第三节 脑损伤 .doc
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参见附件(388kb)。
第三节 脑损伤
一、闭合性脑损伤
(一)损伤原因、方式和机理
原因：
闭合性脑损伤多为交通事故，跌倒，坠落等意外伤及产伤所致。 战时见于工事倒压伤或爆炸所致高压气浪冲击伤。都因暴力直接或间接作用头部致伤。
方式：
1.直接损伤：
(1)加速损伤：即运动着的物体撞击于静止状态的头部所发生的脑损伤(图5)。撞击点有颅骨变形，骨折和脑挫裂伤，如棍棒或石块击伤。
(2)减速损伤：即运动着的头部撞碰到静止的物体而致伤(图6)。这种损伤较广泛，除着力部位产生冲击伤外，常在着力部位的对侧形成对冲伤，如坠落和跌伤。(3)挤压伤：即两个不同方向的外力同时作用于头部，使颅骨变形致伤(图7)。
图 5 加速性损伤
图6 减速性损伤图7 挤压性损伤
图8 挥鞭性损伤图4-9 胸内压增加所致的脑损伤2.间接损伤：(1)传递性损伤：如坠落时以臀部或双足着地，外力沿脊柱传递到颅底致伤；(2)甩鞭式损伤：当外力作用于躯干某部使之急骤加速运动而头部尚处于相对静止状态。如甩鞭样动作发生脑损伤(图8)。这种损伤常发生在颅颈交界处。(3)胸部挤压伤时并发的脑损伤。系因胸部受到猛烈的挤压时，骤然升高的胸内压沿颈静脉传递到脑部致伤(图9)。
机理：
闭合性脑损伤的机理比较复杂，其主要致伤因素有二：(1)由于颅骨变形，骨折造成脑损伤；(2)由于脑组织在颅腔内呈直线或旋转运动造成的脑损伤。
1.颅骨变形，骨折的作用：在外力直接作用于头部的瞬间，除了外力可引起凹陷骨折并同时引起脑损伤外还可导致颅骨变形即颅骨局部急速内凹和立即弹回的变化过程，使颅内压相应地急骤升高和降低，在颅骨内凹，外力冲击和颅内压增高的共同作用下造成脑损伤；当内凹的颅骨弹回时，由于颅内压突然下降而产生一种负压吸引力，使脑再次受到损伤。
2.脑组织在颅腔内运动的作用：常见有直线和旋转运动两种。(1)直线运动：在加速和减速运动时，由于脑和颅骨运动的速度不一致，脑的运动常落后于颅骨的运动，产生了局限性颅内压骤升和骤降，使脑被高压冲击到受力点对侧的颅壁，接着又被负压吸引到受力点的同侧并与颅壁相撞，于是在两侧都发生脑损伤(图10)。发生在受力侧者称为冲击伤，对侧者称为对冲伤。任何方向外力作用引起的脑损伤，总易伤及额极额底、颞极和颞叶底面，这是因为脑组织移位时与凹凸不平的前颅凹、中颅凹壁、底面相撞击和磨擦所致。而对冲伤很少发生在枕极和枕叶底面。此乃枕部颅壁光滑，小脑幕既光滑且有弹性之故。冲击伤与对冲伤的严重程度不一，两侧可一轻一重或同样严重，或只有冲击伤而无对冲伤，或者相反。这与外力作用的强弱、方向、方式与受力部位等密切相关(图11)。
图10 头部作减速运动时的脑损伤原理粗箭头表示头部运动的方向
细箭头表示头部受到外界物体的抵抗
1.前额受力所致的额颞叶伤灶 2.颞部受力所致的对侧颞叶伤灶
3.枕部受力所致的额颞叶伤灶
4.枕部受力所致的额颞叶伤灶 5.顶盖部受力所致的颞枕部叶内侧伤灶
图11 闭合性颅损伤时脑挫裂伤的原理与好发部位，箭头示外力的方向和作用部位，黑区示脑伤。
一般而言，加速性损伤多发生在外力直接作用的部分，极少对冲性损伤。减速性损伤既可发生冲击伤，又可发生对冲伤，且较加速性损伤更为广泛和严重。(2)旋转运动：当外力作用的方向不通过"头的圆心"，头部则沿某一轴线作旋转运动。此时除了上述因素外，高低不平的颅底，具有锐利游离缘的大脑镰镰和小脑镰幕，将会对脑在颅腔内作旋转运动时起阻碍作用并产生应切力。使脑的有关部分受磨擦、牵扯、扭曲、碰撞、切割等缘故而损伤。
绝大多数颅脑损伤不是单一的损伤机理造成的。而常常是由几种机理和许多因素共同作用的结果。这些机理和因素，在开放性颅脑损伤时的情况也是一样。
(二)闭合性脑损伤的分类
1.病理分类：分原发性和继发性脑损伤两类。原发性脑损伤是指伤后立即发生的病理性损害，包括脑震荡、脑挫裂伤。继发性脑损伤是指在原发性脑损伤的基础上逐渐发展起来的病理改变，主要是颅内血肿和脑肿胀、脑水肿。
2.临床分类：近年来以格拉斯哥昏迷分级(glasgow coma scale, 简写GCS，表12)发展而成的方案用得较多。GCS系对伤者的睁眼、言语和运动三方面的反应进行记分，最高分为15分，最低分为3分。分数越低表明意识障碍程度越重，8分以下为昏迷。据此，再加上意识障碍的时间因素将病例分为：(1)轻型：G.C.S，13-15分，伤后意识障碍在20分钟以内；(2)中型：G.C.S，9-12分，伤后意识障碍在20分钟至6小时；(3)重型：G.C.S，3-8分，伤后昏迷或再昏迷在6小时以上。此分类简单明了但尚有些不足，故有将生命功能和眼部症状中的主要征象列为指标综合起来确定级别(表13)。
表12 格拉斯哥昏迷分级(G.C.S.计分)
睁眼反应 言语反应 运动反应 正常睁眼4回答正确5遵命动作6呼唤睁眼3回答错误4定位动作5刺痛睁眼2含混不清3肢体回缩4无反应1唯有声叹2肢体屈曲3 无反应1肢体过伸2 无反应1表13 急性脑损伤的临床分级
指 标第Ⅰ级
(轻型)第Ⅱ级
(中型)第Ⅲ级(重型)Ⅲ1(普重型)Ⅲ2(特重型)Ⅲ3(濒死型)意识状态(GCS)13～159～126～84～53生命功能 呼吸正常可正常增快或减慢节律正常可呈周期性不规则或停止 循环正常可正常可明显紊乱可显著紊乱严重紊乱眼部症状 瞳孔大小正常正常可不等大两侧多变或不等散大固定 瞳孔反应正常正常正常或减弱减弱或消失消失固定(三)脑损伤的病理和临床表现
1.原发性脑损伤
脑震荡：
病理 脑组织无肉眼可见的病理变化而在显微镜下可以观察到细微的形态学改变如点状出血、水肿。有的毫无异常，故一般认为脑震荡为头部外伤引起的短暂的脑功能障碍。其意识障碍的发生机理，为脑干网状结构损害所致。
临床表现 (1)意识障碍 伤后立即出现，表现为神志不清或完全昏迷。一般不超过半小时。(2)逆行性遗忘：清醒后不能回忆受伤当时乃至伤前一段时间内的情况，(3)伤后短时间内表现面色苍白、出汗、血压下降、心动徐缓、呼吸浅慢、肌张力降低、各种生理反射迟钝或消失。此后有头痛、头昏、恶心呕吐等，这些症状常在数日内好转，消失，部分病人症状延续较长。(4)神经系统检查一般无阳性体征，脑脊液压力正常或偏低，其成分化验正常。
脑挫裂伤
病理 脑挫裂伤多发生在脑表面皮质，也可发生在脑深部。位于表面者呈点片状出血。如脑皮质和软脑膜仍保持完整即为脑挫伤，如脑实质破损、断裂，软脑膜亦撕裂即为脑裂伤。严重时均合并脑深部结构损伤。在显微镜下可见脑实质点片状出血、水肿和坏死。脑皮质分层结构不清或消失，灰质和白质分界不清。脑挫裂伤的继发性改变，早期主要为脑水肿和出血或血肿形成。脑水肿包括细胞毒性水肿和血管源性水肿，前者神经元胞体增大，主要发生在灰质，伤后立即出现。后者为血脑屏障破坏 ......
第三节 脑损伤
一、闭合性脑损伤
(一)损伤原因、方式和机理
原因：
闭合性脑损伤多为交通事故，跌倒，坠落等意外伤及产伤所致。 战时见于工事倒压伤或爆炸所致高压气浪冲击伤。都因暴力直接或间接作用头部致伤。
方式：
1.直接损伤：
(1)加速损伤：即运动着的物体撞击于静止状态的头部所发生的脑损伤(图5)。撞击点有颅骨变形，骨折和脑挫裂伤，如棍棒或石块击伤。
(2)减速损伤：即运动着的头部撞碰到静止的物体而致伤(图6)。这种损伤较广泛，除着力部位产生冲击伤外，常在着力部位的对侧形成对冲伤，如坠落和跌伤。(3)挤压伤：即两个不同方向的外力同时作用于头部，使颅骨变形致伤(图7)。
图 5 加速性损伤
图6 减速性损伤图7 挤压性损伤
图8 挥鞭性损伤图4-9 胸内压增加所致的脑损伤2.间接损伤：(1)传递性损伤：如坠落时以臀部或双足着地，外力沿脊柱传递到颅底致伤；(2)甩鞭式损伤：当外力作用于躯干某部使之急骤加速运动而头部尚处于相对静止状态。如甩鞭样动作发生脑损伤(图8)。这种损伤常发生在颅颈交界处。(3)胸部挤压伤时并发的脑损伤。系因胸部受到猛烈的挤压时，骤然升高的胸内压沿颈静脉传递到脑部致伤(图9)。
机理：
闭合性脑损伤的机理比较复杂，其主要致伤因素有二：(1)由于颅骨变形，骨折造成脑损伤；(2)由于脑组织在颅腔内呈直线或旋转运动造成的脑损伤。
1.颅骨变形，骨折的作用：在外力直接作用于头部的瞬间，除了外力可引起凹陷骨折并同时引起脑损伤外还可导致颅骨变形即颅骨局部急速内凹和立即弹回的变化过程，使颅内压相应地急骤升高和降低，在颅骨内凹，外力冲击和颅内压增高的共同作用下造成脑损伤；当内凹的颅骨弹回时，由于颅内压突然下降而产生一种负压吸引力，使脑再次受到损伤。
2.脑组织在颅腔内运动的作用：常见有直线和旋转运动两种。(1)直线运动：在加速和减速运动时，由于脑和颅骨运动的速度不一致，脑的运动常落后于颅骨的运动，产生了局限性颅内压骤升和骤降，使脑被高压冲击到受力点对侧的颅壁，接着又被负压吸引到受力点的同侧并与颅壁相撞，于是在两侧都发生脑损伤(图10)。发生在受力侧者称为冲击伤，对侧者称为对冲伤。任何方向外力作用引起的脑损伤，总易伤及额极额底、颞极和颞叶底面，这是因为脑组织移位时与凹凸不平的前颅凹、中颅凹壁、底面相撞击和磨擦所致。而对冲伤很少发生在枕极和枕叶底面。此乃枕部颅壁光滑，小脑幕既光滑且有弹性之故。冲击伤与对冲伤的严重程度不一，两侧可一轻一重或同样严重，或只有冲击伤而无对冲伤，或者相反。这与外力作用的强弱、方向、方式与受力部位等密切相关(图11)。
图10 头部作减速运动时的脑损伤原理粗箭头表示头部运动的方向
细箭头表示头部受到外界物体的抵抗
1.前额受力所致的额颞叶伤灶 2.颞部受力所致的对侧颞叶伤灶
3.枕部受力所致的额颞叶伤灶
4.枕部受力所致的额颞叶伤灶 5.顶盖部受力所致的颞枕部叶内侧伤灶
图11 闭合性颅损伤时脑挫裂伤的原理与好发部位，箭头示外力的方向和作用部位，黑区示脑伤。
一般而言，加速性损伤多发生在外力直接作用的部分，极少对冲性损伤。减速性损伤既可发生冲击伤，又可发生对冲伤，且较加速性损伤更为广泛和严重。(2)旋转运动：当外力作用的方向不通过"头的圆心"，头部则沿某一轴线作旋转运动。此时除了上述因素外，高低不平的颅底，具有锐利游离缘的大脑镰镰和小脑镰幕，将会对脑在颅腔内作旋转运动时起阻碍作用并产生应切力。使脑的有关部分受磨擦、牵扯、扭曲、碰撞、切割等缘故而损伤。
绝大多数颅脑损伤不是单一的损伤机理造成的。而常常是由几种机理和许多因素共同作用的结果。这些机理和因素，在开放性颅脑损伤时的情况也是一样。
(二)闭合性脑损伤的分类
1.病理分类：分原发性和继发性脑损伤两类。原发性脑损伤是指伤后立即发生的病理性损害，包括脑震荡、脑挫裂伤。继发性脑损伤是指在原发性脑损伤的基础上逐渐发展起来的病理改变，主要是颅内血肿和脑肿胀、脑水肿。
2.临床分类：近年来以格拉斯哥昏迷分级(glasgow coma scale, 简写GCS，表12)发展而成的方案用得较多。GCS系对伤者的睁眼、言语和运动三方面的反应进行记分，最高分为15分，最低分为3分。分数越低表明意识障碍程度越重，8分以下为昏迷。据此，再加上意识障碍的时间因素将病例分为：(1)轻型：G.C.S，13-15分，伤后意识障碍在20分钟以内；(2)中型：G.C.S，9-12分，伤后意识障碍在20分钟至6小时；(3)重型：G.C.S，3-8分，伤后昏迷或再昏迷在6小时以上。此分类简单明了但尚有些不足，故有将生命功能和眼部症状中的主要征象列为指标综合起来确定级别(表13)。
表12 格拉斯哥昏迷分级(G.C.S.计分)
睁眼反应 言语反应 运动反应 正常睁眼4回答正确5遵命动作6呼唤睁眼3回答错误4定位动作5刺痛睁眼2含混不清3肢体回缩4无反应1唯有声叹2肢体屈曲3 无反应1肢体过伸2 无反应1表13 急性脑损伤的临床分级
指 标第Ⅰ级
(轻型)第Ⅱ级
(中型)第Ⅲ级(重型)Ⅲ1(普重型)Ⅲ2(特重型)Ⅲ3(濒死型)意识状态(GCS)13～159～126～84～53生命功能 呼吸正常可正常增快或减慢节律正常可呈周期性不规则或停止 循环正常可正常可明显紊乱可显著紊乱严重紊乱眼部症状 瞳孔大小正常正常可不等大两侧多变或不等散大固定 瞳孔反应正常正常正常或减弱减弱或消失消失固定(三)脑损伤的病理和临床表现
1.原发性脑损伤
脑震荡：
病理 脑组织无肉眼可见的病理变化而在显微镜下可以观察到细微的形态学改变如点状出血、水肿。有的毫无异常，故一般认为脑震荡为头部外伤引起的短暂的脑功能障碍。其意识障碍的发生机理，为脑干网状结构损害所致。
临床表现 (1)意识障碍 伤后立即出现，表现为神志不清或完全昏迷。一般不超过半小时。(2)逆行性遗忘：清醒后不能回忆受伤当时乃至伤前一段时间内的情况，(3)伤后短时间内表现面色苍白、出汗、血压下降、心动徐缓、呼吸浅慢、肌张力降低、各种生理反射迟钝或消失。此后有头痛、头昏、恶心呕吐等，这些症状常在数日内好转，消失，部分病人症状延续较长。(4)神经系统检查一般无阳性体征，脑脊液压力正常或偏低，其成分化验正常。
脑挫裂伤
病理 脑挫裂伤多发生在脑表面皮质，也可发生在脑深部。位于表面者呈点片状出血。如脑皮质和软脑膜仍保持完整即为脑挫伤，如脑实质破损、断裂，软脑膜亦撕裂即为脑裂伤。严重时均合并脑深部结构损伤。在显微镜下可见脑实质点片状出血、水肿和坏死。脑皮质分层结构不清或消失，灰质和白质分界不清。脑挫裂伤的继发性改变，早期主要为脑水肿和出血或血肿形成。脑水肿包括细胞毒性水肿和血管源性水肿，前者神经元胞体增大，主要发生在灰质，伤后立即出现。后者为血脑屏障破坏 ......
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