2007美国糖尿病并慢性肾病临床指南解读.ppt
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参见附件(217kb)。
2007美国糖尿病并慢性肾病
临床指南解读
背 景
* 目前，全球估计有1.7亿糖尿病，到2030年患者总数可能翻倍。
* 在糖尿病患者中肾脏病的发病率为30%~40%。
* 对糖尿病并发慢性肾脏病时，肾内科和内分泌科医师往往只侧重各自的专科情况，缺乏统一的认识。
Diabetes: The Most Common Cause of ESRD
糖尿病肾病的临床分期
慢性肾脏病的分期(K/DOQI)
2007美国糖尿病及慢性肾脏病
临床实践指南
指南一、糖尿病肾脏病的筛查和诊断
* 糖尿病并发慢性肾脏病不仅仅包括糖尿病肾病，还包括其它原因引起的慢性肾脏病。
* 在诊断还不明确时，对糖尿病并发慢性肾脏病患者的评估应该包括肾脏病的病因诊断。
指南一、糖尿病肾脏病的筛查和诊断
1. 糖尿病患者应该每年常规进行糖尿病肾病的筛查。
1型糖尿病在确诊5年后进行初筛。
2型糖尿病确诊后应该立即开始筛查。
指南一、糖尿病肾脏病的筛查和诊断
2. 尿白蛋白/肌酐比值(ACR)增高时应排除尿路感染，并在接下来3~6个月收集2次晨尿标本重复检测。
3次尿标本检测结果有2次达到标准则可确诊。
工作组推荐晨尿为最佳检测标本。
指南一、糖尿病肾脏病的筛查和诊断
* 代谢紊乱(酮症、高血糖)和血流动力学因素(运动、蛋白摄入、利尿剂使用、尿路感染)等影响尿白蛋白.
* 因此推荐以3次检测结果作为确诊依据，且尿样均应取自晨尿。
* 糖尿病肾病病人使用造影剂可增加造影剂肾病的发生
造影剂肾病的发生率
RCA发生率
正常人 3%
糖尿病 5～10%
慢性肾病 10～20%
糖尿病并慢性肾病 20～50%
防治造影剂肾病的策略
* 造影前2天停用增加造影剂肾病和乳酸性酸中毒的药物：非甾体抗炎药、二甲双胍。
* 使用盐水水化、稀释血液
* 使用最小剂量的造影剂
* 使用等渗非离子造影剂
* 使用乙酰胱氨酸 0.6 bid预防
仅查尿白蛋白排泄率可能漏诊慢性肾脏病
* 成人T2DM可以无白蛋白排泄率升高，但是此时GFR可能已经明显降低。
* 相当比例的成人糖尿病尿白蛋白排泄率可以不升高，而GFR<60ml/min。
GFR 的价值
* 单独血肌酐测定本身并不能评估肾功能。
* 但是血肌酐能够被用来估算GFR从而对慢性肾脏病变进行肾功能分期。
* 对于所有成人糖尿病应该每年至少测定一次血肌酐并据之估算GFR。
eGFR的计算公式：
* MDRD公式
GFR =186×{[血清肌酐 (μmol/L)/88.4]-1.154}×年龄-0.203× 0.742(如果是女性)×1.21
* Cockcroft-Gault公式
Ccr＝(140-年龄)×体重(k g)/72×Scr(mg/dl)
女性×0.85
指南一、糖尿病肾脏病的筛查和诊断
3.糖尿病肾病的诊断：
大量白蛋白尿患者或微量白蛋白尿患者合并糖尿病视网膜病变，或1型糖尿病出现微量白蛋白尿、病程超过10年大多可诊断为糖尿病肾病。
4.但出现以下情况时应考虑并发其他慢性肾脏病：
(1)无糖尿病视网膜病变；
(2)GFR迅速降低；
(3)急剧增多蛋白尿或肾病综合征；
(4)顽固性高血压；
(5)尿沉渣活动表现(红细胞)；
(6)其它系统性疾病的症状或体征；
(7)ACEI或ARB开始治疗后2~3个月内 GFR下降超过30%。
指南二、糖尿病并发慢性肾脏 病患者的血糖控制
1.高血糖是导致肾脏损害的根本原因，强化治疗高血糖可预防糖尿病肾病的发生，还可延缓基础肾脏疾病的进展。
不论是否并发慢性肾脏病，糖尿病患者的糖化血红蛋白目标值应该低于7.0%。
指南二、糖尿病并发慢性肾脏病患者的血糖控制
* 有研究提出噻唑烷二酮类(TZDs)可减少蛋白尿，但目前循证医学证据不足.
* CKD3~5期的糖尿病患者发生低血糖风险增加，调整药物剂量.
* CKD3~5期避免使用完全依赖肾脏排泄的口服降糖药物如第一代磺脲类、糖苷酶抑制剂、双胍类药物等。
三、糖尿病并发慢性肾脏病患者的血压控制
很多糖尿病并慢性肾脏病合并高血压，降压治疗能减慢慢性肾脏病的进展。
1.有高血压的糖尿病和CKD1~4期患者应使用ACEI或ARB治疗，同时联合利尿剂可增强其疗效。
* ACEI用于1型糖尿病大量白蛋白尿患者可有效降低白蛋白尿，减慢GFR下降速度和肾衰竭的发生；
* ARB对2型糖尿病大量白蛋白尿患者 可减慢GFR下降速度和肾衰竭的发生。
* 利尿剂可增强ACEI或ARB的降压作用，有助于患者的血压达标。
三、糖尿病并发慢性肾脏病患者的血压控制
2.糖尿病和CKD1~4期患者的目标血压应低于130/80mmHg。
要达到目标血压通常需要联用多种降压药物。
从血压达标和减少心血管疾病风险方面考虑，指南推荐合用β-受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙离子拮抗剂。
三、糖尿病并发慢性肾脏病患者的血压控制
* 对糖尿病肾病，ACEI、ARB、非二氢吡啶的钙离子拮抗剂比其他降压药有更好的降尿蛋白作用。
* 二氢吡啶的钙离子拮抗剂比其他降压药没有更好的减慢糖尿病肾病进展的作用。
07年ADA糖尿病肾病指南:
* 一切糖尿病患者的高血压的治疗方案应该包
括ACEI或者ARBs；
* 如果其中的一种不能耐受，应该以另一种代替。如果血压仍然未达标，应该加用利尿剂。
07年ADA糖尿病肾病指南:
* 妊娠糖尿病患者妊娠期间，ACEI和ARBs均属禁忌。
* 妊娠期间安全有效的降压药包括：甲基多巴、拉贝洛尔、地二硫卓、可乐定、派唑嗪 ......
2007美国糖尿病并慢性肾病
临床指南解读
背 景
* 目前，全球估计有1.7亿糖尿病，到2030年患者总数可能翻倍。
* 在糖尿病患者中肾脏病的发病率为30%~40%。
* 对糖尿病并发慢性肾脏病时，肾内科和内分泌科医师往往只侧重各自的专科情况，缺乏统一的认识。
Diabetes: The Most Common Cause of ESRD
糖尿病肾病的临床分期
慢性肾脏病的分期(K/DOQI)
2007美国糖尿病及慢性肾脏病
临床实践指南
指南一、糖尿病肾脏病的筛查和诊断
* 糖尿病并发慢性肾脏病不仅仅包括糖尿病肾病，还包括其它原因引起的慢性肾脏病。
* 在诊断还不明确时，对糖尿病并发慢性肾脏病患者的评估应该包括肾脏病的病因诊断。
指南一、糖尿病肾脏病的筛查和诊断
1. 糖尿病患者应该每年常规进行糖尿病肾病的筛查。
1型糖尿病在确诊5年后进行初筛。
2型糖尿病确诊后应该立即开始筛查。
指南一、糖尿病肾脏病的筛查和诊断
2. 尿白蛋白/肌酐比值(ACR)增高时应排除尿路感染，并在接下来3~6个月收集2次晨尿标本重复检测。
3次尿标本检测结果有2次达到标准则可确诊。
工作组推荐晨尿为最佳检测标本。
指南一、糖尿病肾脏病的筛查和诊断
* 代谢紊乱(酮症、高血糖)和血流动力学因素(运动、蛋白摄入、利尿剂使用、尿路感染)等影响尿白蛋白.
* 因此推荐以3次检测结果作为确诊依据，且尿样均应取自晨尿。
* 糖尿病肾病病人使用造影剂可增加造影剂肾病的发生
造影剂肾病的发生率
RCA发生率
正常人 3%
糖尿病 5～10%
慢性肾病 10～20%
糖尿病并慢性肾病 20～50%
防治造影剂肾病的策略
* 造影前2天停用增加造影剂肾病和乳酸性酸中毒的药物：非甾体抗炎药、二甲双胍。
* 使用盐水水化、稀释血液
* 使用最小剂量的造影剂
* 使用等渗非离子造影剂
* 使用乙酰胱氨酸 0.6 bid预防
仅查尿白蛋白排泄率可能漏诊慢性肾脏病
* 成人T2DM可以无白蛋白排泄率升高，但是此时GFR可能已经明显降低。
* 相当比例的成人糖尿病尿白蛋白排泄率可以不升高，而GFR<60ml/min。
GFR 的价值
* 单独血肌酐测定本身并不能评估肾功能。
* 但是血肌酐能够被用来估算GFR从而对慢性肾脏病变进行肾功能分期。
* 对于所有成人糖尿病应该每年至少测定一次血肌酐并据之估算GFR。
eGFR的计算公式：
* MDRD公式
GFR =186×{[血清肌酐 (μmol/L)/88.4]-1.154}×年龄-0.203× 0.742(如果是女性)×1.21
* Cockcroft-Gault公式
Ccr＝(140-年龄)×体重(k g)/72×Scr(mg/dl)
女性×0.85
指南一、糖尿病肾脏病的筛查和诊断
3.糖尿病肾病的诊断：
大量白蛋白尿患者或微量白蛋白尿患者合并糖尿病视网膜病变，或1型糖尿病出现微量白蛋白尿、病程超过10年大多可诊断为糖尿病肾病。
4.但出现以下情况时应考虑并发其他慢性肾脏病：
(1)无糖尿病视网膜病变；
(2)GFR迅速降低；
(3)急剧增多蛋白尿或肾病综合征；
(4)顽固性高血压；
(5)尿沉渣活动表现(红细胞)；
(6)其它系统性疾病的症状或体征；
(7)ACEI或ARB开始治疗后2~3个月内 GFR下降超过30%。
指南二、糖尿病并发慢性肾脏 病患者的血糖控制
1.高血糖是导致肾脏损害的根本原因，强化治疗高血糖可预防糖尿病肾病的发生，还可延缓基础肾脏疾病的进展。
不论是否并发慢性肾脏病，糖尿病患者的糖化血红蛋白目标值应该低于7.0%。
指南二、糖尿病并发慢性肾脏病患者的血糖控制
* 有研究提出噻唑烷二酮类(TZDs)可减少蛋白尿，但目前循证医学证据不足.
* CKD3~5期的糖尿病患者发生低血糖风险增加，调整药物剂量.
* CKD3~5期避免使用完全依赖肾脏排泄的口服降糖药物如第一代磺脲类、糖苷酶抑制剂、双胍类药物等。
三、糖尿病并发慢性肾脏病患者的血压控制
很多糖尿病并慢性肾脏病合并高血压，降压治疗能减慢慢性肾脏病的进展。
1.有高血压的糖尿病和CKD1~4期患者应使用ACEI或ARB治疗，同时联合利尿剂可增强其疗效。
* ACEI用于1型糖尿病大量白蛋白尿患者可有效降低白蛋白尿，减慢GFR下降速度和肾衰竭的发生；
* ARB对2型糖尿病大量白蛋白尿患者 可减慢GFR下降速度和肾衰竭的发生。
* 利尿剂可增强ACEI或ARB的降压作用，有助于患者的血压达标。
三、糖尿病并发慢性肾脏病患者的血压控制
2.糖尿病和CKD1~4期患者的目标血压应低于130/80mmHg。
要达到目标血压通常需要联用多种降压药物。
从血压达标和减少心血管疾病风险方面考虑，指南推荐合用β-受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙离子拮抗剂。
三、糖尿病并发慢性肾脏病患者的血压控制
* 对糖尿病肾病，ACEI、ARB、非二氢吡啶的钙离子拮抗剂比其他降压药有更好的降尿蛋白作用。
* 二氢吡啶的钙离子拮抗剂比其他降压药没有更好的减慢糖尿病肾病进展的作用。
07年ADA糖尿病肾病指南:
* 一切糖尿病患者的高血压的治疗方案应该包
括ACEI或者ARBs；
* 如果其中的一种不能耐受，应该以另一种代替。如果血压仍然未达标，应该加用利尿剂。
07年ADA糖尿病肾病指南:
* 妊娠糖尿病患者妊娠期间，ACEI和ARBs均属禁忌。
* 妊娠期间安全有效的降压药包括：甲基多巴、拉贝洛尔、地二硫卓、可乐定、派唑嗪 ......
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