腭裂.ppt
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参见附件(358kb)。
腭 裂
* 腭裂是口腔颌面部又一类最常见的先天性畸形，常与唇裂伴发也可单独发生。腭裂除有软组织畸形外，还有骨组织的畸形。腭裂修复的主要目的是解决术后正常发音功能，而单纯封闭裂痕不能达到这个目的。自1826年dieffenbach首次腭裂手术至今百余年，有很多手术方法虽经设计和改良尚不能满足腭裂修复的要求。迄今为止，腭裂病人术后的语音恢复效果与正常语音仍有一定距离，需要在这方面继续研究。
一、腭裂的临床分类
* 腭裂的分类方法较多，按裂隙部位可分为单侧腭裂与双侧腭裂；按裂隙程度可分为不完全性腭裂与完全性腭裂。目前常用的腭裂临床分类如下：
* 软腭裂 包括腭垂裂，常不伴唇裂。
* 不完全性腭裂 软腭与部分硬腭裂开牙槽突完整，常伴有单侧不完全性唇裂。
* 单侧完全性腭裂 自腭垂起经软硬腭至侧切牙与尖牙之间的牙槽突全部裂开，常伴同侧完全性唇裂 。
* 双侧完全性腭裂 裂隙自腭垂起向前，经软硬腭至侧切牙与尖牙之间斜向两侧牙槽全部裂开，鼻中隔，前颌部分游离孤立在中央，常伴有双侧唇裂。此外，还有隐裂(黏膜完整，肌层与硬腭骨质裂开)；一侧完全腭裂、另一侧不完全性腭裂的混合型双侧腭裂，腭垂缺失；硬腭裂孔等。
二、腭裂畸形的特点与功能障碍
* 1.腭部形态异常 软硬腭部分或完全由后向前使腭垂一分为二，严重时可见牙槽突断裂和畸形。
* 2.吸吮功能障碍 由于患者口鼻相通，口腔内不能产生负压，故无力吮吸，迫使改为人工喂养。
* 3.腭裂语音 患者语音的特点是发元音时气流进入鼻腔，产生鼻腔共鸣，带有浓重鼻音。发辅音时，气流从鼻腔漏出，口腔内无一定强度气压，出现鼻漏气而语音不清。
* 4.口鼻腔自洁能力差 因口鼻相通，鼻内分泌物易流入口腔，进食时食物逆流到鼻咽腔，从而易引起口鼻腔感染。
* 5.牙列错乱 因牙槽突裂或唇裂、腭裂术后槽骨、上颌骨发育不足，形成内陷，致牙错位萌出，从而牙列紊乱或错""。
* 6.听力障碍 腭裂形成肌性损害，腭帆张肌和腭帆提肌附着异常，咽鼓管开放能力较差，易患中耳炎及咽鼓管感染。部分患儿常有听力障碍。
* 7.上颌骨发育不良，面中1/3较低凹，额及颏部凹度正常，呈碟形脸。
* 腭裂的面容改变不是主要的，重要的是进食、吞咽、语言等功能障碍和由此带来的对生活学习、工作的影响和心理精神压力。
三、手术年龄及麻醉
* 腭裂手术的年龄尚有不同观点。主张早期手术者认为在1---2岁时为宜，因为可尽早恢复正常的发音条件，建立正常的发音习惯，有利语言功能的恢复。主张较晚手术者认为手术在5--6岁为好，因在此期行麻醉及手术较早期手术时安全，还可避免加重颌骨发育障碍的可能。此外，国外还有主张腭裂手术整复分二期进行的方法。
* 总之，腭裂手术的年龄，应根据全身情况、手术安全性、设备条件、技术力量、家属的要求等综合考虑而定。
* 腭裂整复术都应气管内插管全身麻醉，以保障呼吸道的通畅和供氧。
四、术前准备
* 腭裂整复术的手术操作较唇裂整复术复杂、困难，创伤较大，失血较多，手术时间较长，在咽、腭部进行，都应在全麻下进行。因此，术前须周密准备，应详细询问病史和全身检查，了解全身健康状况和有无重要器官的先天性畸形等，否则须延迟手术。对口腔，耳、鼻、咽喉部的炎症，应先予治疗。术前常规使用抗生素及必要时作好输血的准备。
五、手术原则
* 腭裂整复的手术原则，是采用临近裂隙的腭部组织瓣闭合裂隙和延长软腭长度；利用咽后壁组织瓣增长软腭长度，侧壁组织瓣缩小咽腔的宽度从而达到腭咽闭合，恢复腭、咽部生理功能的目的。腭裂手术方法较多，可根据具体情况进行选择。
* 1.裂隙宽度小于腭宽1/3，软腭足够长，动度良好者仅采用两瓣法。
* 2.裂隙宽度小于腭宽1/3，软腭短，动度弱者采用两瓣法及T形咽后瓣上提软腭法。
* 3.裂隙宽度等于或大于腭宽1/3，软腭短，动度弱者采用两瓣法及T形咽后瓣外，为延长软腭，需采用岛状瓣技术。
* 4.为加强关闭硬腭，均采用犁骨瓣技术。
* 5.根据实践，腭裂修复均不需凿断翼钩，两大瓣的张力不在于凿断翼钩和剪断腭腱膜。张力存在于腭大血管神经束，对张力大者可分离腭大血管束周围或凿开腭大血管神经孔来缓解。
六、腭裂手术基本步骤和方法
* 1.切口 沿硬腭的齿龈缘2～3mm切开黏膜，深达骨膜深层。向后直到上颌结节，再弯向外侧，绕过后磨牙向外向后延伸切口。切开两侧裂隙缘，显露软腭的肌肉，前端横过硬腭转向裂隙，与裂缘切口重叠。
* 2.形成硬腭黏膜骨膜瓣 切开硬腭后在骨膜下分离黏膜骨膜瓣，边分离边用1∶200000肾上腺素盐水小纱布压迫止血。分离至硬腭骨后缘时需注意不要损伤腭大血管神经束。两侧分别进行，边分离边止血，形成两块硬腭的黏膜骨膜瓣。
* 3.松解腭大血管神经束 对裂隙小于1/3腭宽者可省略此步骤。裂隙宽度等于或大于腭宽1/3者需要松解腭大血管神经束。在腭大孔穿出的腭大血管神经周围钝性分离其外周组织，切勿损伤血管神经束。在磨牙后内显露翼钩和腭帆张肌，稍加钝性分离，不凿断翼钩，即可使两侧黏膜骨膜瓣向内松解，缝合时可无张力，保证切口愈合。
* 4.缝合 先将裂缘两侧黏膜骨膜瓣和犁骨捻膜瓣缝合后，再缝合悬雍垂及软腭鼻侧黏膜，在鼻侧打结。然后缝合肌层，使裂开的肌肉在中央缝合牢靠，恢复其正常的解剖结构。最后缝合口腔侧的软硬腭的黏膜层，结打在口腔侧。多数采用3-0尼龙单丝线缝合，术后反应轻，有利于伤口的愈合。
* (三)两瓣法(改良的Dorrance手术)
* 本法适于修复软腭和软硬腭裂。
* 1.切开形成两侧硬腭的黏膜骨膜瓣，在切开和分离黏膜骨膜过程中，边切边分边止血，必要时压迫片刻，确有活动性出血可结扎止血。如裂隙宽 ......
腭 裂
* 腭裂是口腔颌面部又一类最常见的先天性畸形，常与唇裂伴发也可单独发生。腭裂除有软组织畸形外，还有骨组织的畸形。腭裂修复的主要目的是解决术后正常发音功能，而单纯封闭裂痕不能达到这个目的。自1826年dieffenbach首次腭裂手术至今百余年，有很多手术方法虽经设计和改良尚不能满足腭裂修复的要求。迄今为止，腭裂病人术后的语音恢复效果与正常语音仍有一定距离，需要在这方面继续研究。
一、腭裂的临床分类
* 腭裂的分类方法较多，按裂隙部位可分为单侧腭裂与双侧腭裂；按裂隙程度可分为不完全性腭裂与完全性腭裂。目前常用的腭裂临床分类如下：
* 软腭裂 包括腭垂裂，常不伴唇裂。
* 不完全性腭裂 软腭与部分硬腭裂开牙槽突完整，常伴有单侧不完全性唇裂。
* 单侧完全性腭裂 自腭垂起经软硬腭至侧切牙与尖牙之间的牙槽突全部裂开，常伴同侧完全性唇裂 。
* 双侧完全性腭裂 裂隙自腭垂起向前，经软硬腭至侧切牙与尖牙之间斜向两侧牙槽全部裂开，鼻中隔，前颌部分游离孤立在中央，常伴有双侧唇裂。此外，还有隐裂(黏膜完整，肌层与硬腭骨质裂开)；一侧完全腭裂、另一侧不完全性腭裂的混合型双侧腭裂，腭垂缺失；硬腭裂孔等。
二、腭裂畸形的特点与功能障碍
* 1.腭部形态异常 软硬腭部分或完全由后向前使腭垂一分为二，严重时可见牙槽突断裂和畸形。
* 2.吸吮功能障碍 由于患者口鼻相通，口腔内不能产生负压，故无力吮吸，迫使改为人工喂养。
* 3.腭裂语音 患者语音的特点是发元音时气流进入鼻腔，产生鼻腔共鸣，带有浓重鼻音。发辅音时，气流从鼻腔漏出，口腔内无一定强度气压，出现鼻漏气而语音不清。
* 4.口鼻腔自洁能力差 因口鼻相通，鼻内分泌物易流入口腔，进食时食物逆流到鼻咽腔，从而易引起口鼻腔感染。
* 5.牙列错乱 因牙槽突裂或唇裂、腭裂术后槽骨、上颌骨发育不足，形成内陷，致牙错位萌出，从而牙列紊乱或错""。
* 6.听力障碍 腭裂形成肌性损害，腭帆张肌和腭帆提肌附着异常，咽鼓管开放能力较差，易患中耳炎及咽鼓管感染。部分患儿常有听力障碍。
* 7.上颌骨发育不良，面中1/3较低凹，额及颏部凹度正常，呈碟形脸。
* 腭裂的面容改变不是主要的，重要的是进食、吞咽、语言等功能障碍和由此带来的对生活学习、工作的影响和心理精神压力。
三、手术年龄及麻醉
* 腭裂手术的年龄尚有不同观点。主张早期手术者认为在1---2岁时为宜，因为可尽早恢复正常的发音条件，建立正常的发音习惯，有利语言功能的恢复。主张较晚手术者认为手术在5--6岁为好，因在此期行麻醉及手术较早期手术时安全，还可避免加重颌骨发育障碍的可能。此外，国外还有主张腭裂手术整复分二期进行的方法。
* 总之，腭裂手术的年龄，应根据全身情况、手术安全性、设备条件、技术力量、家属的要求等综合考虑而定。
* 腭裂整复术都应气管内插管全身麻醉，以保障呼吸道的通畅和供氧。
四、术前准备
* 腭裂整复术的手术操作较唇裂整复术复杂、困难，创伤较大，失血较多，手术时间较长，在咽、腭部进行，都应在全麻下进行。因此，术前须周密准备，应详细询问病史和全身检查，了解全身健康状况和有无重要器官的先天性畸形等，否则须延迟手术。对口腔，耳、鼻、咽喉部的炎症，应先予治疗。术前常规使用抗生素及必要时作好输血的准备。
五、手术原则
* 腭裂整复的手术原则，是采用临近裂隙的腭部组织瓣闭合裂隙和延长软腭长度；利用咽后壁组织瓣增长软腭长度，侧壁组织瓣缩小咽腔的宽度从而达到腭咽闭合，恢复腭、咽部生理功能的目的。腭裂手术方法较多，可根据具体情况进行选择。
* 1.裂隙宽度小于腭宽1/3，软腭足够长，动度良好者仅采用两瓣法。
* 2.裂隙宽度小于腭宽1/3，软腭短，动度弱者采用两瓣法及T形咽后瓣上提软腭法。
* 3.裂隙宽度等于或大于腭宽1/3，软腭短，动度弱者采用两瓣法及T形咽后瓣外，为延长软腭，需采用岛状瓣技术。
* 4.为加强关闭硬腭，均采用犁骨瓣技术。
* 5.根据实践，腭裂修复均不需凿断翼钩，两大瓣的张力不在于凿断翼钩和剪断腭腱膜。张力存在于腭大血管神经束，对张力大者可分离腭大血管束周围或凿开腭大血管神经孔来缓解。
六、腭裂手术基本步骤和方法
* 1.切口 沿硬腭的齿龈缘2～3mm切开黏膜，深达骨膜深层。向后直到上颌结节，再弯向外侧，绕过后磨牙向外向后延伸切口。切开两侧裂隙缘，显露软腭的肌肉，前端横过硬腭转向裂隙，与裂缘切口重叠。
* 2.形成硬腭黏膜骨膜瓣 切开硬腭后在骨膜下分离黏膜骨膜瓣，边分离边用1∶200000肾上腺素盐水小纱布压迫止血。分离至硬腭骨后缘时需注意不要损伤腭大血管神经束。两侧分别进行，边分离边止血，形成两块硬腭的黏膜骨膜瓣。
* 3.松解腭大血管神经束 对裂隙小于1/3腭宽者可省略此步骤。裂隙宽度等于或大于腭宽1/3者需要松解腭大血管神经束。在腭大孔穿出的腭大血管神经周围钝性分离其外周组织，切勿损伤血管神经束。在磨牙后内显露翼钩和腭帆张肌，稍加钝性分离，不凿断翼钩，即可使两侧黏膜骨膜瓣向内松解，缝合时可无张力，保证切口愈合。
* 4.缝合 先将裂缘两侧黏膜骨膜瓣和犁骨捻膜瓣缝合后，再缝合悬雍垂及软腭鼻侧黏膜，在鼻侧打结。然后缝合肌层，使裂开的肌肉在中央缝合牢靠，恢复其正常的解剖结构。最后缝合口腔侧的软硬腭的黏膜层，结打在口腔侧。多数采用3-0尼龙单丝线缝合，术后反应轻，有利于伤口的愈合。
* (三)两瓣法(改良的Dorrance手术)
* 本法适于修复软腭和软硬腭裂。
* 1.切开形成两侧硬腭的黏膜骨膜瓣，在切开和分离黏膜骨膜过程中，边切边分边止血，必要时压迫片刻，确有活动性出血可结扎止血。如裂隙宽 ......
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