伤害。
2、保守的观点：
a)认为药物治疗不会引起终身甲减；
b)同位素治疗破坏甲状腺，是否还存在一些未知的危害，其尚需循证医学研究证实；
c)长期服用小剂量抗甲亢药物与同位素治疗后甲减终身服用维持剂量甲状腺素，无明显不同，都是终身服药，都需定期检测甲功等
3、治疗选择：
a)具体问题具体分析
b)对于服药依从性差、医疗条件差、难以做到定期随诊的患者，倾向于同位素治疗；
、c)对于担心终身性甲减的患者，建议暂时不要行同位素治疗；
d)治疗前一定要将相关问题、利弊都于患者讲述清楚，遵照患者的意见并行治疗前签字。
三、服用抗甲亢药物可能影响同位素治疗疗效
1)可能抗甲亢药物损害甲状腺供血
2)可能抗甲亢药物影响同位素与甲状腺的结合
3)具体机制还不明确，有待进一步研究。
十三、肾病病因的快速鉴别:
1、非糖尿病肾病：
a)尿检常常异常，如可检测到白细胞、红细胞等；
b)病程较短，在短期内即出现蛋白尿。
2、糖尿病肾病：
a)糖尿病病程长，往往在5-6年以上；
b)HBA1c常常>8%。
十四、糖尿病疼痛的鉴别：
1、神经性：双侧对称，日轻夜重，呈针刺样或电击样，下肢皮温正常；
2、血管性：非对称性，皮温减低，足背动脉搏动减弱，血管造影阳性；
3、骨质疏松：腰背部疼痛多见，日轻夜重，不易发生溃疡；
4、混合性：具备上述多个特点。
十五、临床甲亢治疗原则：
1. TSH小于0.1uIU/ml特别是合并心房颤动、骨质疏松者，予小剂量抗甲状腺药物(常规剂量的1/3-1/2)治疗，纠正至正常后，维持时间与临床甲亢相同；
2. 若有明显的甲状腺肿和眼病，可针对情况依病的轻重相应处理，3. 若无甲亢特殊临床表现，定期复查甲功即可。
十六、亚临床甲减治疗原则：
1. 一般不需治疗
2. L-T4替代对肿大有效，但停药后复发；
3. 每年5%发生临床甲减，未发生甲减前L-T4替代不能预防其发生。
4. TSH大于10uIU/ml特别合并高脂血症、心脏病如心包积液时，予L-T4替代至TSH正常，维持。
5. TSH升高合并甲状腺自身抗体阳性者应每3-6月复查甲功一次，亦可预防性服用L-T4，6. 单纯TSH升高则不必替代。
7、妊娠时一定要治疗!妊娠时TSH水平维持于0.5-2mU/L，而非正常范围上限!
十七、影响老年人L-T4替代剂量的因素：
生理：老年人甲状腺激素清除、产生均低-L-T4替代剂量减少；胃肠功能不好、吸收障碍L-T4替代剂量增加
病理：甲减程度
影响L-T4替代剂量的药物：胃肠树脂、胆胺、铁剂、钙剂影响L-T4吸收；抗癫痫药使T4代谢加快；女性雌二醇增加TBG；雄激素减少TBG；胺碘酮减少T4向T3转化
十八、高血压的病人若有"儿茶酚氨三主症"表现，即发作高血压时同时有头痛、冷汗和心悸者，必须考虑嗜铬细胞瘤
十九、以消瘦和腹泻、大便次数增多为突出表现者，除考虑其他因素外，切记了解有无甲亢的存在。
二十、以颈部肿大和/或疼痛、全身不适起病者，病因之一是亚急性甲状腺炎，该病的最大检验特点(1)有"分离现象"，即FT3、FT4高、甲状腺吸碘率低(2)ESR明显增快，多>40mm/h。
二十一、青少年高血压伴有性发育异常者，注意先天性肾上腺皮质增生症
二十二、有反复自发性骨折、多发性结石、高钙血症者，测定甲状旁腺素和做甲状旁腺B超，了解有无甲旁亢
二十三、教科书上胰岛素治疗的适应症中没有2型糖尿病早期使用胰岛素这条，但是目前临床上强调：对2型糖尿病患者提倡早期胰岛素强化治疗，尤其是年轻的2型患者，使用胰岛素后使胰岛细胞得到充分休息，有利于胰岛功能的恢复，尤其是带泵治疗后很多患者后期不用胰岛素血糖也能控制在较好的范围内。
二十四、口服降糖药继发性失效的2型糖尿病病人，HbA1c水平7.5-10%，推荐采用"口服降糖药联合胰岛素疗法"。
1、具体做法：继续口服降糖药。晚10点后使用一次中或长效胰岛素，初始剂量为0.2 u/kg。监测血糖，3日后调整剂量，每次调整量在2-4 u。空腹血糖控制在4-8 mmol/L(个体化)(---摘自"2型糖尿病实用目标与治疗" )
2、晚10点中或长效胰岛素最大剂量不宜>0.5u/kg.如达此剂量而血糖控制不能达标者，如排除饮食等干扰因素后，应放弃该联合治疗方案，改为2次或多次胰岛素疗法。
二十五、磺脲类药物(su)降糖作用强度
1、SU与受体的亲和力决定降糖强度，在常用剂量时，其强度大致为：格列苯脲>格列齐特>甲磺丁脲>格列波脲，格列吡嗪>格列喹酮。
2、作用强度： 格列苯脲、格列美脲相当于D860的200倍，格列吡嗪相当于D860的100倍，格列喹酮相当于D860的30倍，格列齐特相当于D860的20倍。
3、SU的作用强度还和与受体结合的时间长短、代谢清除率有关，也取决于β细胞的损害程度。
为预防胰岛β细胞功能衰竭，一般病情轻、病程短者可首先选短、中效、作用轻的药物(如达美康、美吡达)，病情稳定后可选用长效药物(如瑞怡宁)，当达到最大剂量，血糖控制仍不佳者，可换用作用更强的药物(如优降糖、亚莫利)。
二十六、糖尿病植物神经病变
1，糖尿病病人发生胆囊炎要考虑糖尿病植物神经病变，胆囊收缩舒张功能受限，胆汁淤积，则好发胆囊炎。
2，甲亢合并糖尿病病人若发生便秘：甲亢病人一般大便溏薄次数增多，但是如果发生便秘也要考虑植物神经病变，胃肠蠕动受限。当然，要首先排除器质性病变。
二十七、甲状腺的替代治疗：......（后略) ......
内分泌集录
一、甲亢预后评价：
1、年龄：年龄越小，复发可能性越大；
2、甲状腺大小：Ⅱ度以上复发率明显增高；
3、FT3/FT4比值>1/3复发的可能性增大；
4、有家族史的病人，复发的可能性增大；
5、TSH受体抗体滴度高易复发(但目前检测标准不统一)
对于大于18岁，具有以上特点的人群，建议首选同位素治疗，对于以上人群药物治疗复发后再行同位素治疗可能会影响同位素治疗疗效
需要说明的一点：同位素治疗对生殖细胞的影响，目前资料表明同位素治疗不会对生殖细胞造成持久危害，同位素治疗3月--1年后对妊娠不受影响，同位素治疗后造成的并发症甲减，行激素替代治疗也对生育无明显影响。
二、哪些病人临床上考虑撤停胰岛素：
1、一般状况好，未合并糖尿病严重并发症；
2、每日胰岛素总量<24u，血糖控制达标；
3、评价B细胞功能尚好，通过C肽或有的是水平判断(包括空腹及餐后)
4、B细胞抗体阴性，排除LADA及1型糖尿病
撤停方法参考：
先撤12u-----由口服药物替代，此时仍保留12u胰岛素
三天后再撤12u胰岛素------据血糖情况加用不同种类的口服降糖药
临床经验：
降糖作用比较-------4-6u胰岛素≈1片口服降糖药物
三、初诊糖尿病患者治疗的选择：
1、2型糖尿病患者合并酮症一般都有诱因，一般情况下酮体<1mmol/l，若>5mmol/l，考虑合并感染的可能大；
2、初诊病人
HBA1c<7%------单纯饮食运动3个月(该措施可使HBA1c↓1%)
HBA1c在7.0-8.5%------单药治疗(单药治疗可使HBA1c↓1-1.5%)
HBA1c在8.5-10%-------口服药物联合治疗(联合治疗可使HBA1c↓3-4%)
HBA1c>10%------------胰岛素治疗(胰岛素治疗可使HBA1c↓>5%)
3、空腹血糖也是判断是否应用胰岛素治疗的一个标准
胖--------FBG>15mmol/l,考虑胰岛素治疗
瘦--------FBG>13.5mmol/l,考虑胰岛素治疗
四、肾上腺皮质功能减退典型的皮肤改变(三处皮肤明显发黑)
1、皮肤黏膜交界处皮肤明显发黑
2、掌纹、乳晕明显发黑
3、手术瘢痕明显发黑
五、甲亢用药前提
1、两次T3、T4↑，TSH↓，(防止检验失误)；
2、最好具有甲状腺摄碘率结果及甲状腺ECT结果(有助于排除甲状腺炎，特别是无痛性甲状腺的情况)；
3、当前的白细胞水平；
4、肝功能指标。
六、初诊糖尿病患者治疗的选择：
1、如有条件考虑在内分泌科住院治疗,因为在门诊患者多,医生与患者沟通不多.而这样的患者最需要的是糖尿病教育和生活方式的改变,只有住院以后与其他病友交流,同时目睹其他患者的残状后,他们才会明白自己的未来,这样他们会有一次洗礼,这样更有利于他们日后照顾自己.而且生活方式的改变是整个治疗的关键.
2、如血糖高,强烈建议早期使用胰岛素降低血糖,解除高糖度性,保护胰岛B细胞功能
3、有学者建议HBA1c>7.5%就用胰岛素.
4、早期使用胰岛素功在当代,利在千秋.
七、抗甲状腺药物引起WBC减少时：
WBC<3500,考虑用升白药
WBC<3000,考虑停药
使用抗甲状腺药物时,肝功异常需考虑
若用药前肝功异常,保肝药+抗甲状腺药物
若用药前肝功正常,用药后肝功异常,停药
八、常用糖尿病病人三大营养素比例表
CHO PRO FAT
轻症601624
血、尿糖高551827
合并TC高 601822
合并肾功不全 668 26
合并高血压病 562618
合并多并发症 582418
合并TG高 502030
九、糖尿病用药汇总
1)噻唑烷二酮类药物(TZD)应用注意事项：过氧化物酶体增殖因子活化受体(PPAR)、作为PPAR受体激动剂作用越发明确，药物价格逐渐回落，该类药物比较具有应用前景，但
几个方面在应用时应该加以重视：
1、贫血的患者，女性HGB<10g/l，男性HGB<11g/l，不得使用(这点往往易被忽视，切记!!)
2、转氨酶>100，谨慎使用(在高脂血症、脂肪肝等代谢性因素引起的转氨酶升高的情况下，可以在监测肝功的情况应用该药)
3、心功能Ⅱ级或更差的情况避免使用；
4、水肿的患者应谨慎使用。
2)糖尿病患者出现肾功受损的情况时可以使用的治疗方法:
1、胰岛素
2、磺脲类当中的糖适平(格列喹酮)
3、餐时血糖调节剂：瑞格列奈、那格列奈；
4、α糖苷酶抑制剂，推荐倍欣(吸收率极低，仅有百分之零点几)，拜糖平谨慎使用(吸收率7%-8%)；
5、TZD类
6、双胍类不能使用
3)糖尿病患者出现肝功受损的情况时可以使用的治疗方法:
1、胰岛素
2、α糖苷酶抑制剂，推荐倍欣(吸收率极低，仅有百分之零点几)，拜糖平谨慎使用(吸收率7%-8%)；
3、餐时血糖调节剂：瑞格列奈、那格列奈；
4、若为肥胖、高脂血症引起的肝酶↑，可以在监测肝功的情况应用双胍类及TZD；
5、肝功不全磺脲类及TZD类是禁忌。
4)血脂↑HDL↓选用双胍类、TZD、α糖苷酶抑制剂。
十、有关糖尿病病人胰岛素使用的一些经验问题：
1、对初始使用胰岛素的病人胰岛素剂量估计
全天总剂量(u)≈ 空腹血糖(mmol/l)× 2
如果保守一些可以≈ (空腹血糖mmol/l × 2)× 2/3
2、睡前中效胰岛素的剂量(u)≈ 空腹血糖(mmol/l)
一般剂量都≥8u，3、住院期间尽量避免出现低血糖事件，首先高血糖病人生命以年计算，低血糖病人生命则是以分钟计算；
其次低血糖会给病人带来心理负担，认为在医院医生的帮助下都会发生低血糖，在家里没有医生帮助的情况下可能更会发生低血糖，因此对严格血糖控制存在一定心理障碍，对今后的血糖控制不利。
4、对于新入院的患者主诉的胰岛素剂量，如果没有书面的材料，给予该剂量时一定要注意预防低血糖事件；
5、予混胰岛素使用前一定要混匀
6、自己配短效与长效胰岛素时，抽法是先短后长(这个估计已经很少有人采用了，感谢科技进步给人们带来的方便吧)
7、胰岛素降糖作用观察(经验)：大概是1u胰岛素使血糖下降1mmol/l上下，当然还要具体问题具体分析。
十一、临床上有些糖尿病患者停药一段时间后，再使用与原来相同的药物后，效果没有以前好，是因为停药后持续的高血糖对胰岛B细胞的毒性作用，使其对葡萄糖刺激的胰岛素分泌功能缺失，故要考虑加量或联合用药或换药。
十二、为什么甲亢患者越早应用发射线越好呢，并且还说在没有用过药物治疗的患者预后更好，我有些不明白。我们教科书上放射治疗的适应症是：(1)年龄大于25岁(2)抗甲状腺药物治疗无效的患者才选用此种方法，那么我们在临床上如何掌握呢？
1)目前吸碘率的年龄已经放宽，>18岁是同位素治疗的适应症，12-18岁认为是同位素治疗的相对适应症；
2)对于甲亢的同位素治疗问题，目前国内专家的意见还是分为2派
1、积极推荐同位素治疗：
a)认为药物治疗复发率高
b)部分病人甚至需要终生服用维持剂量抗甲亢药物，这些药物的长期服用可能对机体有一定伤害；
c)同位素治疗导致甲减的控制较甲亢容易，甲状腺素为身体内所含激素，服用合适剂量不会造成身体伤害。
2、保守的观点：
a)认为药物治疗不会引起终身甲减；
b)同位素治疗破坏甲状腺，是否还存在一些未知的危害，其尚需循证医学研究证实；
c)长期服用小剂量抗甲亢药物与同位素治疗后甲减终身服用维持剂量甲状腺素，无明显不同，都是终身服药，都需定期检测甲功等
3、治疗选择：
a)具体问题具体分析
b)对于服药依从性差、医疗条件差、难以做到定期随诊的患者，倾向于同位素治疗；
、c)对于担心终身性甲减的患者，建议暂时不要行同位素治疗；
d)治疗前一定要将相关问题、利弊都于患者讲述清楚，遵照患者的意见并行治疗前签字。
三、服用抗甲亢药物可能影响同位素治疗疗效
1)可能抗甲亢药物损害甲状腺供血
2)可能抗甲亢药物影响同位素与甲状腺的结合
3)具体机制还不明确，有待进一步研究。
十三、肾病病因的快速鉴别:
1、非糖尿病肾病：
a)尿检常常异常，如可检测到白细胞、红细胞等；
b)病程较短，在短期内即出现蛋白尿。
2、糖尿病肾病：
a)糖尿病病程长，往往在5-6年以上；
b)HBA1c常常>8%。
十四、糖尿病疼痛的鉴别：
1、神经性：双侧对称，日轻夜重，呈针刺样或电击样，下肢皮温正常；
2、血管性：非对称性，皮温减低，足背动脉搏动减弱，血管造影阳性；
3、骨质疏松：腰背部疼痛多见，日轻夜重，不易发生溃疡；
4、混合性：具备上述多个特点。
十五、临床甲亢治疗原则：
1. TSH小于0.1uIU/ml特别是合并心房颤动、骨质疏松者，予小剂量抗甲状腺药物(常规剂量的1/3-1/2)治疗，纠正至正常后，维持时间与临床甲亢相同；
2. 若有明显的甲状腺肿和眼病，可针对情况依病的轻重相应处理，3. 若无甲亢特殊临床表现，定期复查甲功即可。
十六、亚临床甲减治疗原则：
1. 一般不需治疗
2. L-T4替代对肿大有效，但停药后复发；
3. 每年5%发生临床甲减，未发生甲减前L-T4替代不能预防其发生。
4. TSH大于10uIU/ml特别合并高脂血症、心脏病如心包积液时，予L-T4替代至TSH正常，维持。
5. TSH升高合并甲状腺自身抗体阳性者应每3-6月复查甲功一次，亦可预防性服用L-T4，6. 单纯TSH升高则不必替代。
7、妊娠时一定要治疗!妊娠时TSH水平维持于0.5-2mU/L，而非正常范围上限!
十七、影响老年人L-T4替代剂量的因素：
生理：老年人甲状腺激素清除、产生均低-L-T4替代剂量减少；胃肠功能不好、吸收障碍L-T4替代剂量增加
病理：甲减程度
影响L-T4替代剂量的药物：胃肠树脂、胆胺、铁剂、钙剂影响L-T4吸收；抗癫痫药使T4代谢加快；女性雌二醇增加TBG；雄激素减少TBG；胺碘酮减少T4向T3转化
十八、高血压的病人若有"儿茶酚氨三主症"表现，即发作高血压时同时有头痛、冷汗和心悸者，必须考虑嗜铬细胞瘤
十九、以消瘦和腹泻、大便次数增多为突出表现者，除考虑其他因素外，切记了解有无甲亢的存在。
二十、以颈部肿大和/或疼痛、全身不适起病者，病因之一是亚急性甲状腺炎，该病的最大检验特点(1)有"分离现象"，即FT3、FT4高、甲状腺吸碘率低(2)ESR明显增快，多>40mm/h。
二十一、青少年高血压伴有性发育异常者，注意先天性肾上腺皮质增生症
二十二、有反复自发性骨折、多发性结石、高钙血症者，测定甲状旁腺素和做甲状旁腺B超，了解有无甲旁亢
二十三、教科书上胰岛素治疗的适应症中没有2型糖尿病早期使用胰岛素这条，但是目前临床上强调：对2型糖尿病患者提倡早期胰岛素强化治疗，尤其是年轻的2型患者，使用胰岛素后使胰岛细胞得到充分休息，有利于胰岛功能的恢复，尤其是带泵治疗后很多患者后期不用胰岛素血糖也能控制在较好的范围内。
二十四、口服降糖药继发性失效的2型糖尿病病人，HbA1c水平7.5-10%，推荐采用"口服降糖药联合胰岛素疗法"。
1、具体做法：继续口服降糖药。晚10点后使用一次中或长效胰岛素，初始剂量为0.2 u/kg。监测血糖，3日后调整剂量，每次调整量在2-4 u。空腹血糖控制在4-8 mmol/L(个体化)(---摘自"2型糖尿病实用目标与治疗" )
2、晚10点中或长效胰岛素最大剂量不宜>0.5u/kg.如达此剂量而血糖控制不能达标者，如排除饮食等干扰因素后，应放弃该联合治疗方案，改为2次或多次胰岛素疗法。
二十五、磺脲类药物(su)降糖作用强度
1、SU与受体的亲和力决定降糖强度，在常用剂量时，其强度大致为：格列苯脲>格列齐特>甲磺丁脲>格列波脲，格列吡嗪>格列喹酮。
2、作用强度： 格列苯脲、格列美脲相当于D860的200倍，格列吡嗪相当于D860的100倍，格列喹酮相当于D860的30倍，格列齐特相当于D860的20倍。
3、SU的作用强度还和与受体结合的时间长短、代谢清除率有关，也取决于β细胞的损害程度。
为预防胰岛β细胞功能衰竭，一般病情轻、病程短者可首先选短、中效、作用轻的药物(如达美康、美吡达)，病情稳定后可选用长效药物(如瑞怡宁)，当达到最大剂量，血糖控制仍不佳者，可换用作用更强的药物(如优降糖、亚莫利)。
二十六、糖尿病植物神经病变
1，糖尿病病人发生胆囊炎要考虑糖尿病植物神经病变，胆囊收缩舒张功能受限，胆汁淤积，则好发胆囊炎。
2，甲亢合并糖尿病病人若发生便秘：甲亢病人一般大便溏薄次数增多，但是如果发生便秘也要考虑植物神经病变，胃肠蠕动受限。当然，要首先排除器质性病变。
二十七、甲状腺的替代治疗：......（后略) ......
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