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参见附件(2549kb)。
首都医科大学附属北京友谊医院肾内科
王质刚
2002年4月于南宁
透析生物不相容性
慢性 透析患者炎症状态
慢性透析患者氧化应激状态
杀手 与透析本身直接相关，以不知不觉、无声无息的方式侵害机体，发生着无形的变化。
透析生物不相容性
KDT,1995,4(2):182
血/膜反应的启动及其产物：
* 血/膜接触后启动体内系统反应：补体活化、凝血系统活化及接触相之间反应。
* 补体活化、中性粒细胞脱颗粒、释放氧自由基，对组织和细胞产生有害的影响，降低对刺激物反应性,容易招致感染。
* 中性粒细胞活化导致黏附受体上调，释放蛋白酶和其它细胞内酶、活性氧、白三稀和PAF。单核细胞活化产生IL-1和TNF，血小板活化产生血栓素B2。
一、血/膜急性反应临床表现
旁路补体活化产物及副作用
释放过敏毒素 C3a、C5a 导致: 平滑肌收缩、血管渗出性增加、肥大细胞释 放组织胺
生成膜攻击物 C5b-9：红细胞破坏、残余肾功能降低
中性粒细胞活化
脱颗粒和释放颗粒细胞酶，如蛋白酶、产生氧自由基、增加黏附受体表达、促进LTB4和PAF的产生
单核细胞活化：
增加IL-1和TNF的转录
凝血
激肽原 ⅤⅡa ⅤⅡ 表面活化
HMWK
舒缓素 前舒缓素 补体旁路活化
?-MG 细菌壁
多 糖
激肽 碎片 表面活化 ACEI 表面结合C3a
激肽酶
碎片
* 缓激肽是一种很强的血管活性物质，但它能很快被激肽酶降解，但表面接触途径活化限制激肽酶降解作用。
* AN69膜上带有负电荷，比带正电荷的膜容易产生过敏反应。经常口服ACEI的透析患者，ACEI可阻断激肽酶作用，使血浆缓激肽水平升高，产生严重过敏反应和心血管并发症。
2 .过敏反应
透析中过敏反应包括：
* 皮肤血管性水肿：瘙痒、寻麻疹、红斑；
* 呼吸系统：打喷嚏、流涕、吞咽困难、喉、舌肿胀、呼吸暂停和哮喘、支气管痉挛、上气道水肿；
* 心血管：低血压、心跳加快、心律紊乱、心脏骤停；
* 胃肠：恶心、呕吐、肠胶痛、便血；
* 神经：颠痫发作感。
* 过敏状态发生机理与透析中产生一些介质(C3a、C5a 组织氨、白三稀等)有关。
* 首次使用透析器这种反应明显，说明透析膜激活了补体系统，而复用后可以改善BC性。
* Johson等指出,C3a、C5a都是小的阳离子多肽，能使血管平滑肌收缩、刺激肥大细胞释放组织氨、增加血管通透性，严重者产生过敏休克。
* C5a可以结合在中性粒细胞、单核细胞和巨核细胞的特异性受体上，导致炎症部位的趋化性降低，细胞活化释放降解酶和氧自由基，使细胞致死。
* C3a、C5a还介导生成花生四稀酸代谢产物和IL-1。
* C5b-9沉着在红细胞表面上启动多种病理生理过程，如红细胞溶解，刺激单核细胞或粒细胞释放酶类和各种介质,如细胞因子和二十烷酸类。
* 透析器常用环氧乙烷(ETO)消毒，长期接触ETO，人血清白蛋白(HSA)可以与 ETO接合，形成具有半抗原的过敏原(ETO-HSA)。
* 大约 2/3透析过敏者有抗 ETO-HAS，即IgE抗体，无过敏者仅5%有IgE抗体。
* 据认为首次使用综合症主要是与使用 ETO消毒剂的新析器有关。
3. 低氧血症
* 在透析中发生低氧血症原因主要有两点:一是醋酸盐相关低氧血症
二是补体活化所致
* 在醋酸盐透析中，CO2进入透析液使血中Pco2降低，增加氧的消耗。
* 在透析中醋酸盐生成腺苷，由腺苷-血栓素介导支气管收缩,使动脉压升高，这是醋酸盐相关低氧血症重要机制。
* 补体活化释放前裂腺素和血栓素，肺内白细胞聚集, 通气-灌流失调，肺微循环水平的炎症等是透析膜介导的低氧血症主要原因。
* 用BC好的膜透析10-15%心肺功能改善。在透析前PaO2< 80mmHg，用BC不好的膜和醋酸盐透析后，PaO2下降25%。
* 发现慢性透析几年后的患者肺泡隔膜有钙化并伴有不同程度的纤维化。
4 透析后综合症
* 透析后患者常有一种像洗澡后软弱和疲乏样感觉, 认为是由膜介导的补体活化或释放细胞因子所致，而后者最重要。
* Gutierrez等用纤维素膜对非尿毒症志愿者作假透析(不用透析液)，发现透析后几小时肢体血流量显著增多和氨基酸释放增加。
* 氨基酸平衡实验研究表明，透析后蛋白分解加强，而用AN69膜时不存在上述影响。
二、血/膜反应慢性并发症
1. 感染率增加
* 透析人群15-20%死于感染，表明感染率增加与透析膜BC相容性有关。血/膜反复接触，对组织和细产生有害的影响，降低对刺激物反应性，容易招致感染。
* 中性粒细胞趋化性、黏附性和吞噬作用存在严重缺陷，用纤维素膜比铜仿膜更严重。
* 透析中收集中性粒细胞，L-选择素(L-Selectins)表达下降。已知 L-选择素是一种受体，与内皮细胞黏附有关。
* 用纤维素膜透析时，内皮细胞黏附性明显下降，使用PMMA 膜时内皮细胞粘附性不下降。这种缺陷可能影响中性粒细胞通过内皮细胞外渗到炎症部位，在感染发生中起重要作用。
* 长期处于活化状态使单核细胞功能缺陷，如Fc受体功能缺陷。通过检测高亲合力IL-2受体的表达，发现长期接触BC不好的膜使高 亲合力IL-2受体对单核细胞表达明显减弱。而用BC好的 PMMA 膜 ，则可改善高亲合力IL-2受体的表达。
* 透析膜也可使自然杀伤(NK)细胞活性降低，用BC不好膜透析，NK细胞对靶细胞K562的溶解活性明显现下降。
* 用铜仿膜比用BC好的膜透析患者对丝裂原刺激反应迟钝，增殖反应底下，IL-2生成下降和混合淋巴细胞反应降低。
* 有作者报道, 用聚砜膜透析因感染住院率和死亡率比铜仿膜减少一半。
2. 营养不良
* 透析不充分患者常存在蛋白和热量不足，表现皮下脂肪储存减少，上臂中点肌围周径变小，体内总氮、血浆白蛋白、转铁蛋白、 其它内脏蛋白低下、血浆氨基酸和细胞内氨基酸水平异常。
* 研究指出，透析患者体内伴有血浆尿素氮和蛋白水平低下时有很高的住院率和死亡率 ......
首都医科大学附属北京友谊医院肾内科
王质刚
2002年4月于南宁
透析生物不相容性
慢性 透析患者炎症状态
慢性透析患者氧化应激状态
杀手 与透析本身直接相关，以不知不觉、无声无息的方式侵害机体，发生着无形的变化。
透析生物不相容性
KDT,1995,4(2):182
血/膜反应的启动及其产物：
* 血/膜接触后启动体内系统反应：补体活化、凝血系统活化及接触相之间反应。
* 补体活化、中性粒细胞脱颗粒、释放氧自由基，对组织和细胞产生有害的影响，降低对刺激物反应性,容易招致感染。
* 中性粒细胞活化导致黏附受体上调，释放蛋白酶和其它细胞内酶、活性氧、白三稀和PAF。单核细胞活化产生IL-1和TNF，血小板活化产生血栓素B2。
一、血/膜急性反应临床表现
旁路补体活化产物及副作用
释放过敏毒素 C3a、C5a 导致: 平滑肌收缩、血管渗出性增加、肥大细胞释 放组织胺
生成膜攻击物 C5b-9：红细胞破坏、残余肾功能降低
中性粒细胞活化
脱颗粒和释放颗粒细胞酶，如蛋白酶、产生氧自由基、增加黏附受体表达、促进LTB4和PAF的产生
单核细胞活化：
增加IL-1和TNF的转录
凝血
激肽原 ⅤⅡa ⅤⅡ 表面活化
HMWK
舒缓素 前舒缓素 补体旁路活化
?-MG 细菌壁
多 糖
激肽 碎片 表面活化 ACEI 表面结合C3a
激肽酶
碎片
* 缓激肽是一种很强的血管活性物质，但它能很快被激肽酶降解，但表面接触途径活化限制激肽酶降解作用。
* AN69膜上带有负电荷，比带正电荷的膜容易产生过敏反应。经常口服ACEI的透析患者，ACEI可阻断激肽酶作用，使血浆缓激肽水平升高，产生严重过敏反应和心血管并发症。
2 .过敏反应
透析中过敏反应包括：
* 皮肤血管性水肿：瘙痒、寻麻疹、红斑；
* 呼吸系统：打喷嚏、流涕、吞咽困难、喉、舌肿胀、呼吸暂停和哮喘、支气管痉挛、上气道水肿；
* 心血管：低血压、心跳加快、心律紊乱、心脏骤停；
* 胃肠：恶心、呕吐、肠胶痛、便血；
* 神经：颠痫发作感。
* 过敏状态发生机理与透析中产生一些介质(C3a、C5a 组织氨、白三稀等)有关。
* 首次使用透析器这种反应明显，说明透析膜激活了补体系统，而复用后可以改善BC性。
* Johson等指出,C3a、C5a都是小的阳离子多肽，能使血管平滑肌收缩、刺激肥大细胞释放组织氨、增加血管通透性，严重者产生过敏休克。
* C5a可以结合在中性粒细胞、单核细胞和巨核细胞的特异性受体上，导致炎症部位的趋化性降低，细胞活化释放降解酶和氧自由基，使细胞致死。
* C3a、C5a还介导生成花生四稀酸代谢产物和IL-1。
* C5b-9沉着在红细胞表面上启动多种病理生理过程，如红细胞溶解，刺激单核细胞或粒细胞释放酶类和各种介质,如细胞因子和二十烷酸类。
* 透析器常用环氧乙烷(ETO)消毒，长期接触ETO，人血清白蛋白(HSA)可以与 ETO接合，形成具有半抗原的过敏原(ETO-HSA)。
* 大约 2/3透析过敏者有抗 ETO-HAS，即IgE抗体，无过敏者仅5%有IgE抗体。
* 据认为首次使用综合症主要是与使用 ETO消毒剂的新析器有关。
3. 低氧血症
* 在透析中发生低氧血症原因主要有两点:一是醋酸盐相关低氧血症
二是补体活化所致
* 在醋酸盐透析中，CO2进入透析液使血中Pco2降低，增加氧的消耗。
* 在透析中醋酸盐生成腺苷，由腺苷-血栓素介导支气管收缩,使动脉压升高，这是醋酸盐相关低氧血症重要机制。
* 补体活化释放前裂腺素和血栓素，肺内白细胞聚集, 通气-灌流失调，肺微循环水平的炎症等是透析膜介导的低氧血症主要原因。
* 用BC好的膜透析10-15%心肺功能改善。在透析前PaO2< 80mmHg，用BC不好的膜和醋酸盐透析后，PaO2下降25%。
* 发现慢性透析几年后的患者肺泡隔膜有钙化并伴有不同程度的纤维化。
4 透析后综合症
* 透析后患者常有一种像洗澡后软弱和疲乏样感觉, 认为是由膜介导的补体活化或释放细胞因子所致，而后者最重要。
* Gutierrez等用纤维素膜对非尿毒症志愿者作假透析(不用透析液)，发现透析后几小时肢体血流量显著增多和氨基酸释放增加。
* 氨基酸平衡实验研究表明，透析后蛋白分解加强，而用AN69膜时不存在上述影响。
二、血/膜反应慢性并发症
1. 感染率增加
* 透析人群15-20%死于感染，表明感染率增加与透析膜BC相容性有关。血/膜反复接触，对组织和细产生有害的影响，降低对刺激物反应性，容易招致感染。
* 中性粒细胞趋化性、黏附性和吞噬作用存在严重缺陷，用纤维素膜比铜仿膜更严重。
* 透析中收集中性粒细胞，L-选择素(L-Selectins)表达下降。已知 L-选择素是一种受体，与内皮细胞黏附有关。
* 用纤维素膜透析时，内皮细胞黏附性明显下降，使用PMMA 膜时内皮细胞粘附性不下降。这种缺陷可能影响中性粒细胞通过内皮细胞外渗到炎症部位，在感染发生中起重要作用。
* 长期处于活化状态使单核细胞功能缺陷，如Fc受体功能缺陷。通过检测高亲合力IL-2受体的表达，发现长期接触BC不好的膜使高 亲合力IL-2受体对单核细胞表达明显减弱。而用BC好的 PMMA 膜 ，则可改善高亲合力IL-2受体的表达。
* 透析膜也可使自然杀伤(NK)细胞活性降低，用BC不好膜透析，NK细胞对靶细胞K562的溶解活性明显现下降。
* 用铜仿膜比用BC好的膜透析患者对丝裂原刺激反应迟钝，增殖反应底下，IL-2生成下降和混合淋巴细胞反应降低。
* 有作者报道, 用聚砜膜透析因感染住院率和死亡率比铜仿膜减少一半。
2. 营养不良
* 透析不充分患者常存在蛋白和热量不足，表现皮下脂肪储存减少，上臂中点肌围周径变小，体内总氮、血浆白蛋白、转铁蛋白、 其它内脏蛋白低下、血浆氨基酸和细胞内氨基酸水平异常。
* 研究指出，透析患者体内伴有血浆尿素氮和蛋白水平低下时有很高的住院率和死亡率 ......
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