长期应用糖皮质激素治疗患者的麻醉注意事项.ppt
http://www.100md.com
参见附件(153KB)。
长期应用糖皮质激素治疗
患者的麻醉注意事项
肾上腺皮质激素的分泌和调控
正常成人几种主要皮质激素的每日分泌量
糖皮质激素生理作用
> 调整代谢
糖 代 谢：肝肌糖原增加，血糖升高
蛋白质 代谢 ：促进分解，抑制合成
脂肪 代 谢：促分解，抑合成，重新分布
水电解质代谢：保水钠，分泌钾氢，排钙磷
> 应激功能：在有害刺激(麻醉，手术，出血，感染，创伤，休克，过冷，惊恐，疼痛等)下引起肾上腺皮质激素的大量释放(10倍)以对抗应激反应
> 心血管作用：提高血管平滑肌对去甲肾上腺素的敏感性，若肾上腺皮质功能不足可使毛细血管扩张，通透性增加，最终致血压下降，循环衰竭；缩短房室传导时间，当不足时出现P-R间期延长，过多则致P-R间期缩短
糖皮质激素药理作用
>抗炎，抗过敏作用
>免疫抑制作用
>抗休克 (超大剂量)
> 血液与造血系统(刺激骨髓造血；中性粒细胞数增加，但功能降低；淋巴细胞减少、淋巴组织萎缩)
>中枢神经系统(兴奋)
>消化系统 (胃酸、胃蛋白酶分泌增多)
糖皮质激素临床应用
>替代疗法 肾上腺皮质功能减退症、垂
体前叶功能减退及肾上腺次全切除术后
>严重感染或炎症
>抗休克
>自身免疫性疾病、过敏性疾病
红斑狼疮，Crohn病，肾病，大动脉炎，类风湿性关节炎，重症肌无力
>神经系统脑、脊髓损伤，水肿等
> 局部应用接触性皮炎、湿疹等
>血液病急淋、再障、血小板减少症等
糖皮质激素用法及疗程
>大剂量突击疗法：严重中毒性感染、各种休克(氢考首量200-300mg,可达1g/d)
>一般剂量长期疗法：自身免疫性疾病、淋巴细胞性白血病，哮喘等(氢考40-80mg,3次/d)
>小剂量替代疗法：垂体前叶功能减退，阿狄森病，及肾上腺皮质次全切除术后(氢考10-20mg/d)
>隔日疗法：长期疗法中采用
[长期应用激素]半年内连续应用1个月
近期连续1周超生理剂量应用
各种激素的相对强度
长期大剂量应用糖皮质激素不良反应
> 类肾上腺皮质功能亢进征：满月脸、水牛背
向心性肥胖、多毛、痤疮、皮肤变薄、低血钾、高血压、糖尿病
> 诱发、加重感染
> 消化系统并发症：诱发加重溃疡
> 心血管系统并发症：高血压、动脉粥样硬化
> 骨质疏松、肌肉萎缩、伤口愈合迟缓
> 精神失常
长期大剂量应用糖皮质激素不良反应
停药反应
>肾上腺皮质功能减退： 停药后半年-两年才能恢复(即使血浆皮质醇浓度正常，也不能肯定垂体-肾上腺轴完整)，这期间易发生肾上腺危象
>反跳现象：突然停药、减量过快而致原病复发或恶化
长期用GCS应注意
不可骤停；尽量减少每日维持量；停药数月或
更长时间内如遇应急情况，应及时给予足量GC
长期大剂量应用糖皮质激素与麻醉的关系
1.了解原发病所引起的特殊病理生理改变，评估麻醉对
原有疾病的影响及麻醉风险
2.正确评价心血管功能、血压、水电平衡(水钠
潴留、低钾) 、酸碱状态、血糖
3.骨质疏松---术中体位
4.肥胖-插管困难
肥胖、脊柱骨质疏松椎体破坏-椎间定位困难
免疫力低下、皮肤粗而薄、血管丰富-易出血
5.对药物耐受性低、应激能力差，尤其药物诱导
的心肌抑制极为敏感 -药物减量
6.肌无力、低钾-肌松药用量小，术后延迟性呼
吸抑制，必要时需拮抗
长期大剂量应用糖皮质激素与麻醉的关系
> 围术期激素的补充
1.慢性肾上腺功能不全患者手术时替代治疗术前应加量
2.其它疾病长长期激素治疗者术前应用，但是否加量存在争议
3.术前正在应用、6-12月前应用皮质醇超过1个月、在前一年接受超生理剂量类固醇激素治疗14天以上者，接受大手术应补充糖皮质激素如氢考(术前25mg，术中100mg, 术后第1天100mg /8h，术后第二天50mg /8h，术后第三天25mg /8h)
> 肾上腺皮质功能不全患者禁用依托咪酯，以免加重肾上腺功能的抑制
> 术中监测循环状态、血糖和电解质，避免疼痛，精神紧张，缺氧及二氧化碳蓄积等因素
长期大剂量应用糖皮质激素与麻醉的关系
> 警惕急性肾上腺皮质功能衰竭(肾上腺危象)
此类患者在创伤、手术、疼痛、缺氧等应激下出现
表现：躁动不安、恶心呕吐、痉挛性腹痛、呼吸急促、脱水少尿，早期神志清、血压下降、末梢循环差，最终导致衰竭、昏迷、惊蹶(全麻的患者可能即表现循环不稳，难以纠正)；低钠，低糖、高钾、高尿素氮
处理：积极消除诱因、激素替代、维持生命体征平稳
(补充激素；适当应用血管活性药物，维持血流动
力学与内环境的稳定，纠正低血容量与低钠低血糖
等；消除疼痛，防止二氧化碳蓄积，缺氧等诱因)
长期应用糖皮质激素治疗
患者的麻醉注意事项
肾上腺皮质激素的分泌和调控
正常成人几种主要皮质激素的每日分泌量
糖皮质激素生理作用
> 调整代谢
糖 代 谢：肝肌糖原增加，血糖升高
蛋白质 代谢 ：促进分解，抑制合成
脂肪 代 谢：促分解，抑合成，重新分布
水电解质代谢：保水钠，分泌钾氢，排钙磷
> 应激功能：在有害刺激(麻醉，手术，出血，感染，创伤，休克，过冷，惊恐，疼痛等)下引起肾上腺皮质激素的大量释放(10倍)以对抗应激反应
> 心血管作用：提高血管平滑肌对去甲肾上腺素的敏感性，若肾上腺皮质功能不足可使毛细血管扩张，通透性增加，最终致血压下降，循环衰竭；缩短房室传导时间，当不足时出现P-R间期延长，过多则致P-R间期缩短
糖皮质激素药理作用
>抗炎，抗过敏作用
>免疫抑制作用
>抗休克 (超大剂量)
> 血液与造血系统(刺激骨髓造血；中性粒细胞数增加，但功能降低；淋巴细胞减少、淋巴组织萎缩)
>中枢神经系统(兴奋)
>消化系统 (胃酸、胃蛋白酶分泌增多)
糖皮质激素临床应用
>替代疗法 肾上腺皮质功能减退症、垂
体前叶功能减退及肾上腺次全切除术后
>严重感染或炎症
>抗休克
>自身免疫性疾病、过敏性疾病
红斑狼疮，Crohn病，肾病，大动脉炎，类风湿性关节炎，重症肌无力
>神经系统脑、脊髓损伤，水肿等
> 局部应用接触性皮炎、湿疹等
>血液病急淋、再障、血小板减少症等
糖皮质激素用法及疗程
>大剂量突击疗法：严重中毒性感染、各种休克(氢考首量200-300mg,可达1g/d)
>一般剂量长期疗法：自身免疫性疾病、淋巴细胞性白血病，哮喘等(氢考40-80mg,3次/d)
>小剂量替代疗法：垂体前叶功能减退，阿狄森病，及肾上腺皮质次全切除术后(氢考10-20mg/d)
>隔日疗法：长期疗法中采用
[长期应用激素]半年内连续应用1个月
近期连续1周超生理剂量应用
各种激素的相对强度
长期大剂量应用糖皮质激素不良反应
> 类肾上腺皮质功能亢进征：满月脸、水牛背
向心性肥胖、多毛、痤疮、皮肤变薄、低血钾、高血压、糖尿病
> 诱发、加重感染
> 消化系统并发症：诱发加重溃疡
> 心血管系统并发症：高血压、动脉粥样硬化
> 骨质疏松、肌肉萎缩、伤口愈合迟缓
> 精神失常
长期大剂量应用糖皮质激素不良反应
停药反应
>肾上腺皮质功能减退： 停药后半年-两年才能恢复(即使血浆皮质醇浓度正常，也不能肯定垂体-肾上腺轴完整)，这期间易发生肾上腺危象
>反跳现象：突然停药、减量过快而致原病复发或恶化
长期用GCS应注意
不可骤停；尽量减少每日维持量；停药数月或
更长时间内如遇应急情况，应及时给予足量GC
长期大剂量应用糖皮质激素与麻醉的关系
1.了解原发病所引起的特殊病理生理改变，评估麻醉对
原有疾病的影响及麻醉风险
2.正确评价心血管功能、血压、水电平衡(水钠
潴留、低钾) 、酸碱状态、血糖
3.骨质疏松---术中体位
4.肥胖-插管困难
肥胖、脊柱骨质疏松椎体破坏-椎间定位困难
免疫力低下、皮肤粗而薄、血管丰富-易出血
5.对药物耐受性低、应激能力差，尤其药物诱导
的心肌抑制极为敏感 -药物减量
6.肌无力、低钾-肌松药用量小，术后延迟性呼
吸抑制，必要时需拮抗
长期大剂量应用糖皮质激素与麻醉的关系
> 围术期激素的补充
1.慢性肾上腺功能不全患者手术时替代治疗术前应加量
2.其它疾病长长期激素治疗者术前应用，但是否加量存在争议
3.术前正在应用、6-12月前应用皮质醇超过1个月、在前一年接受超生理剂量类固醇激素治疗14天以上者，接受大手术应补充糖皮质激素如氢考(术前25mg，术中100mg, 术后第1天100mg /8h，术后第二天50mg /8h，术后第三天25mg /8h)
> 肾上腺皮质功能不全患者禁用依托咪酯，以免加重肾上腺功能的抑制
> 术中监测循环状态、血糖和电解质，避免疼痛，精神紧张，缺氧及二氧化碳蓄积等因素
长期大剂量应用糖皮质激素与麻醉的关系
> 警惕急性肾上腺皮质功能衰竭(肾上腺危象)
此类患者在创伤、手术、疼痛、缺氧等应激下出现
表现：躁动不安、恶心呕吐、痉挛性腹痛、呼吸急促、脱水少尿，早期神志清、血压下降、末梢循环差，最终导致衰竭、昏迷、惊蹶(全麻的患者可能即表现循环不稳，难以纠正)；低钠，低糖、高钾、高尿素氮
处理：积极消除诱因、激素替代、维持生命体征平稳
(补充激素；适当应用血管活性药物，维持血流动
力学与内环境的稳定，纠正低血容量与低钠低血糖
等；消除疼痛，防止二氧化碳蓄积，缺氧等诱因)