& 28 & 中国医学生物技术应用杂志 The Chinese Journal of Biomedical Scientific Application

    *综 述*

    老年糖尿病的药物治疗进展

    The development of diabetic drug in elder

    汤文璐 王永铭(复旦大学药学院药理教研室 上海 200032 )

    Tang Wenlu Wang Yongming

    (Department of Pharmacology, Pharmaceutical College, Fudan University, 200032, China)

    老年糖尿病是指年龄在 60 以上的全部糖尿

    病患者。老年糖尿病绝大多数(95% )属 2型糖

    尿病(T2DM) ，2型糖尿病是一种与年龄相关的疾

    病，其发病率随年龄的增加而增加。据报道[ 1 ]在

    60 岁以上的美国人中，2型糖尿病的发病率为

    10% ，在我国，60 岁及以上的老年人糖尿病患病

    率高达11.34% [ 2 ]。

    老年糖尿病与非老年糖尿病相比，具有自己

    的特点：

    (1) 患病率高：糖尿病患病率随增龄而上升。

    (2) 起病隐匿：老年糖尿病临床表现不典型，常

    无多饮、多尿、多食等典型症状；常以胰岛素抵

    抗综合征或糖尿病慢性并发症，如高血压、高血

    脂、肥胖、动脉硬化症、冠心病、脑血管病、视

    网膜病变、肾脏病变等表现。

    (3) 心血管和神经等并发症严重而多见。

    (4) 易并发非酮症高渗昏迷、乳酸酸中毒。

    (5) 治疗上发生无症状性或非感知性

    (Unwareness )低血糖的比例较高。

    (6) 对治疗依从性(Compl i ance )差，多数治疗

    不达标。

    (7) 预后较差。

    鉴于老年糖尿病具有特殊性，临床上多发、常见，已成为即将来临的老年社会的公共健康问

    题。因此加强对老年糖尿病及时合理的治疗，延

    缓和阻滞慢性并发症的发生和加重，降低致残率

    和致死率，提高患者的生命质量，有着很重要的

    现实意义。

    现将老年糖尿病在药物治疗方面的进展状况

    综述如下：

    1 、 降糖药物治疗进展

    老年糖尿病药物治疗的新观念——严格控

    制血糖

    在血糖控制方面，以往认为老年糖尿病合并

    心、脑血管并发症较多以及常并发周围神经病变

    和自主神经病变，发生无症状性低血糖的比例较

    高，故认为血糖不宜严格控制。但针对2型糖尿

    病历时 10 余年的英国前瞻性糖尿病多中心研究

    (UKPDS) 证明[3] ，严格控制高血糖可减少1/4 - 1/3

    各种慢性并发症的发生。 1994 年开始、将至2006

    年结束的糖尿病干预治疗及并发症的流行病学

    研究(EDIC )经过 6 年以后的初步结果也显示，在一定的关键时期内强化血糖控制对心血管病

    变会起长远的有益影响，反之，若血糖控制不佳

    则有利于并发症的发生，亦难以控制其发展。由

    此可见，老年糖尿病患者如无特殊情况，仍需严

    格控制血糖，要求血糖降至正常(达标)水平 (即

    空腹<6mmol/L ，餐后<7.8mmol/L ，糖化血红蛋白

    HbA 1c <7% ，最好达 6.5% 或以下) 。但鉴于老年糖尿

    病患者的特殊性，对有肝肾功能不良、易发生低

    血糖症、血糖监测困难的，血糖控制不宜过严，一般要求空腹血糖<7.8mmol/L ，餐后血糖

    <11mmol/L ，且在虚弱的老年患者空腹血糖应避

    免<5.5mmol/ L [4]。

    1.1 磺脲类药物(SU)

    SU 是20 世纪50 年代中期第一个问世的糖尿

    病口服药，主要促进胰岛素的分泌，同时对胰岛

    素抵抗有轻度到中度外围作用，从而降低空腹和

    餐后血糖。低血糖是 SU 的主要副作用，老年糖

    尿病患者大多有肾动脉硬化，肾小球滤过率下中国医学生物技术应用杂志 The Chinese Journal of Biomedical Scientific Application & 29 &

    降，易造成药物蓄积，故老年患者应用 SU 更易

    发生低血糖。SU 引起低血糖反应，与血浆 t 1/2

    的长短有关，t 1/2 越长，引起低血糖反应可能性

    越大。

    氯磺丙脲作为 I 代药物，由于作用时间长和

    低血糖风险大，在许多国家已少用。目前I 代药

    物中仅甲苯磺丁脲(D 860 )还有少量临床应用。II

    代药物中格列本脲(优降糖)作为长效制剂，由

    肝脏代谢产生活性产物，50% 从肾脏排除，因此

    在老年糖尿病患者可能导致严重而持久的低血

    糖症，故使用应十分谨慎。格列美脲是一种新型

    长效SU ，国外III 期临床试验表明[ 5 ]

    本品与格列

    本脲比较， 降糖疗效无差别， 但低血糖发生率低，且多为轻度低血糖， 罕有严重低血糖发生。同时，临床试验未发现65 岁以上和 65 岁以下者的疗效

    和安全性方面有何差异[ 6 ]。 由于其每日口服一

    次，疗效好，安全，因此 1995 年由美国 FDA 推

    荐用于治疗 2型糖尿病。II 代短效 SU 包括格列

    吡嗪(美吡达) 、格列齐特(达美康) 、格列喹酮

    (糖适平)等。为寻求对老年糖尿病患者较安全

    的药物，对 II 代 SU 进行了随机对照研究。

    Brodows [ 7 ] 发现， 格列吡嗪和优降糖的降血糖效果

    相同，致低血糖的发生率相似。Tessier 等[ 8 ]发

    现，格列齐特和优降糖的血糖控制效果相同，但

    前者的低血糖发生率显著低于后者，是 SU 中治

    疗老年人糖尿病的首选药物。格列喹酮作用时间

    短，95% 经胆汁排泄，仅 5% 由肾脏排除，因此老

    年糖尿病患者伴糖尿病肾病肾功能轻度受损时，可选用。但当有中、高度肝肾功能不全时，则尽

    量避免用SU ，以减少低血糖发生的危险性。值得

    一提的是，虽然早已证实短效 SU 能改善胰岛素

    抵抗，但因服用次数多难以被患者接受[9]。格列

    吡嗪控释片(瑞怡宁)作为一种短效而又减少服

    药次数的新剂型 SU 使糖尿病患者胰岛素的敏感

    性得以改善[10]。

    1.2 双胍类药物(BG )

    双胍类药物是继 SU 之后用于临床的糖尿病

    口服药，主要包括苯乙双胍和二甲双胍。苯乙双

    胍由于存在较明显的胃肠道和乳酸性酸中毒等

    不良反应，自20 世纪70 年代后期已为多数医生

    弃用， 在美国和欧洲某些国家甚至被禁用。 然而，二甲双胍其乳酸性酸中毒的不良反应仅为苯乙

    双胍的 1/10 左右，其作用机制主要是在肝脏通

    过降低葡萄糖的产生( 大部分是通过抑制葡萄糖

    的异生) 而发挥抗高血糖的作用，且单独使用时

    不发生低血糖。此外还具有改善胰岛素抵抗，减

    轻体重，降低甘油三酯、低密度脂蛋白- 胆固醇

    (LDL - C )的作用。近 10 年来，由于人们逐渐认

    识到二甲双胍在临床治疗上有许多优点，已重新

    被广泛应用。 Lalau 等[11]

    应用二甲双胍治疗24 例

    患者 2个月， 其中半数患者停用磺脲类药物而

    不引起血糖控制的恶化，胃肠道副作用轻微，且

    年龄不是应用此药发生乳酸酸中毒的危险因素 ......