外科学~尿石症.ppt
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尿 石 症
目的和要求：
(一)掌握泌尿系统结石的主要症状、诊断、治疗和预防。
(二)熟悉泌尿系统结石形成的原理，病因及常见结石的成分。
(三)了解尿石症引起的病理生理变化。
(四)了解体外冲击波碎石(ESWL)的原理及适应症。
教学内容：
(一)尿石症的病因、成分、性质、病理变化和预防。
(二)肾、输尿管结石的临床表现诊断、鉴别诊断、治疗、手术适应症和手术方法。
(三)膀胱结石的临床表现，诊断和手术方法。
第一节概述
尿石症是最常见的泌尿外科疾病之一，形成机制未完全阐明，有多种学说，复发率高，对多数结石尚无十分理想的预防方法。本病有明显的地区性，我国长江以南的地区其发病率较高，石灰岩地区发病率也较高。
一、尿路结石的形成机制：
尿路结石在肾和肾盂内形成，上尿路结石中以磷酸镁胺成分多见，可能与尿路上行感染，细菌的作用有关。
二、影响尿路结石形成的因素：
1、流行病学因素：年龄、职业、饮食结构、地区性等等，饮水习惯很重要。
2、尿液因素：
(1)形成结石物质排出过多。
(2)尿PH改变：尿酸结石在酸性尿中形成，磷酸镁胺结石在硷性尿中形成。
(3)尿量减少。
(4)尿中抑制晶体形成物质含量减少，如构缘酸、微量量元素等。
(5)尿路感染时尿基质增加，使晶体黏附。
3、解剖结构异常：梗阻、狭窄等导致尿流不畅是重要因素。
三、尿结石成分及其性质：
草酸钙：棕褐色，毛糙、质硬、x线显影。
磷酸盐：灰、黄、白色，毛糙、质硬、易碎、x线显影，与感染和梗阻有关。
尿酸盐：黄棕色，质硬、多发，x线：不显影，与尿酸代谢异常有关。
胱氨酸结石：罕见，家族遗传疾病，平片不显影。
四、病理生理：
结石
梗阻 感染
第二节：上尿路结石
指肾、输尿管结石
一、 临床表现：
疼痛
血尿
恶心呕吐
膀胱刺激征
并发症表现
二、诊断：
1、依据病史：肾绞痛与和有关，痛后血尿。
2、实验室检查：
(1) 尿常规：多为镜下血尿。
(2) 尿细菌培养。
(3) 血钙、磷、尿酸测定，24小时尿钙、磷、尿酸测定。
(4) 肾功能测定。
3、影像学检查：
(1) KUB、腹部平片，95%的结石均可发现。正侧位。
(2) IVP：排泄性尿路造影。
(3) B超：CT等检查
4、内窥镜检查：输尿管肾镜可直接观察到结石。
三、鉴别：
应与下列疾病鉴别：胆囊炎、胆石病、急性阑尾炎、卵巢囊肿扭转等。
四、治疗：※(重点掌握内容)
原则：根据结石大小，数目，位置，肾功能和全身情况，有无确定病因，有无代谢异常，有无梗阻及感染及程度以确定治疗方案。
结石直径小于0.6cm，光滑，无梗阻、感染，纯尿酸结石及胱氨酸结石，可先使用保守疗法。直径小于0.4cm,光滑的结石，90%能自行排出。
(一)病因治疗：甲旁亢
尿路梗阻
(二)药物治疗：
肾绞痛的对症治疗。
中西医结合疗法：多饮水与总攻疗法 。
调节尿液PH
尿酸结石：硷化尿液治疗
胱氨酸结石的治疗：硷化尿液加溶石药。
感染性结石的治疗：控制感染
(三)体外冲击波碎石(ESWL)，(重点掌握内容)
安全有效，可用x线，B超定位，将冲击波聚焦后作用于结石进行轰击。
适应症：肾、输尿管上段结石，输尿管下段的成功率比输尿管镜取石低。
禁忌症：
1、结石远端尿路梗阻。
2、妊娠、出血性疾病，严重心脏血管病。
3、心脏按有起搏器，血肌酐>265umol/l。
4、急性尿路感染。
5、过度肥胖，肾位置过高、骨关节严重畸形、结石定位不清。
6、 育龄妇女输尿管下段结石等。
本治疗应选用低能量冲击波治疗，每次治疗后间隔时间应不短于7天。
(四)经皮肾镜取石或碎石术
适用于大于2.5厘米的肾盂结石及肾下盏结石。
(五)输尿管镜取石或碎石术
适用于中下段输尿管结石，平片不显影的结石。
(六)腹腔镜输尿管取石
适用于输尿管结石大于2厘米，原来考虑开放手术；或经ESWL、输尿管镜手术治疗失败者。
(七)开放手术治疗：根据情况选用，应用越来越少。
1.肾盂切开取石术
2.肾实质切开取石术
3.肾部分切除术
4.肾切除术
5.输尿管切开取石术
双侧上尿路结石手术治疗原则：
* 1.双侧输尿管结石：先处理梗阻严重侧,条件允许,双侧取石.
* 2.一侧输尿管结石，对侧肾结石，先处理输尿管结石。
双侧上尿路结石手术治疗原则：
* 3.双肾结石：根据结石情况及肾功能决定，原则上尽量保留肾。一般先处理易于取出及安全侧。
4.双侧上尿路结石或孤立肾上尿路结石引起梗阻无尿时，应及时治疗，若病情严重，不能耐受手术，可试行输尿管插管引流或经皮肾穿刺造瘘，待病情好转后再行手术取石治疗。
上尿路结石的预防：
* 1、一般性预防方法：多饮水、调节饮食。
* 2、调节饮食。
* 3、特殊性预防方法：
* (1)草酸加结石：口服vitB6，氧化镁，减少尿中草酸含量。
* (2)尿酸结石可口服别嘌呤醇和碳酸氢钠,抑制结石形成。
* (3)伴有甲旁亢应手术摘除腺瘤。
*(4)有尿路梗阻、尿路异物、尿路感染或长期卧床等，应及时治疗。
第三节：膀胱结石
继发性多见
1)临床表现：
1、典型症状为排尿突然中断。
2、排尿疼痛，放射至尿道远端。
3、膀胱刺激症状。
诊断：
1、病史
2、x线，B超，膀胱镜。
治疗：重点
1、经膀胱镜碎石，多种方法。
2、耻骨上膀胱切开取石。
第四节：尿道结石
尿道结石大多数来自膀胱以上部位，半数要是尿道结石位于前尿道。
临床表现：典型表现为急性尿潴留伴会阴部剧痛，也可表现为排尿困难、尿痛。
诊断：前尿道结石可扪及，后尿道结石可通过B超及x线明确诊断。
治疗：前尿道舟状窝结石可经尿道外口取出，后尿道结石可将其送入膀胱，按膀胱结石处理。
小节：1、学习了尿石症形成的原理，诱发因素，结石常见成分有草酸、磷酸、尿酸等三种。
2、尿石症的病理变化为结石、梗阻、感染三者互相影响。
1、学会了诊断上、下尿路结石的临床表现特点。
2、重点学习了泌尿系结石的治疗有保守治疗，ESWL及腔内治疗和手术治疗。
3、重点学习了泌尿系结石的具体预防方法。
尿 石 症
目的和要求：
(一)掌握泌尿系统结石的主要症状、诊断、治疗和预防。
(二)熟悉泌尿系统结石形成的原理，病因及常见结石的成分。
(三)了解尿石症引起的病理生理变化。
(四)了解体外冲击波碎石(ESWL)的原理及适应症。
教学内容：
(一)尿石症的病因、成分、性质、病理变化和预防。
(二)肾、输尿管结石的临床表现诊断、鉴别诊断、治疗、手术适应症和手术方法。
(三)膀胱结石的临床表现，诊断和手术方法。
第一节概述
尿石症是最常见的泌尿外科疾病之一，形成机制未完全阐明，有多种学说，复发率高，对多数结石尚无十分理想的预防方法。本病有明显的地区性，我国长江以南的地区其发病率较高，石灰岩地区发病率也较高。
一、尿路结石的形成机制：
尿路结石在肾和肾盂内形成，上尿路结石中以磷酸镁胺成分多见，可能与尿路上行感染，细菌的作用有关。
二、影响尿路结石形成的因素：
1、流行病学因素：年龄、职业、饮食结构、地区性等等，饮水习惯很重要。
2、尿液因素：
(1)形成结石物质排出过多。
(2)尿PH改变：尿酸结石在酸性尿中形成，磷酸镁胺结石在硷性尿中形成。
(3)尿量减少。
(4)尿中抑制晶体形成物质含量减少，如构缘酸、微量量元素等。
(5)尿路感染时尿基质增加，使晶体黏附。
3、解剖结构异常：梗阻、狭窄等导致尿流不畅是重要因素。
三、尿结石成分及其性质：
草酸钙：棕褐色，毛糙、质硬、x线显影。
磷酸盐：灰、黄、白色，毛糙、质硬、易碎、x线显影，与感染和梗阻有关。
尿酸盐：黄棕色，质硬、多发，x线：不显影，与尿酸代谢异常有关。
胱氨酸结石：罕见，家族遗传疾病，平片不显影。
四、病理生理：
结石
梗阻 感染
第二节：上尿路结石
指肾、输尿管结石
一、 临床表现：
疼痛
血尿
恶心呕吐
膀胱刺激征
并发症表现
二、诊断：
1、依据病史：肾绞痛与和有关，痛后血尿。
2、实验室检查：
(1) 尿常规：多为镜下血尿。
(2) 尿细菌培养。
(3) 血钙、磷、尿酸测定，24小时尿钙、磷、尿酸测定。
(4) 肾功能测定。
3、影像学检查：
(1) KUB、腹部平片，95%的结石均可发现。正侧位。
(2) IVP：排泄性尿路造影。
(3) B超：CT等检查
4、内窥镜检查：输尿管肾镜可直接观察到结石。
三、鉴别：
应与下列疾病鉴别：胆囊炎、胆石病、急性阑尾炎、卵巢囊肿扭转等。
四、治疗：※(重点掌握内容)
原则：根据结石大小，数目，位置，肾功能和全身情况，有无确定病因，有无代谢异常，有无梗阻及感染及程度以确定治疗方案。
结石直径小于0.6cm，光滑，无梗阻、感染，纯尿酸结石及胱氨酸结石，可先使用保守疗法。直径小于0.4cm,光滑的结石，90%能自行排出。
(一)病因治疗：甲旁亢
尿路梗阻
(二)药物治疗：
肾绞痛的对症治疗。
中西医结合疗法：多饮水与总攻疗法 。
调节尿液PH
尿酸结石：硷化尿液治疗
胱氨酸结石的治疗：硷化尿液加溶石药。
感染性结石的治疗：控制感染
(三)体外冲击波碎石(ESWL)，(重点掌握内容)
安全有效，可用x线，B超定位，将冲击波聚焦后作用于结石进行轰击。
适应症：肾、输尿管上段结石，输尿管下段的成功率比输尿管镜取石低。
禁忌症：
1、结石远端尿路梗阻。
2、妊娠、出血性疾病，严重心脏血管病。
3、心脏按有起搏器，血肌酐>265umol/l。
4、急性尿路感染。
5、过度肥胖，肾位置过高、骨关节严重畸形、结石定位不清。
6、 育龄妇女输尿管下段结石等。
本治疗应选用低能量冲击波治疗，每次治疗后间隔时间应不短于7天。
(四)经皮肾镜取石或碎石术
适用于大于2.5厘米的肾盂结石及肾下盏结石。
(五)输尿管镜取石或碎石术
适用于中下段输尿管结石，平片不显影的结石。
(六)腹腔镜输尿管取石
适用于输尿管结石大于2厘米，原来考虑开放手术；或经ESWL、输尿管镜手术治疗失败者。
(七)开放手术治疗：根据情况选用，应用越来越少。
1.肾盂切开取石术
2.肾实质切开取石术
3.肾部分切除术
4.肾切除术
5.输尿管切开取石术
双侧上尿路结石手术治疗原则：
* 1.双侧输尿管结石：先处理梗阻严重侧,条件允许,双侧取石.
* 2.一侧输尿管结石，对侧肾结石，先处理输尿管结石。
双侧上尿路结石手术治疗原则：
* 3.双肾结石：根据结石情况及肾功能决定，原则上尽量保留肾。一般先处理易于取出及安全侧。
4.双侧上尿路结石或孤立肾上尿路结石引起梗阻无尿时，应及时治疗，若病情严重，不能耐受手术，可试行输尿管插管引流或经皮肾穿刺造瘘，待病情好转后再行手术取石治疗。
上尿路结石的预防：
* 1、一般性预防方法：多饮水、调节饮食。
* 2、调节饮食。
* 3、特殊性预防方法：
* (1)草酸加结石：口服vitB6，氧化镁，减少尿中草酸含量。
* (2)尿酸结石可口服别嘌呤醇和碳酸氢钠,抑制结石形成。
* (3)伴有甲旁亢应手术摘除腺瘤。
*(4)有尿路梗阻、尿路异物、尿路感染或长期卧床等，应及时治疗。
第三节：膀胱结石
继发性多见
1)临床表现：
1、典型症状为排尿突然中断。
2、排尿疼痛，放射至尿道远端。
3、膀胱刺激症状。
诊断：
1、病史
2、x线，B超，膀胱镜。
治疗：重点
1、经膀胱镜碎石，多种方法。
2、耻骨上膀胱切开取石。
第四节：尿道结石
尿道结石大多数来自膀胱以上部位，半数要是尿道结石位于前尿道。
临床表现：典型表现为急性尿潴留伴会阴部剧痛，也可表现为排尿困难、尿痛。
诊断：前尿道结石可扪及，后尿道结石可通过B超及x线明确诊断。
治疗：前尿道舟状窝结石可经尿道外口取出，后尿道结石可将其送入膀胱，按膀胱结石处理。
小节：1、学习了尿石症形成的原理，诱发因素，结石常见成分有草酸、磷酸、尿酸等三种。
2、尿石症的病理变化为结石、梗阻、感染三者互相影响。
1、学会了诊断上、下尿路结石的临床表现特点。
2、重点学习了泌尿系结石的治疗有保守治疗，ESWL及腔内治疗和手术治疗。
3、重点学习了泌尿系结石的具体预防方法。
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