下肢动脉粥样硬化疾病诊治原则.ppt
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参见附件(607kb)。
下肢动脉粥样硬化疾病诊治原则
解放军总医院 李小鹰
下肢动脉粥样硬化疾病诊治中国专家建议(2007)
The Recommendations of the Diagnosis and Management for the Patients with Lower Extremity Atherosclerotic Disease (2007)
外周动脉疾病(Peripheral arterial disease，PAD)：
包括导致动脉狭窄或闭塞的不同的疾病组，主动脉或其非冠状动脉分支的动脉瘤扩张，包括：颈动脉、上肢、内脏和下肢动脉分支。不包括冠状动脉和颅内动脉。
周围血管疾病(peripheral vascular disease，PVD)：
包括更广泛的血管功能异常，包含影响动脉、静脉和淋巴循环的各种病理生理学综合征，于是，它包括所有的改变终末器官灌注的血管疾病。
周围动脉闭塞性疾病(peripheral arterial occlusive disease，PAOD)：
类似于PAD，包括颈动脉、上肢、内脏和下肢动脉分支，不包括冠状动脉和颅内动脉。并且排除了动脉的功能性(血管反应性)或动脉瘤的疾病。
下肢动脉疾病(Lower extremity arterial disease，LEAD):
包括影响腿动脉而不包括主动脉、颈动脉、上肢动脉或内脏动脉的疾病。
动脉粥样硬化的全身表现
PAD患者心血管事件风险显著增加
心脑血管事件是PAD患者主要死亡原因
75% 的PAD患者死于心脑血管事件
? 下肢动脉粥样硬化疾病(LEAD)
流行病学特点
下肢动脉粥样硬化疾病(LEAD)是中老年人常见的临床综合征。众多的流行病学研究对其患病率进行了调查，所采用的诊断方法包括间歇跛行问卷表(Rose Claudication Questionnaire)、踝肱压力指数(ABI)及脉搏波传导速度等无创方法。下列研究中的诊断方法均为ABI<0.90。
LEAD的主要病因是动脉粥样硬化，致动脉粥样硬化的危险因素如吸烟、糖尿病、血脂紊乱、高血压、高同型半胱氨酸血症均增加LEAD发生的危险性。
表1 LEAD的患病率流行病学研究
? 下肢动脉粥样硬化疾病(LEAD)临床特点
(一)典型症状：下肢动脉粥样硬化疾病依据临床 特点分为下列四类。
无症状型LEAD (asymptomatic LEAD)：
部分下肢周围动脉闭塞症患者无下肢局部缺血或跛行症状，称非典型症状或无症状，但是存在下肢运动功能受损的表现如：
①站立平衡能力减弱；
②由坐姿起立的时间延长；
③步行速度减缓，步行距离缩短。
间歇跛行 (intermittent claudication)：
(1)下肢疼痛的发生特点：
① 步行一段距离时发生一侧或双侧下肢疼痛，疼痛总是累及一 个功能肌肉单位(如小腿、臀部、大腿等)，其中以腓肠肌、小腿肌群疼痛最常见。
② 疼痛持续存在，直到患者站立休息一段时间，表现为典型的"行走--疼痛--休息--缓解"的重复规律，每次疼痛出现前行走的距离亦大致相当。
③ 病变越重，每次疼痛出现前行走的距离越短。
(2)症状与病变部位：
①行走时小腿不适，休息时减轻：提示股浅动脉狭窄或阻塞；
②大腿和小腿疼痛：提示髂股动脉狭窄或阻塞；
③髋部和臀部疼痛：提示主髂动脉狭窄或阻塞；
④男性患者如有勃起功能障碍伴股动脉搏动消失时，提示下段腹主动脉的全阻塞或双侧髂内动脉开口近端狭窄或闭塞；
⑤臀部和大腿跛行首发，持续行走累及小腿：提示肾下腹主动脉和髂动脉闭塞性病变；
⑥臀、髋、大腿和小腿等部位的广泛疼痛：同时有流入道和流出道病变。
严重肢体缺血(critical limb ischemia, CLI)
由于动脉闭塞引起的慢性缺血性疼痛(静息疼痛)、溃疡或坏疽，可伴局部蜂窝织炎、骨髓炎甚至败血症。如不进行有效治疗，6个月内常需进行截肢手术。
(1)静息疼痛：①休息时疼痛提示严重的动脉阻塞，常是肢体丧失运动功能的先兆；②疼痛常发生于夜间，与平卧位丧失了重力性血流灌注作用有关；③患者常于入睡后数小时因严重烧灼痛而疼醒，肢体下垂后疼痛可能减轻；④病程晚期，休息时疼痛可持续存在，肢体下垂亦不能缓解。
( 2)慢性局部缺血的其它体征：下肢皮肤苍白；毛细血管灌注减弱。
急性肢体缺血 (acute limb ischemia, ALI)：
急性肢体缺血的表现为急性疼痛(可因感觉神经缺失而导致疼痛感缺失或减弱)、瘫痪、感觉异常、皮肤苍白、趾端凉。动脉栓塞的临床诊断：症状突然加剧或恶化，可伴有其它周围动脉栓塞的表现，对侧肢体收缩压或动脉搏动正常。
(二)下肢动脉粥样硬化疾病(LEAD)
的体征检查
1.循环系统的主要表现：(1)血压、心脏杂音、心律、颈动脉杂音、贫血及腹主动脉瘤的体征；(2)肺部的异常体征；(3)下肢皮肤和趾甲，注意颜色和温度改变、水肿、既往溃疡造成皮肤疤痕，因运动减少造成肌肉萎缩。
2.患肢体位改变试验：将患肢体上抬与水平成60°角，在60 s内出现苍白提示动脉闭塞；再将肢体下垂，如肢体转红的时间>1 s，表浅静脉充盈的时间>15 s，亦提示有动脉闭塞，且延长的时间与缺血程度有关。
3.严重慢性缺血体征：(1)长期缺血伴有萎缩性改变(如皮肤干燥变薄、毛发脱落及趾甲变厚等)，晚期足趾和角质突出部位可见缺血性溃疡；(2)间歇性跛行患者通常无或仅有轻微的上述体征。
4. 股部、腘部、足背部及胫后动脉搏动情况：(1)健康人也会存在1～2处上述动脉搏动缺失，然而如果股动脉、足背动脉或胫后动脉搏动显著减弱或消失，特别是两侧肢体的搏动有差别时，提示有动脉闭塞；(2)部分大腿或腓肠肌间歇性跛行的患者可能由于侧支循环供血，上述局部动脉搏动可接近正常；(3)特别强烈的动脉搏动提示动脉瘤的可能；(4)动脉搏动与跛行距离及疼痛部位相关，可提示相关受损动脉的部位和程度。
5. 病变血管近端杂音：(1)收缩期杂音提示动脉狭窄，伴有震颤提示动脉狭窄严重；(2)腹股沟区及下肢动脉杂音随年龄增长而更为常见；(3)连续性杂音表明闭塞远端的舒张压很低，侧支血流不足；(4)有时休息时无杂音，运动后才出现杂音。
(三)诊断下肢动脉粥样硬化疾病(LEAD)
的辅助检查
? 踝肱指数(ankle brachial index, ABI)：
方法：用袖带血压计分别测定双侧肱动脉和双侧踝动脉收缩压，并与肱动脉收缩压进行比较。正常时应≥肱动脉收缩压。
踝动脉收缩压的测定方法：将袖带置于踝骨上方，将听诊器耳件或多普勒血流仪探头置于足背动脉或胫后动脉 ......
下肢动脉粥样硬化疾病诊治原则
解放军总医院 李小鹰
下肢动脉粥样硬化疾病诊治中国专家建议(2007)
The Recommendations of the Diagnosis and Management for the Patients with Lower Extremity Atherosclerotic Disease (2007)
外周动脉疾病(Peripheral arterial disease，PAD)：
包括导致动脉狭窄或闭塞的不同的疾病组，主动脉或其非冠状动脉分支的动脉瘤扩张，包括：颈动脉、上肢、内脏和下肢动脉分支。不包括冠状动脉和颅内动脉。
周围血管疾病(peripheral vascular disease，PVD)：
包括更广泛的血管功能异常，包含影响动脉、静脉和淋巴循环的各种病理生理学综合征，于是，它包括所有的改变终末器官灌注的血管疾病。
周围动脉闭塞性疾病(peripheral arterial occlusive disease，PAOD)：
类似于PAD，包括颈动脉、上肢、内脏和下肢动脉分支，不包括冠状动脉和颅内动脉。并且排除了动脉的功能性(血管反应性)或动脉瘤的疾病。
下肢动脉疾病(Lower extremity arterial disease，LEAD):
包括影响腿动脉而不包括主动脉、颈动脉、上肢动脉或内脏动脉的疾病。
动脉粥样硬化的全身表现
PAD患者心血管事件风险显著增加
心脑血管事件是PAD患者主要死亡原因
75% 的PAD患者死于心脑血管事件
? 下肢动脉粥样硬化疾病(LEAD)
流行病学特点
下肢动脉粥样硬化疾病(LEAD)是中老年人常见的临床综合征。众多的流行病学研究对其患病率进行了调查，所采用的诊断方法包括间歇跛行问卷表(Rose Claudication Questionnaire)、踝肱压力指数(ABI)及脉搏波传导速度等无创方法。下列研究中的诊断方法均为ABI<0.90。
LEAD的主要病因是动脉粥样硬化，致动脉粥样硬化的危险因素如吸烟、糖尿病、血脂紊乱、高血压、高同型半胱氨酸血症均增加LEAD发生的危险性。
表1 LEAD的患病率流行病学研究
? 下肢动脉粥样硬化疾病(LEAD)临床特点
(一)典型症状：下肢动脉粥样硬化疾病依据临床 特点分为下列四类。
无症状型LEAD (asymptomatic LEAD)：
部分下肢周围动脉闭塞症患者无下肢局部缺血或跛行症状，称非典型症状或无症状，但是存在下肢运动功能受损的表现如：
①站立平衡能力减弱；
②由坐姿起立的时间延长；
③步行速度减缓，步行距离缩短。
间歇跛行 (intermittent claudication)：
(1)下肢疼痛的发生特点：
① 步行一段距离时发生一侧或双侧下肢疼痛，疼痛总是累及一 个功能肌肉单位(如小腿、臀部、大腿等)，其中以腓肠肌、小腿肌群疼痛最常见。
② 疼痛持续存在，直到患者站立休息一段时间，表现为典型的"行走--疼痛--休息--缓解"的重复规律，每次疼痛出现前行走的距离亦大致相当。
③ 病变越重，每次疼痛出现前行走的距离越短。
(2)症状与病变部位：
①行走时小腿不适，休息时减轻：提示股浅动脉狭窄或阻塞；
②大腿和小腿疼痛：提示髂股动脉狭窄或阻塞；
③髋部和臀部疼痛：提示主髂动脉狭窄或阻塞；
④男性患者如有勃起功能障碍伴股动脉搏动消失时，提示下段腹主动脉的全阻塞或双侧髂内动脉开口近端狭窄或闭塞；
⑤臀部和大腿跛行首发，持续行走累及小腿：提示肾下腹主动脉和髂动脉闭塞性病变；
⑥臀、髋、大腿和小腿等部位的广泛疼痛：同时有流入道和流出道病变。
严重肢体缺血(critical limb ischemia, CLI)
由于动脉闭塞引起的慢性缺血性疼痛(静息疼痛)、溃疡或坏疽，可伴局部蜂窝织炎、骨髓炎甚至败血症。如不进行有效治疗，6个月内常需进行截肢手术。
(1)静息疼痛：①休息时疼痛提示严重的动脉阻塞，常是肢体丧失运动功能的先兆；②疼痛常发生于夜间，与平卧位丧失了重力性血流灌注作用有关；③患者常于入睡后数小时因严重烧灼痛而疼醒，肢体下垂后疼痛可能减轻；④病程晚期，休息时疼痛可持续存在，肢体下垂亦不能缓解。
( 2)慢性局部缺血的其它体征：下肢皮肤苍白；毛细血管灌注减弱。
急性肢体缺血 (acute limb ischemia, ALI)：
急性肢体缺血的表现为急性疼痛(可因感觉神经缺失而导致疼痛感缺失或减弱)、瘫痪、感觉异常、皮肤苍白、趾端凉。动脉栓塞的临床诊断：症状突然加剧或恶化，可伴有其它周围动脉栓塞的表现，对侧肢体收缩压或动脉搏动正常。
(二)下肢动脉粥样硬化疾病(LEAD)
的体征检查
1.循环系统的主要表现：(1)血压、心脏杂音、心律、颈动脉杂音、贫血及腹主动脉瘤的体征；(2)肺部的异常体征；(3)下肢皮肤和趾甲，注意颜色和温度改变、水肿、既往溃疡造成皮肤疤痕，因运动减少造成肌肉萎缩。
2.患肢体位改变试验：将患肢体上抬与水平成60°角，在60 s内出现苍白提示动脉闭塞；再将肢体下垂，如肢体转红的时间>1 s，表浅静脉充盈的时间>15 s，亦提示有动脉闭塞，且延长的时间与缺血程度有关。
3.严重慢性缺血体征：(1)长期缺血伴有萎缩性改变(如皮肤干燥变薄、毛发脱落及趾甲变厚等)，晚期足趾和角质突出部位可见缺血性溃疡；(2)间歇性跛行患者通常无或仅有轻微的上述体征。
4. 股部、腘部、足背部及胫后动脉搏动情况：(1)健康人也会存在1～2处上述动脉搏动缺失，然而如果股动脉、足背动脉或胫后动脉搏动显著减弱或消失，特别是两侧肢体的搏动有差别时，提示有动脉闭塞；(2)部分大腿或腓肠肌间歇性跛行的患者可能由于侧支循环供血，上述局部动脉搏动可接近正常；(3)特别强烈的动脉搏动提示动脉瘤的可能；(4)动脉搏动与跛行距离及疼痛部位相关，可提示相关受损动脉的部位和程度。
5. 病变血管近端杂音：(1)收缩期杂音提示动脉狭窄，伴有震颤提示动脉狭窄严重；(2)腹股沟区及下肢动脉杂音随年龄增长而更为常见；(3)连续性杂音表明闭塞远端的舒张压很低，侧支血流不足；(4)有时休息时无杂音，运动后才出现杂音。
(三)诊断下肢动脉粥样硬化疾病(LEAD)
的辅助检查
? 踝肱指数(ankle brachial index, ABI)：
方法：用袖带血压计分别测定双侧肱动脉和双侧踝动脉收缩压，并与肱动脉收缩压进行比较。正常时应≥肱动脉收缩压。
踝动脉收缩压的测定方法：将袖带置于踝骨上方，将听诊器耳件或多普勒血流仪探头置于足背动脉或胫后动脉 ......
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