功能性胃肠疾病的药物治疗.ppt
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参见附件(604kb)。
功能性胃肠疾病的药物治疗
南京市第一医院消化科
孙丹莉
几个概念
功能性胃肠病随着深入研究已得到共识，即99年Rome Ⅱ标准，它按解剖结构分类为陆大类。它的定义是有腹痛、腹胀、恶心、呕吐、腹泻、便秘及排便困难等临床表现症状，同时排除如炎症、感染、肿瘤等器质性病变的一类胃肠病综合症，它的诊断方法是排他性诊断。
功能性胃肠病与胃肠动力病的区别
功能性胃肠病的发病机制
* 运动功能障碍--动力异常；
* 感觉功能障碍--感觉异常；
* 脊髓信息处理异常--脑-胃肠轴学说；
* 炎症假说；
* 顺应性异常--运动异常。
从中我们可以看出功能性胃肠病与胃肠动力病之间有重叠之处，所以我们今天讲的药物治疗，适合这两类概念和病因均有区别的二类疾病，可以通用一些药物治疗。
治疗原则
理想的胃肠动力药应能纠正与症状有关的动力异常并保留基本的正常生理运动功能，而不产生系统副作用，但目前尚缺乏能全面调节所有临床症状的有关药物。至今尚无一种药物可缓解功能性胃肠病中任何一种病的所有症状，而且也无一种药可缓解一种病的所有病人。
治疗原则是个体化治疗和综合性治疗 。
分类
分类一：
以缓解症状为主的治疗，称为脏器目的治疗(end-organ therapy)
缓解情感障碍和用药物调节中枢痛觉的治疗，称为中枢目的治疗(central-therapy)
分类
分类二
兴奋性药物：甲氧氯普胺(胃复安，灭吐灵)，多潘立酮(吗丁啉，恒邦)，西沙比利，莫沙比利(加斯清，瑞琪)，氯波比利，普卡比利，替加色罗(泽马可)，新斯的明等促动力药物。
抑制性药物：654-2，维拉帕米，硝苯吡啶，匹维溴胺(得舒特)，奥替溴铵(斯巴敏)等解痉松肌调节类药物。
分类
分类三：
非药物治疗
纤维类食物和纤维素制剂
心理治疗
药物治疗：生物反馈
纤维类食物和纤维素制剂
被广泛认可的纤维类食物，广泛应用于C2--功能性腹胀，C3--功能性便秘和IBS中的 C-IBS。现在还有纤维素制剂--果胶，车前草，燕麦麩等可溶性纤维素可保持大便中水分。植物纤维素，木质素等不可溶纤维素可增加大便量，被用于临床。例如通泰，恺司尔(纤维素)，个体研究表明有一定效果，但双盲对照研究报道与安慰剂组无显著性差异 。
生物反馈
是将不能觉察的生理过程中的信息转变成病人可懂得的信号，并可进行自我调节的技术，该信息成为病人可听，可看，可懂的信号，并可学习(练习)操作，以有利于进行自我调节。生物反馈治疗是将肌肉活动转变成易于理解的过程，从而改善肌肉的力量和协调性，主要用于功能性排便失禁，功能性直肠疼痛，功能性排便困难和功能性便秘等病。
药物治疗
多巴胺受体拮抗剂类
多巴胺受体分为D1和D2。D1主要位于突触后效应细胞膜上，D2分布于突触前、后细胞膜上。
多潘立酮是D2受体的竞争性拮抗剂，而胃复安是作用于D1和D2受体产生抗多巴胺的作用。胃复安除具有D2拮抗作用外还能兴奋5-HT4受体，产生促动力作用，同时能透过血脑屏障拮抗中枢的D2受体，产生锥体外系反应，所以多潘立酮优于胃复安。它们均广泛应用于食道疾病以增加食道蠕动，改善胃排空和胃窦十二指肠协调收缩，用于溃疡病，胃炎，GERD，功能性消化不良。
由于抗呕吐作用明显，还用于各种恶心，呕吐。
5-HT受体类药物
* 5-羟色胺是一种重要的脑神经介质。体内大约95%的5-HT位于消化道，5%在脑中。在消化道的5-HT90%存在于肠嗜铬细胞中，10%存在于肠神经细胞。
* 它不仅参与调节胃肠动力和感觉，还参与液体和电解质的分泌，所以是近10-20年研究应用于胃肠道疾病的重要方向。
* 5-HT受体共有4个类型，5-HT3和5-HT4受体的功能被了解的较为清楚，在消化道分布也最多，所以5-HT受体中最具潜在治疗意义的是5-HT3和5-HT4受体。
* 目前在消化学临床实践中有重要意义的5-HT能类药物主要是5-HT3受体拮抗剂和5-HT4受体激动剂
5-HT3的拮抗剂
* 阿洛司琼 (Alosetron)：葛兰素公司开发的D-IBS治疗药物。
* 西兰司琼 ：在欧美进行对D-IBS患者的III期临床验证，尚无不良事件发生。
* 昂丹司琼(Ondansetron)和格拉司琼(Granisetron)抑制内脏敏感性，强烈止吐，能明显提高IBS者对直肠扩张的感受阈值，但对D- IBS的疗效尚不确定。
5-HT4的激动剂
* 苯甲酰胺类：
是5-HT4的非选择性激动剂，主要通过兴奋肠肌间神经丛的节前和节后神经元的5-HT4受体，使Ach释放→胃肠道平滑肌的蠕动收缩。代表药有西沙比利、莫沙比利(加斯清，瑞琪)，它们作为全胃肠促动力药，可用于胃食管反流病(GERD)，FD，胃轻瘫，功能性便秘(作用不明显)。西沙比利还有轻度的5-HT3拮抗和抗D2受体作用，因此可产生心脏不良反应，Q-T间期延长甚至严重心率失常。
5-HT4的激动剂
* 苯丙咪唑类：
具有强力的5-HT4激动剂和5-HT3拮抗剂的作用，无D2受体拮抗作用，与苯甲酰胺类作用点相似。目前尚处于临床前研究阶段。普卡比利是一种新型选择性5-HT4受体激动剂，它几乎不影响胃与小肠的转运，也不影响内脏感觉，用于功能性便秘，但动物试验就发现有至癌作用，而在美国已被FDA取消临床研究 ......
功能性胃肠疾病的药物治疗
南京市第一医院消化科
孙丹莉
几个概念
功能性胃肠病随着深入研究已得到共识，即99年Rome Ⅱ标准，它按解剖结构分类为陆大类。它的定义是有腹痛、腹胀、恶心、呕吐、腹泻、便秘及排便困难等临床表现症状，同时排除如炎症、感染、肿瘤等器质性病变的一类胃肠病综合症，它的诊断方法是排他性诊断。
功能性胃肠病与胃肠动力病的区别
功能性胃肠病的发病机制
* 运动功能障碍--动力异常；
* 感觉功能障碍--感觉异常；
* 脊髓信息处理异常--脑-胃肠轴学说；
* 炎症假说；
* 顺应性异常--运动异常。
从中我们可以看出功能性胃肠病与胃肠动力病之间有重叠之处，所以我们今天讲的药物治疗，适合这两类概念和病因均有区别的二类疾病，可以通用一些药物治疗。
治疗原则
理想的胃肠动力药应能纠正与症状有关的动力异常并保留基本的正常生理运动功能，而不产生系统副作用，但目前尚缺乏能全面调节所有临床症状的有关药物。至今尚无一种药物可缓解功能性胃肠病中任何一种病的所有症状，而且也无一种药可缓解一种病的所有病人。
治疗原则是个体化治疗和综合性治疗 。
分类
分类一：
以缓解症状为主的治疗，称为脏器目的治疗(end-organ therapy)
缓解情感障碍和用药物调节中枢痛觉的治疗，称为中枢目的治疗(central-therapy)
分类
分类二
兴奋性药物：甲氧氯普胺(胃复安，灭吐灵)，多潘立酮(吗丁啉，恒邦)，西沙比利，莫沙比利(加斯清，瑞琪)，氯波比利，普卡比利，替加色罗(泽马可)，新斯的明等促动力药物。
抑制性药物：654-2，维拉帕米，硝苯吡啶，匹维溴胺(得舒特)，奥替溴铵(斯巴敏)等解痉松肌调节类药物。
分类
分类三：
非药物治疗
纤维类食物和纤维素制剂
心理治疗
药物治疗：生物反馈
纤维类食物和纤维素制剂
被广泛认可的纤维类食物，广泛应用于C2--功能性腹胀，C3--功能性便秘和IBS中的 C-IBS。现在还有纤维素制剂--果胶，车前草，燕麦麩等可溶性纤维素可保持大便中水分。植物纤维素，木质素等不可溶纤维素可增加大便量，被用于临床。例如通泰，恺司尔(纤维素)，个体研究表明有一定效果，但双盲对照研究报道与安慰剂组无显著性差异 。
生物反馈
是将不能觉察的生理过程中的信息转变成病人可懂得的信号，并可进行自我调节的技术，该信息成为病人可听，可看，可懂的信号，并可学习(练习)操作，以有利于进行自我调节。生物反馈治疗是将肌肉活动转变成易于理解的过程，从而改善肌肉的力量和协调性，主要用于功能性排便失禁，功能性直肠疼痛，功能性排便困难和功能性便秘等病。
药物治疗
多巴胺受体拮抗剂类
多巴胺受体分为D1和D2。D1主要位于突触后效应细胞膜上，D2分布于突触前、后细胞膜上。
多潘立酮是D2受体的竞争性拮抗剂，而胃复安是作用于D1和D2受体产生抗多巴胺的作用。胃复安除具有D2拮抗作用外还能兴奋5-HT4受体，产生促动力作用，同时能透过血脑屏障拮抗中枢的D2受体，产生锥体外系反应，所以多潘立酮优于胃复安。它们均广泛应用于食道疾病以增加食道蠕动，改善胃排空和胃窦十二指肠协调收缩，用于溃疡病，胃炎，GERD，功能性消化不良。
由于抗呕吐作用明显，还用于各种恶心，呕吐。
5-HT受体类药物
* 5-羟色胺是一种重要的脑神经介质。体内大约95%的5-HT位于消化道，5%在脑中。在消化道的5-HT90%存在于肠嗜铬细胞中，10%存在于肠神经细胞。
* 它不仅参与调节胃肠动力和感觉，还参与液体和电解质的分泌，所以是近10-20年研究应用于胃肠道疾病的重要方向。
* 5-HT受体共有4个类型，5-HT3和5-HT4受体的功能被了解的较为清楚，在消化道分布也最多，所以5-HT受体中最具潜在治疗意义的是5-HT3和5-HT4受体。
* 目前在消化学临床实践中有重要意义的5-HT能类药物主要是5-HT3受体拮抗剂和5-HT4受体激动剂
5-HT3的拮抗剂
* 阿洛司琼 (Alosetron)：葛兰素公司开发的D-IBS治疗药物。
* 西兰司琼 ：在欧美进行对D-IBS患者的III期临床验证，尚无不良事件发生。
* 昂丹司琼(Ondansetron)和格拉司琼(Granisetron)抑制内脏敏感性，强烈止吐，能明显提高IBS者对直肠扩张的感受阈值，但对D- IBS的疗效尚不确定。
5-HT4的激动剂
* 苯甲酰胺类：
是5-HT4的非选择性激动剂，主要通过兴奋肠肌间神经丛的节前和节后神经元的5-HT4受体，使Ach释放→胃肠道平滑肌的蠕动收缩。代表药有西沙比利、莫沙比利(加斯清，瑞琪)，它们作为全胃肠促动力药，可用于胃食管反流病(GERD)，FD，胃轻瘫，功能性便秘(作用不明显)。西沙比利还有轻度的5-HT3拮抗和抗D2受体作用，因此可产生心脏不良反应，Q-T间期延长甚至严重心率失常。
5-HT4的激动剂
* 苯丙咪唑类：
具有强力的5-HT4激动剂和5-HT3拮抗剂的作用，无D2受体拮抗作用，与苯甲酰胺类作用点相似。目前尚处于临床前研究阶段。普卡比利是一种新型选择性5-HT4受体激动剂，它几乎不影响胃与小肠的转运，也不影响内脏感觉，用于功能性便秘，但动物试验就发现有至癌作用，而在美国已被FDA取消临床研究 ......
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