颅内感染抗生素选择 (NXPowerLite).ppt
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参见附件(134KB)。
颅内感染抗生素选择
* 上海第二医科大学
* 瑞金医院神经外科
*
*张天锡
抗生素通过BBB的因素
*抗生素方面 机体方面
脂溶性高>低脑膜炎 有>无
离解率低>高〞 细菌性>无〞
蛋白结合率 高>低〞重>轻
分子结构 简>复血浓度 高>低
分子量小>大血/CSF大>小
pH梯度
正常工作
正常脑膜抗生素不能通过BBB
脑膜炎 → 细菌酸性代谢产物
↓
CSFpH(7.3)↓
↓
血/CSFpH梯度 ↓
↓
抗生素------→CSF
抗生素通过BBB的能力
通过BBB能力类别
能通过氯霉素,SMZco
部分通过β-内酰胺(青霉素、(大剂量) 头孢菌素)、磷霉素、洁霉素
不能通过 氨基糖甙、大环内脂
β-内酰胺
一.青霉素族
* 1961′氨苄青(ampicillin)
* 抗菌谱 Gram(+)→Gram(-)
* 易被β-内酰胺酶破坏
* 对绿脓杆菌、厌氧菌无效
一.青霉素族
* 1967′羧苄青霉素
* (Carbenicillin)
* 窄谱:仅对绿脓杆菌有效
*MIC:50-100 μg / ml
*大剂量(30g/d) 难达CSF内
*有效浓度
一.青霉素族
1968ˊ磺苄青霉素(Sulbenicillin)
不优于羧苄青霉素
1971ˊ羧塞吩青霉素(Ticarcillin)
比羧苄青霉素强2倍
一.青霉素族
羧塞吩甲氧青霉素( TimocillinBRL 17421)
对β-内酰胺酶稳定
对Gram(-)、变形杆菌高效
广谱,血清半衰期 > 5hr
*对绿脓杆菌、厌氧菌效弱
呋苄青霉素(Furbenicillin)
* 广谱 2gmQID i/v
* 绿脓杆菌 MIC(50)8μg/ml
*MIC(90) 16 〃
奇异变形杆菌 MIC(90)16 〃
* 脆弱拟杆菌 MIC32〃
氧哌嗪青霉素Piperacillin
* 广谱、高效
* MIC
*绿脓杆菌4 μg/ml
*变形杆菌 12.5 〃
Piperacillin
* 血清半衰期1 hr
1 g/hri/vgtts
血清浓度 58 μg/ml
剂量:成人:4 -12 g / d
* 儿童:100-300mg / kg / d分次
萘啶青霉素Apalcillin
(Elumota)
*广谱:Gram(+) 、Gram(-)
* MIC2μg/ml
*剂量:2-3 g / d
呋苄青霉素广谱:绿脓杆菌、奇异变形中效
氧哌嗪青霉素 广谱:绿脓杆菌、变形杆菌、Gram(-)、厌氧菌
高效。缺点:对金葡菌无效
萘啶青霉素广谱高效:绿脓(2μg)
亚胺硫霉素超广谱、高效、稳定,绿脓(2μg) 、厌氧、金葡菌
*氨噻羧甲胺菌素
* (Aztreonam)
*Gram(-):
* 绿脓杆菌等 高效
Gram(+) :
厌氧菌 效弱
二:头孢菌素族
(50年代问世)
* 第一代头孢
* Gram(+) 、Gram(-)
* 易被β-内酰胺酶破坏
* 对绿脓杆菌无效
第一代孢菌
(1960')
*先锋霉素I-VIII
*Gram(+) 、Gram(-)
* 优于青霉素
* 对肠杆菌无效
* 不稳定
第二代头孢(1)
*噻乙胺唑头孢
* cefotiamCTM
*头霉素cephamycin
* 较广谱、 较稳定: 肠杆菌、* 变形杆菌、流感嗜血杆菌有效
* 绿脓杆菌 无效
第二代头孢(2)
*头孢呋肟cefuroxime CXM
广谱、 稳定、高效:Gram(-) 、变形杆菌、肺炎杆菌有效。
能通过BBB。绿脓杆菌无效。
指征: 脑膜炎、胆道感染
剂量 : 成人 0.75-1.5gQ8Hi/vgtts
儿童 60-75 mg / kg / d
*
第二代头孢(3)
* 头孢羟唑Cefamandole CMD
* 广谱、 稳定: Gram(+) 、Gram(-)
経肾排出, 丙磺舒延缓排出
* 指征: 肝胆系、腹膜炎、尿路感染
* 剂量: 8-12 g / d
*儿童50-150 mg / kg / d
第二代头孢(4)
头霉甲氧噻吩cefoxitinCFX
逊于头孢呋肟、头孢羟唑
成人: 1gQ8Hi/v gtts
噻乙胺唑头孢cefotiamCTM
广谱: Gram(+) 、Gram(-)、奇异变形杆菌
経肾排出: 60-75%
成人 : 0.5-2 g / di/v gtts
第二代头孢(5)
* 1976′磺苄啶头孢
* Cefsulodine CFS, Pyocefal
* 对绿脓杆菌高效MIC 2μg/ml
* 窄谱,不稳定
第三代头孢标准
*1.对β-内酰胺酶高度稳定
*2.对大部分肠细菌有效
*3.对绿脓杆菌有高效
*4.低浓度杀菌力强
*
第三代头孢标准
* 5. 较易通过BBB
*CSF 中浓度 >10μg / ml
* 6. 广谱:变形杆菌、 厌氧菌
* 7. 弥散性好
第三代头孢
* 缺点
* 对Gram(+)、金葡菌
* 无效
* 弥散入脑组织内能力弱
第三代头孢
* 先锋必素Cefobid
* CefoperazoneCPZ
* 羟羧氧酰胺菌素MOX
MoxalactamLatamoxefLamoxatam
第三代头孢
*氨噻肟头孢菌素CTX
* Cefotaxime, claforan
*噻甲羧肟头孢菌素 CAZ
*Cefotazidime, Fortum
*氨噻肟唑头孢菌素
* Cefmenoxime, Cemix
第三代头孢
* 氨噻肟头孢菌素
* claforan, CTX
广谱: Gram(+) 、Gram(-)、*吲哚(+)变形杆菌、厌氧菌
剂量: 2-4 g / d 分次
* 儿童80-100 mg / kg / d
第三代头孢
* 先锋必素(头孢氧哌唑)CPZ
*稳定、高效、低毒、广谱: Gram(+) 、Gram(-)、变形杆菌、厌氧菌高效、*绿脓杆菌中效、肠杆菌效弱
血清半衰期2 hr, 80%经胆、20%
经肾排出。有出血并发症。
指征:颅内、胆道、尿路、呼吸道感染。
剂量:2-4g/d儿童 25-50 mg/kg/d
*
噻甲羧肟头孢菌素
Cefotazidime, Fortum CAZ
* 广谱、稳定、高效、通过BBB
* Gram(+) 、(-)、变形杆菌、* 厌氧菌、绿脓杆菌、肠杆菌。
* 血清半衰期2 hr
指征: 颅内、胆道、尿路、呼吸道感染。
剂量: 1-6g/d儿童 30-100 mg/kg/d
头孢三嗪-菌必治-罗氏芬
Cefatriaxone,Rocephin,CFXN
*血清半衰期8 hr
*殺菌力强,活性维持 24 hr
*对β-内酰胺酶稳定
*体内无代谢作用
*厡型排出体外(尿2/3,胆1/3)
*最长效头孢:0.5-1.5g i/v QD
* 菌必治
敏感性 致病菌 MIC90(μg/ml)
极流感嗜血杆菌0.01
度 肺炎链球菌场0.1
高 大肠杆菌 0.1
度 吲哚(+)变形杆菌 3.1
中 金葡菌 3.1
度 梭菌属 2
无效 绿脓杆菌
喹诺酮Quinolone沙星
* 细菌胞壁办
喹诺酮---→DNA合成酶↓
*→mRNA合成×
* Ciproflexacine氟喹诺酮
*环丙氟哌酸(环丙沙星)
*→绿脓杆菌高效
*
抗生素治疗选择
* 开颅术后颅内化脓性感染
* 早 : 48 hr-15 d
*迟 : 3-6月
*症状 : 不典型,高热,无项强,*感染症,意识↓
*腰穿 : CSF 细胞数↑
*
开颅术后颅内
化脓性感染发生率
0.2__1%
常见致病菌
* Gram(-)杆菌
*葡萄球菌
*绿脓杆菌
* 厌氧菌
*变形杆菌
*
清洁手术
术中:氯霉素 1g 甲硝唑500mg
术后:氯霉素 1g 甲硝唑500mg
氨苄青霉素 4-6 g/d
SMZco 1g i/v gtts or po
Gram(-)杆菌脑膜炎
氯霉素 2-3 g i/v gtts
氨苄青 6-8 g/d
第三代头孢：
CTX2-4g/d
葡萄球菌脑膜炎(1)
表皮葡萄球菌：V-P术后
*金葡菌
* 1.氯霉素2-3g /di/v gtts
2.SMZco 1g /di/v gtts or po
*3.洁霉素 2.4g i/v gttsBID
葡萄球菌脑膜炎(2)
4.磷霉素FM:广谱、稳定、高效
* 通过BBB(25.7%)、弥散性好、* 分子结构特殊、不与血清蛋白结合
MIC:6-8 μg/ ml
剂量: 8-12 g/di/vgtts 分次
儿童 100-200 mg/kg/d 分次
金葡菌感染
*1.氯霉素: 2-3 g/d
*2.洁霉素: 2.4-4.8 g/d
*3.SMZco: 1 g/d
*4.磷霉素: 8-12 g/d
* 5.菌必治: 1-2 g/d
绿脓杆菌颅内感染
β-内酰胺+磷霉素
1.氧哌嗪青霉素......（后略) ......
颅内感染抗生素选择
* 上海第二医科大学
* 瑞金医院神经外科
*
*张天锡
抗生素通过BBB的因素
*抗生素方面 机体方面
脂溶性高>低脑膜炎 有>无
离解率低>高〞 细菌性>无〞
蛋白结合率 高>低〞重>轻
分子结构 简>复血浓度 高>低
分子量小>大血/CSF大>小
pH梯度
正常工作
正常脑膜抗生素不能通过BBB
脑膜炎 → 细菌酸性代谢产物
↓
CSFpH(7.3)↓
↓
血/CSFpH梯度 ↓
↓
抗生素------→CSF
抗生素通过BBB的能力
通过BBB能力类别
能通过氯霉素,SMZco
部分通过β-内酰胺(青霉素、(大剂量) 头孢菌素)、磷霉素、洁霉素
不能通过 氨基糖甙、大环内脂
β-内酰胺
一.青霉素族
* 1961′氨苄青(ampicillin)
* 抗菌谱 Gram(+)→Gram(-)
* 易被β-内酰胺酶破坏
* 对绿脓杆菌、厌氧菌无效
一.青霉素族
* 1967′羧苄青霉素
* (Carbenicillin)
* 窄谱:仅对绿脓杆菌有效
*MIC:50-100 μg / ml
*大剂量(30g/d) 难达CSF内
*有效浓度
一.青霉素族
1968ˊ磺苄青霉素(Sulbenicillin)
不优于羧苄青霉素
1971ˊ羧塞吩青霉素(Ticarcillin)
比羧苄青霉素强2倍
一.青霉素族
羧塞吩甲氧青霉素( TimocillinBRL 17421)
对β-内酰胺酶稳定
对Gram(-)、变形杆菌高效
广谱,血清半衰期 > 5hr
*对绿脓杆菌、厌氧菌效弱
呋苄青霉素(Furbenicillin)
* 广谱 2gmQID i/v
* 绿脓杆菌 MIC(50)8μg/ml
*MIC(90) 16 〃
奇异变形杆菌 MIC(90)16 〃
* 脆弱拟杆菌 MIC32〃
氧哌嗪青霉素Piperacillin
* 广谱、高效
* MIC
*绿脓杆菌4 μg/ml
*变形杆菌 12.5 〃
Piperacillin
* 血清半衰期1 hr
1 g/hri/vgtts
血清浓度 58 μg/ml
剂量:成人:4 -12 g / d
* 儿童:100-300mg / kg / d分次
萘啶青霉素Apalcillin
(Elumota)
*广谱:Gram(+) 、Gram(-)
* MIC2μg/ml
*剂量:2-3 g / d
呋苄青霉素广谱:绿脓杆菌、奇异变形中效
氧哌嗪青霉素 广谱:绿脓杆菌、变形杆菌、Gram(-)、厌氧菌
高效。缺点:对金葡菌无效
萘啶青霉素广谱高效:绿脓(2μg)
亚胺硫霉素超广谱、高效、稳定,绿脓(2μg) 、厌氧、金葡菌
*氨噻羧甲胺菌素
* (Aztreonam)
*Gram(-):
* 绿脓杆菌等 高效
Gram(+) :
厌氧菌 效弱
二:头孢菌素族
(50年代问世)
* 第一代头孢
* Gram(+) 、Gram(-)
* 易被β-内酰胺酶破坏
* 对绿脓杆菌无效
第一代孢菌
(1960')
*先锋霉素I-VIII
*Gram(+) 、Gram(-)
* 优于青霉素
* 对肠杆菌无效
* 不稳定
第二代头孢(1)
*噻乙胺唑头孢
* cefotiamCTM
*头霉素cephamycin
* 较广谱、 较稳定: 肠杆菌、* 变形杆菌、流感嗜血杆菌有效
* 绿脓杆菌 无效
第二代头孢(2)
*头孢呋肟cefuroxime CXM
广谱、 稳定、高效:Gram(-) 、变形杆菌、肺炎杆菌有效。
能通过BBB。绿脓杆菌无效。
指征: 脑膜炎、胆道感染
剂量 : 成人 0.75-1.5gQ8Hi/vgtts
儿童 60-75 mg / kg / d
*
第二代头孢(3)
* 头孢羟唑Cefamandole CMD
* 广谱、 稳定: Gram(+) 、Gram(-)
経肾排出, 丙磺舒延缓排出
* 指征: 肝胆系、腹膜炎、尿路感染
* 剂量: 8-12 g / d
*儿童50-150 mg / kg / d
第二代头孢(4)
头霉甲氧噻吩cefoxitinCFX
逊于头孢呋肟、头孢羟唑
成人: 1gQ8Hi/v gtts
噻乙胺唑头孢cefotiamCTM
广谱: Gram(+) 、Gram(-)、奇异变形杆菌
経肾排出: 60-75%
成人 : 0.5-2 g / di/v gtts
第二代头孢(5)
* 1976′磺苄啶头孢
* Cefsulodine CFS, Pyocefal
* 对绿脓杆菌高效MIC 2μg/ml
* 窄谱,不稳定
第三代头孢标准
*1.对β-内酰胺酶高度稳定
*2.对大部分肠细菌有效
*3.对绿脓杆菌有高效
*4.低浓度杀菌力强
*
第三代头孢标准
* 5. 较易通过BBB
*CSF 中浓度 >10μg / ml
* 6. 广谱:变形杆菌、 厌氧菌
* 7. 弥散性好
第三代头孢
* 缺点
* 对Gram(+)、金葡菌
* 无效
* 弥散入脑组织内能力弱
第三代头孢
* 先锋必素Cefobid
* CefoperazoneCPZ
* 羟羧氧酰胺菌素MOX
MoxalactamLatamoxefLamoxatam
第三代头孢
*氨噻肟头孢菌素CTX
* Cefotaxime, claforan
*噻甲羧肟头孢菌素 CAZ
*Cefotazidime, Fortum
*氨噻肟唑头孢菌素
* Cefmenoxime, Cemix
第三代头孢
* 氨噻肟头孢菌素
* claforan, CTX
广谱: Gram(+) 、Gram(-)、*吲哚(+)变形杆菌、厌氧菌
剂量: 2-4 g / d 分次
* 儿童80-100 mg / kg / d
第三代头孢
* 先锋必素(头孢氧哌唑)CPZ
*稳定、高效、低毒、广谱: Gram(+) 、Gram(-)、变形杆菌、厌氧菌高效、*绿脓杆菌中效、肠杆菌效弱
血清半衰期2 hr, 80%经胆、20%
经肾排出。有出血并发症。
指征:颅内、胆道、尿路、呼吸道感染。
剂量:2-4g/d儿童 25-50 mg/kg/d
*
噻甲羧肟头孢菌素
Cefotazidime, Fortum CAZ
* 广谱、稳定、高效、通过BBB
* Gram(+) 、(-)、变形杆菌、* 厌氧菌、绿脓杆菌、肠杆菌。
* 血清半衰期2 hr
指征: 颅内、胆道、尿路、呼吸道感染。
剂量: 1-6g/d儿童 30-100 mg/kg/d
头孢三嗪-菌必治-罗氏芬
Cefatriaxone,Rocephin,CFXN
*血清半衰期8 hr
*殺菌力强,活性维持 24 hr
*对β-内酰胺酶稳定
*体内无代谢作用
*厡型排出体外(尿2/3,胆1/3)
*最长效头孢:0.5-1.5g i/v QD
* 菌必治
敏感性 致病菌 MIC90(μg/ml)
极流感嗜血杆菌0.01
度 肺炎链球菌场0.1
高 大肠杆菌 0.1
度 吲哚(+)变形杆菌 3.1
中 金葡菌 3.1
度 梭菌属 2
无效 绿脓杆菌
喹诺酮Quinolone沙星
* 细菌胞壁办
喹诺酮---→DNA合成酶↓
*→mRNA合成×
* Ciproflexacine氟喹诺酮
*环丙氟哌酸(环丙沙星)
*→绿脓杆菌高效
*
抗生素治疗选择
* 开颅术后颅内化脓性感染
* 早 : 48 hr-15 d
*迟 : 3-6月
*症状 : 不典型,高热,无项强,*感染症,意识↓
*腰穿 : CSF 细胞数↑
*
开颅术后颅内
化脓性感染发生率
0.2__1%
常见致病菌
* Gram(-)杆菌
*葡萄球菌
*绿脓杆菌
* 厌氧菌
*变形杆菌
*
清洁手术
术中:氯霉素 1g 甲硝唑500mg
术后:氯霉素 1g 甲硝唑500mg
氨苄青霉素 4-6 g/d
SMZco 1g i/v gtts or po
Gram(-)杆菌脑膜炎
氯霉素 2-3 g i/v gtts
氨苄青 6-8 g/d
第三代头孢：
CTX2-4g/d
葡萄球菌脑膜炎(1)
表皮葡萄球菌：V-P术后
*金葡菌
* 1.氯霉素2-3g /di/v gtts
2.SMZco 1g /di/v gtts or po
*3.洁霉素 2.4g i/v gttsBID
葡萄球菌脑膜炎(2)
4.磷霉素FM:广谱、稳定、高效
* 通过BBB(25.7%)、弥散性好、* 分子结构特殊、不与血清蛋白结合
MIC:6-8 μg/ ml
剂量: 8-12 g/di/vgtts 分次
儿童 100-200 mg/kg/d 分次
金葡菌感染
*1.氯霉素: 2-3 g/d
*2.洁霉素: 2.4-4.8 g/d
*3.SMZco: 1 g/d
*4.磷霉素: 8-12 g/d
* 5.菌必治: 1-2 g/d
绿脓杆菌颅内感染
β-内酰胺+磷霉素
1.氧哌嗪青霉素......（后略) ......
相关资料1：
- 《抗生素应用原则》.pdf
- 抗生素中毒性肾病.pdf
- 急性呼吸道感染抗生素合理使用指南(试行)(2000年).PDF
- 小儿急性呼吸道感染抗生素合理使用指南.pdf
- 《消失的微生物》.mobi
- 中国抗生素药物市场结构报告(2009版) .pdf
- 《假如没有抗生素》扫描版.pdf
- 《抗生素应用原则》.pdf
- 机械通气期间感染与抗生素应用策略.pdf
- 抗生素的不合理应用及分析.pdf
- 急性呼吸道感染抗生素合理使用指南(试行)(2000年).PDF
- 《消失的微生物：滥用抗生素引发的健康危机》【美】马丁·布莱泽, 傅贺- 2016 湖南科学技术出版社.pdf .azw3
- 《消失的微生物_滥用抗生素引发的健康危机》【美】马丁·布莱泽, 傅贺- 2016 湖南科学技术出版社.txt