内窥镜检查同意书 .doc
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参见附件(21KB)。
内窥镜检查同意书
由于您的病情需要，经诊医师建议您接受消化道内窥镜检查，现就检查的有关事项向您作一介绍：
1、 胃镜(含超声内镜)检查是比较安全的，但可能会引起咽部不适、恶心。个别情况下可出现以下并发症：①麻醉意外；②出血；③食管、胃、肠穿孔；④感染；⑤心跳骤停；⑥窒息; ⑦其他。
是否同意＿＿＿＿ 签名＿＿＿＿＿ 日期＿＿＿＿
2、 内镜检查过程中，医师将根据病变需要取组织活检，仅极少数病人有可能发生活检后出血。但是，大多数病人都能自行止血，个别情况下会大出血或穿孔危及生命。
是否同意＿＿＿＿ 签名＿＿＿＿＿ 日期＿＿＿＿
3、 内镜下治疗如：电烧息肉，狭窄的扩张，止血，硬化剂治疗，乳头切开和取石等有可能出现出血，穿孔，溃疡，感染等并发症。尽管他们发生的可能性很小，但是，我们希望您能理解。
是否同意＿＿＿＿ 签名＿＿＿＿＿ 日期＿＿＿＿
以上情况严重时可能危及生命。一旦发生，我们都会尽力抢救。请您仔细阅读，慎重考虑。如同意，请签字为证；如不同意，也请签字为证。
谢谢您的合作!
患者签名：
患者家属签名：
医生签名：
北京协和医院内科病房
年 月 日
内窥镜检查同意书
由于您的病情需要，经诊医师建议您接受消化道内窥镜检查，现就检查的有关事项向您作一介绍：
1、 胃镜(含超声内镜)检查是比较安全的，但可能会引起咽部不适、恶心。个别情况下可出现以下并发症：①麻醉意外；②出血；③食管、胃、肠穿孔；④感染；⑤心跳骤停；⑥窒息; ⑦其他。
是否同意＿＿＿＿ 签名＿＿＿＿＿ 日期＿＿＿＿
2、 内镜检查过程中，医师将根据病变需要取组织活检，仅极少数病人有可能发生活检后出血。但是，大多数病人都能自行止血，个别情况下会大出血或穿孔危及生命。
是否同意＿＿＿＿ 签名＿＿＿＿＿ 日期＿＿＿＿
3、 内镜下治疗如：电烧息肉，狭窄的扩张，止血，硬化剂治疗，乳头切开和取石等有可能出现出血，穿孔，溃疡，感染等并发症。尽管他们发生的可能性很小，但是，我们希望您能理解。
是否同意＿＿＿＿ 签名＿＿＿＿＿ 日期＿＿＿＿
以上情况严重时可能危及生命。一旦发生，我们都会尽力抢救。请您仔细阅读，慎重考虑。如同意，请签字为证；如不同意，也请签字为证。
谢谢您的合作!
患者签名：
患者家属签名：
医生签名：
北京协和医院内科病房
年 月 日
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