博士外科 .doc
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参见附件(233KB)。
2008年执业医师外科学讲义
大家好!现在我们来学习外科总论，希望大家能够参照外科书，记录相关的重点内容。首先我们先来学习第一单元：
第一单元 水、电解质代谢和酸碱平衡失调
请大家看一下体液占体重百分比的图：以男性为例，体液占60%，其中细胞内液占40%，外液占20%。细胞外液中，组织间液占15%，血浆占5%，人的体内血液容量：80-100ml/kg。所以对于一个50kg成年男性，血浆含量大约2.5L，血液容量是4-5L。女性体液含量略低，小儿略高。
下面讲一个考试重点：细胞内外液的离子分布：
联想：细胞内离子是植物常用钾肥、磷肥、氮肥(蛋白质)。
联想：眼泪或汗的味道-咸咸的(有NaCl)，还有细胞外液pH值呈碱性7.4左右(有HCO3-)
我们已经知道了体液的分布，那么机体是怎么调节体液的呢？
机体主要根据血容量和血浆渗透压的变化，通过肾脏调节体液。其中血容量下降激活RAAS系统，渗透压增高使下丘脑的视上核和室旁核分泌ADH(抗利尿激素/血管加压素)。
我们简要回顾一下它们具体的调节机制：
渗透压
血容量
讲过体液调节后，我们再看看酸碱平衡调节：
正常情况下，机体通过血液中的HCO3-/ H2CO3缓冲系统使体内pH值保持在7.4左右，需要注意的是HCO3-/ H2CO3的比值是20：1。酸碱失调的时候可以通过肺和肾脏代偿，其中肺是急性代偿器官排出过量的CO2，肾是慢性代偿器官主要是重吸收HCO3-、泌铵和泌氢。
在讲各种电解质紊乱之前，我们先了解一下：
正常人每日排出水分2000～2500ml。
1.皮肤蒸发出汗约500ml；体温升高1度，多失水100ml
2.呼吸失水约400ml
以上两项合称非显性失水
3. 大便含水约100ml
4. 尿1000-1500 ml；
肾脏在水调节中起主要作用，是维持机体体液平衡的主要器官。
另外，人体生理情况下每日需要氯化钠4～5g，氯化钾3～4g。钠跟钾有所不同，钠是多吃多排，少吃少排，不吃不排；钾是多吃多排，少吃少排，不吃也排。
第二单元 输血
第一节、概述
全血不全，丢失了血小板、粒细胞、不稳定的凝血因子，增加了细胞碎屑、钾离子(21天超过20mmol/L)、乳酸等，保存期内的全血最主要的有效成分是红细胞。库存枸橼酸钠血，一般超过3周不宜再用。
一、输血的适应症
·急性失血
·慢性贫血
·血小板减少或功能异常
·凝血异常
·严重感染或低蛋白血症
(一)急性失血
急性失血治疗原则
·晶、胶扩容
胶体液是指人造胶体(右旋糖酐、羟乙基淀粉、明胶制剂)和白蛋白。
·合理输血(主要是输红细胞)。这是一个重点内容，考过很多病历分析选择题。
·失血量不超过血容量的20%，Hb大于100g/L，不输血，应输注晶体液补充血容量
·失血量超过血容量的20%，Hb小于100g/L，大于 70g/L，看情况(是否缺氧)
·Hb小于 70g/L，输血
因血浆未灭活，增加传染病危险，所以不主张血浆补充血容量。
(二)慢性贫血
慢性贫血患者的输血指征
·Hb小于60g/L伴有明显贫血症状者
我们已经知道什么情况应该输血，那么怎么输血呢？
一是自身输血: 最能减少输血的并发症且无传染疾病危险
二、成分输血
(一)成分输血的优点：
·制品容量小，有效成分高，治疗效果好
·使用较安全，减少输血传播传染病的发生，不良反应少
·保存、使用方便
·综合利用，节约血资源
那么【ZL】4.临床上输注红细胞制品的主要目的是(2004)
A.扩充血容量
B. 提高携氧能力
C. 维持酸碱平衡
D.维持胶体渗透压
E. 增强免疫力
答案：B(2004)
解析：红细胞的主要功能则是运输氧和二氧化碳，以运输氧为主，输入红细胞制品主要是提高红细胞的携氧的能力，保证机体各脏器的血氧供应。
重点。
第三单元-外科休克，这一部分与病理生理关系比较密切，希望大家结合病生把这一章复习好。
一、休克概念
休克是急性有效循环血量不足、组织低灌流和缺氧时呈现的一种综合征。
休克的根本问题是：组织细胞受累.但从病理生理角度看，休克的本质是；组织和细胞缺氧
循环骤停的临界时间是：4分钟
休克的病理变化主要为微循环障碍、组织细胞和重要脏器功能损害。
大家参照示意图：典型的微循环由微动脉、后微动脉、毛细血管前括约肌、真毛细血管、直捷通路、动-静脉短路和微静脉等部分组成：
1.微循环障碍
①微循环收缩期(缺血性缺氧期-代偿)：由于有效循环血量急剧减少，兴奋交感-肾上腺髓质系统，释放大量儿茶酚胺，外周血管包括微动脉和毛细血管前括约肌强烈收缩，血液经动静脉短路和直接通路回流心脏，起到自身输血的作用。同时毛细血管后括约肌相对开放，毛细血管内压力降低，有利于组织液回流，起到自身输液的作用。代偿性增加生命器官的供血，而真毛细血管网血流大大减少，使全身大多数的组织缺氧；
②微循环扩张期(淤血性缺氧期-失代偿)：由于组织细胞缺氧，乳酸增多，微动脉和毛细血管前括约肌麻痹扩张，而小静脉仍处收缩状态，真毛细血管网淤血，静脉压增高，血浆外渗、血液浓缩，血流缓慢；
③微循环衰竭期(难治休克期-晚期)：随着血流缓慢和酸中毒加重，毛细血管内血液粘稠度不断增加，血细胞和血小板凝集，微血栓形成，弥漫性血管内凝血(DIC)，凝血过程消耗了大量凝血因子：激活了纤维蛋白溶解系统，而表现广泛出血。
二、临床表现
根据病程发展分为两个阶段：代偿期和抑制期
(一)休克代偿期-休克早期：(轻度)休克：相当于微循环收缩期，持续时间短
1.有效循环血量的降低在20%(800ml)以下
2.典型临床表现为精神紧张、兴奋或烦躁不安、面色苍白、手足湿冷、心率加速、过度换气等。
3.血压正常或稍高，反映小动脉收缩情况的舒张压升高，故脉压缩小，以及心跳加快、四肢冷、出冷汗。尿量正常或减少。尿比重升高，尿pH值下降，尿钾改变不明显，尿钠不高。若处理及时、得当，休克可得到纠正。
看一道练习题：
协和习题5.休克病人早期尿的变化哪项是错的
A尿量少
B尿比重高
C尿钠高
D尿pH值下降
E尿钾改变不明显
5.答案；C 尿钠低是肾前性少尿和肾性少尿的区别。当然休克晚期导致肾衰时，尿钠反而增高。
(二)休克抑制期-休克期
有效循环血量的降低在20%(800ml)以上，我们一般称之为休克。
看下面休克不同分期和程度的临床表现：从抑制期开始：抑制期包括中度和重度休克，中
第四单元 多器官功能不全综合症
一、概念
多器官功能不全综合征(MODS)是指急性疾病过程中同时或序贯继发两个或更多的重要器官的功能障碍或衰竭。如急性呼吸窘迫综合征(ARDS)、急性肾衰竭(ARF)、应激性溃疡等。 ARDS共同性病理变化：肺血管内皮和肺泡损害，肺间质水肿。
二、发病基础与机制
严重的创伤、感染、复苏后。
在原有疾病基础上，遭受上列急性损害，更易发生MODS，包括冠心病、肝硬化、慢性肾病、系统性红斑狼疮、糖尿病以及应用免疫抑制剂治疗与营养不良等。
大量细胞因子、炎症介质及其他病理性产物出现于体液中，对细胞组织起各种损害作用。
共同的病理生理变化是组织缺血-再灌注过程和(或)全身炎症反应。
三、临床表现和诊断
大家可以参照下表复习一下，这里就不详细讲解了。
四、预防原则
1.重视诊治各种急重症时的整体观念
2.重视病人循环和呼吸
3.防治感染
4.积极改善全身状态
5.及早治疗任何一首先发生衰竭的器官，而不是继发的。
五、急性肾功能衰竭(ARF)
(一) 病因
1.肾前性(血容量相对或绝对减少)
2.肾后性(阻塞性)
3.肾性肾缺血和肾中毒
第五单元 复 苏
心肺复苏是针对呼吸、心跳停止所采用的抢救措施，即以人工呼吸代替患者的自主呼吸，以心脏挤压形成暂时人工循环并诱发心脏的自主搏动。对缺氧耐受最差的是脑组织，3-4分钟就可形成不可逆损害。现已将心肺复苏扩展为心肺脑复苏(高级生命支持)。心跳停止时间也就是从循环停止到重建有效人工循环。
一般的，复苏分三个阶段：初期复苏、后期复苏、复苏后处理
1.初期复苏(心肺复苏)-basic life support
初期复苏的任务和步骤-ABC
A: airway-保持呼吸道通畅
B: breathing-进行人工呼吸
C: circulation-建立人工循环
我们重点讲一下C--人工循环
分胸外心挤压和胸内心挤压两种，以胸外心挤压最简便常用。
按压部位在胸骨中、下1/3交界处，使胸骨下陷3～4cm，按压频率为80～100次/分。
ⅰ双人复苏：每吹气1次，心挤压5次(5:1)。
ⅱ单人复苏：每吹气2次，心挤压15次(15:2)。
需要注意的是新指南单双人均改为另外的数值。
iii胸外心挤压最常见的并发症是肋骨骨折。
心脏按后有效指标：①可触及大动脉搏动；②瞳孔缩小及对光反应有恢复；③呼气末CO2分压(ETCO2)升高
第六单元 围手术期处理
围手术期是指"从病人因需手术治疗住院时起到出院时止的期限"。
第一节 手术前准备
一、一般准备
胃肠道准备：
①非胃肠手术病人，术前12小时禁食，术前4小时禁水，为防止麻醉或手术中呕吐。术前一夜肥皂水灌肠。
二、特殊准备
高血压：病人血压在160/100mmHg以上时，可能在诱导麻醉或手术时出现脑血管意外或急性心力衰竭危险，故应在手术前应用降压药，但硬膜外麻醉和全身麻醉可使血压有所降低，故可将血压降到略高于正常血压的程度。若有轻度或中度高血压(≤160/100mmHg)病人，术前要求血压维持原水平，术前不用降压药。
心脏病：
心律正常、无心力衰竭趋势的心脏病人中，手术耐受力最差的是急性心肌炎病人。
心律失常者，根据不同原因区别对待。
对偶发室性早搏，一般无需特别处理，如有房颤伴心室率增快达100次/分以上者，可给以西地兰静注或口服心得安。老年人有冠心病者，如出现心动过缓、心室率在50次/分以下者，手术前可给阿托品注射；急性心梗病人，6个月内不施行择期手术。心力衰竭病人，最好在心衰控制3～4周后再施行手术。
糖尿病：血糖和尿糖控制标准：将病人血糖稳定于轻度升高状态(5.6～11.2mmol/L)、尿糖+～++。如果病人应用降糖药物或长效胰岛素，均改为胰岛素。
第二节 术后处理
一、卧位和术后活动
1.卧位
(1)全麻未清醒，平卧、头偏向一侧；
(2)蛛网膜下腔麻醉后，平卧或头低位12小时；
(3)硬膜外麻醉第七单元 外科病人的营养代谢
第一节 外科病人的营养要求
人体的三大供能物质为葡萄糖、蛋白质和脂肪，他们所能提供的热能是：葡萄糖和蛋白质l6.736kJ/g(4kcal/g)，脂肪37.654kJ/g(9kcal/g)。
一、人体基本的能量储备与需要
1.正常成人一般每日约需能量7535kJ(1800 kcal)，每公斤体重需104.6kJ(25kcal)。
2.每日人体所需要的能量，由食物供给。禁食24小时后，肝糖原即被耗尽，于是体内葡萄糖的来源转由体内蛋白质的糖异生所供给，每日约耗损75g蛋白质。
3.在禁食早期，如果每日从静脉给予葡萄糖能够明显地减少蛋白质的糖异生，节省蛋白质。此外，补给葡萄糖还能防止脂肪分解产生的酮症。
【ZL】1.不是病人营养状况依据的指标为(2000)
A.血清转铁蛋白
B.血红蛋白
C.血浆白蛋白
D.血小板计数
E.周围血液淋巴细胞计数
答案：D(2000)
解析：营养状态的评定：1、人体测量：体重、上臂周径；2、三甲基组氨酸测定；3、内脏蛋白测定，血清蛋白(白蛋白)转铁蛋白，前白蛋白；4、淋巴细胞技术：周围血淋巴细胞计数可反映机体免疫状态；5、氮平衡试验。血小板计数不是病人营养状态评定的依据。及局麻病人，可根据需要安置卧位。
①头颅手术后，如无昏迷，可取15°～30°头高脚低 斜坡位； 防止脑水肿
②颈胸手术后多采取高坡卧位； 膈肌下移使呼吸通畅
③腹部手术后多取低半坐位；(2006-3-05l)降低刀口处张力
④脊柱或臀部手术后，可采取俯卧或仰卧位。
⑤休克病人，应取平卧位或下肢(床脚)抬高20°，头部和躯干同时抬高5°左右的体位。 有利于血液回流到重要器官
第八单元 外科感染
预防手术后感染的最重要的措施是严格遵守无菌操作的原则。
第一节概论
病菌的致病因素
(1)病菌有粘附因子、荚膜或微荚膜而侵入组织内生存繁殖。
(2)病菌的胞外酶、外毒素、内毒素等分解组织，使感染扩散，造成全身性反应。
(3)侵入人体组织内病菌的数量也是致病条件之一。......（后略) ......
2008年执业医师外科学讲义
大家好!现在我们来学习外科总论，希望大家能够参照外科书，记录相关的重点内容。首先我们先来学习第一单元：
第一单元 水、电解质代谢和酸碱平衡失调
请大家看一下体液占体重百分比的图：以男性为例，体液占60%，其中细胞内液占40%，外液占20%。细胞外液中，组织间液占15%，血浆占5%，人的体内血液容量：80-100ml/kg。所以对于一个50kg成年男性，血浆含量大约2.5L，血液容量是4-5L。女性体液含量略低，小儿略高。
下面讲一个考试重点：细胞内外液的离子分布：
联想：细胞内离子是植物常用钾肥、磷肥、氮肥(蛋白质)。
联想：眼泪或汗的味道-咸咸的(有NaCl)，还有细胞外液pH值呈碱性7.4左右(有HCO3-)
我们已经知道了体液的分布，那么机体是怎么调节体液的呢？
机体主要根据血容量和血浆渗透压的变化，通过肾脏调节体液。其中血容量下降激活RAAS系统，渗透压增高使下丘脑的视上核和室旁核分泌ADH(抗利尿激素/血管加压素)。
我们简要回顾一下它们具体的调节机制：
渗透压
血容量
讲过体液调节后，我们再看看酸碱平衡调节：
正常情况下，机体通过血液中的HCO3-/ H2CO3缓冲系统使体内pH值保持在7.4左右，需要注意的是HCO3-/ H2CO3的比值是20：1。酸碱失调的时候可以通过肺和肾脏代偿，其中肺是急性代偿器官排出过量的CO2，肾是慢性代偿器官主要是重吸收HCO3-、泌铵和泌氢。
在讲各种电解质紊乱之前，我们先了解一下：
正常人每日排出水分2000～2500ml。
1.皮肤蒸发出汗约500ml；体温升高1度，多失水100ml
2.呼吸失水约400ml
以上两项合称非显性失水
3. 大便含水约100ml
4. 尿1000-1500 ml；
肾脏在水调节中起主要作用，是维持机体体液平衡的主要器官。
另外，人体生理情况下每日需要氯化钠4～5g，氯化钾3～4g。钠跟钾有所不同，钠是多吃多排，少吃少排，不吃不排；钾是多吃多排，少吃少排，不吃也排。
第二单元 输血
第一节、概述
全血不全，丢失了血小板、粒细胞、不稳定的凝血因子，增加了细胞碎屑、钾离子(21天超过20mmol/L)、乳酸等，保存期内的全血最主要的有效成分是红细胞。库存枸橼酸钠血，一般超过3周不宜再用。
一、输血的适应症
·急性失血
·慢性贫血
·血小板减少或功能异常
·凝血异常
·严重感染或低蛋白血症
(一)急性失血
急性失血治疗原则
·晶、胶扩容
胶体液是指人造胶体(右旋糖酐、羟乙基淀粉、明胶制剂)和白蛋白。
·合理输血(主要是输红细胞)。这是一个重点内容，考过很多病历分析选择题。
·失血量不超过血容量的20%，Hb大于100g/L，不输血，应输注晶体液补充血容量
·失血量超过血容量的20%，Hb小于100g/L，大于 70g/L，看情况(是否缺氧)
·Hb小于 70g/L，输血
因血浆未灭活，增加传染病危险，所以不主张血浆补充血容量。
(二)慢性贫血
慢性贫血患者的输血指征
·Hb小于60g/L伴有明显贫血症状者
我们已经知道什么情况应该输血，那么怎么输血呢？
一是自身输血: 最能减少输血的并发症且无传染疾病危险
二、成分输血
(一)成分输血的优点：
·制品容量小，有效成分高，治疗效果好
·使用较安全，减少输血传播传染病的发生，不良反应少
·保存、使用方便
·综合利用，节约血资源
那么【ZL】4.临床上输注红细胞制品的主要目的是(2004)
A.扩充血容量
B. 提高携氧能力
C. 维持酸碱平衡
D.维持胶体渗透压
E. 增强免疫力
答案：B(2004)
解析：红细胞的主要功能则是运输氧和二氧化碳，以运输氧为主，输入红细胞制品主要是提高红细胞的携氧的能力，保证机体各脏器的血氧供应。
重点。
第三单元-外科休克，这一部分与病理生理关系比较密切，希望大家结合病生把这一章复习好。
一、休克概念
休克是急性有效循环血量不足、组织低灌流和缺氧时呈现的一种综合征。
休克的根本问题是：组织细胞受累.但从病理生理角度看，休克的本质是；组织和细胞缺氧
循环骤停的临界时间是：4分钟
休克的病理变化主要为微循环障碍、组织细胞和重要脏器功能损害。
大家参照示意图：典型的微循环由微动脉、后微动脉、毛细血管前括约肌、真毛细血管、直捷通路、动-静脉短路和微静脉等部分组成：
1.微循环障碍
①微循环收缩期(缺血性缺氧期-代偿)：由于有效循环血量急剧减少，兴奋交感-肾上腺髓质系统，释放大量儿茶酚胺，外周血管包括微动脉和毛细血管前括约肌强烈收缩，血液经动静脉短路和直接通路回流心脏，起到自身输血的作用。同时毛细血管后括约肌相对开放，毛细血管内压力降低，有利于组织液回流，起到自身输液的作用。代偿性增加生命器官的供血，而真毛细血管网血流大大减少，使全身大多数的组织缺氧；
②微循环扩张期(淤血性缺氧期-失代偿)：由于组织细胞缺氧，乳酸增多，微动脉和毛细血管前括约肌麻痹扩张，而小静脉仍处收缩状态，真毛细血管网淤血，静脉压增高，血浆外渗、血液浓缩，血流缓慢；
③微循环衰竭期(难治休克期-晚期)：随着血流缓慢和酸中毒加重，毛细血管内血液粘稠度不断增加，血细胞和血小板凝集，微血栓形成，弥漫性血管内凝血(DIC)，凝血过程消耗了大量凝血因子：激活了纤维蛋白溶解系统，而表现广泛出血。
二、临床表现
根据病程发展分为两个阶段：代偿期和抑制期
(一)休克代偿期-休克早期：(轻度)休克：相当于微循环收缩期，持续时间短
1.有效循环血量的降低在20%(800ml)以下
2.典型临床表现为精神紧张、兴奋或烦躁不安、面色苍白、手足湿冷、心率加速、过度换气等。
3.血压正常或稍高，反映小动脉收缩情况的舒张压升高，故脉压缩小，以及心跳加快、四肢冷、出冷汗。尿量正常或减少。尿比重升高，尿pH值下降，尿钾改变不明显，尿钠不高。若处理及时、得当，休克可得到纠正。
看一道练习题：
协和习题5.休克病人早期尿的变化哪项是错的
A尿量少
B尿比重高
C尿钠高
D尿pH值下降
E尿钾改变不明显
5.答案；C 尿钠低是肾前性少尿和肾性少尿的区别。当然休克晚期导致肾衰时，尿钠反而增高。
(二)休克抑制期-休克期
有效循环血量的降低在20%(800ml)以上，我们一般称之为休克。
看下面休克不同分期和程度的临床表现：从抑制期开始：抑制期包括中度和重度休克，中
第四单元 多器官功能不全综合症
一、概念
多器官功能不全综合征(MODS)是指急性疾病过程中同时或序贯继发两个或更多的重要器官的功能障碍或衰竭。如急性呼吸窘迫综合征(ARDS)、急性肾衰竭(ARF)、应激性溃疡等。 ARDS共同性病理变化：肺血管内皮和肺泡损害，肺间质水肿。
二、发病基础与机制
严重的创伤、感染、复苏后。
在原有疾病基础上，遭受上列急性损害，更易发生MODS，包括冠心病、肝硬化、慢性肾病、系统性红斑狼疮、糖尿病以及应用免疫抑制剂治疗与营养不良等。
大量细胞因子、炎症介质及其他病理性产物出现于体液中，对细胞组织起各种损害作用。
共同的病理生理变化是组织缺血-再灌注过程和(或)全身炎症反应。
三、临床表现和诊断
大家可以参照下表复习一下，这里就不详细讲解了。
四、预防原则
1.重视诊治各种急重症时的整体观念
2.重视病人循环和呼吸
3.防治感染
4.积极改善全身状态
5.及早治疗任何一首先发生衰竭的器官，而不是继发的。
五、急性肾功能衰竭(ARF)
(一) 病因
1.肾前性(血容量相对或绝对减少)
2.肾后性(阻塞性)
3.肾性肾缺血和肾中毒
第五单元 复 苏
心肺复苏是针对呼吸、心跳停止所采用的抢救措施，即以人工呼吸代替患者的自主呼吸，以心脏挤压形成暂时人工循环并诱发心脏的自主搏动。对缺氧耐受最差的是脑组织，3-4分钟就可形成不可逆损害。现已将心肺复苏扩展为心肺脑复苏(高级生命支持)。心跳停止时间也就是从循环停止到重建有效人工循环。
一般的，复苏分三个阶段：初期复苏、后期复苏、复苏后处理
1.初期复苏(心肺复苏)-basic life support
初期复苏的任务和步骤-ABC
A: airway-保持呼吸道通畅
B: breathing-进行人工呼吸
C: circulation-建立人工循环
我们重点讲一下C--人工循环
分胸外心挤压和胸内心挤压两种，以胸外心挤压最简便常用。
按压部位在胸骨中、下1/3交界处，使胸骨下陷3～4cm，按压频率为80～100次/分。
ⅰ双人复苏：每吹气1次，心挤压5次(5:1)。
ⅱ单人复苏：每吹气2次，心挤压15次(15:2)。
需要注意的是新指南单双人均改为另外的数值。
iii胸外心挤压最常见的并发症是肋骨骨折。
心脏按后有效指标：①可触及大动脉搏动；②瞳孔缩小及对光反应有恢复；③呼气末CO2分压(ETCO2)升高
第六单元 围手术期处理
围手术期是指"从病人因需手术治疗住院时起到出院时止的期限"。
第一节 手术前准备
一、一般准备
胃肠道准备：
①非胃肠手术病人，术前12小时禁食，术前4小时禁水，为防止麻醉或手术中呕吐。术前一夜肥皂水灌肠。
二、特殊准备
高血压：病人血压在160/100mmHg以上时，可能在诱导麻醉或手术时出现脑血管意外或急性心力衰竭危险，故应在手术前应用降压药，但硬膜外麻醉和全身麻醉可使血压有所降低，故可将血压降到略高于正常血压的程度。若有轻度或中度高血压(≤160/100mmHg)病人，术前要求血压维持原水平，术前不用降压药。
心脏病：
心律正常、无心力衰竭趋势的心脏病人中，手术耐受力最差的是急性心肌炎病人。
心律失常者，根据不同原因区别对待。
对偶发室性早搏，一般无需特别处理，如有房颤伴心室率增快达100次/分以上者，可给以西地兰静注或口服心得安。老年人有冠心病者，如出现心动过缓、心室率在50次/分以下者，手术前可给阿托品注射；急性心梗病人，6个月内不施行择期手术。心力衰竭病人，最好在心衰控制3～4周后再施行手术。
糖尿病：血糖和尿糖控制标准：将病人血糖稳定于轻度升高状态(5.6～11.2mmol/L)、尿糖+～++。如果病人应用降糖药物或长效胰岛素，均改为胰岛素。
第二节 术后处理
一、卧位和术后活动
1.卧位
(1)全麻未清醒，平卧、头偏向一侧；
(2)蛛网膜下腔麻醉后，平卧或头低位12小时；
(3)硬膜外麻醉第七单元 外科病人的营养代谢
第一节 外科病人的营养要求
人体的三大供能物质为葡萄糖、蛋白质和脂肪，他们所能提供的热能是：葡萄糖和蛋白质l6.736kJ/g(4kcal/g)，脂肪37.654kJ/g(9kcal/g)。
一、人体基本的能量储备与需要
1.正常成人一般每日约需能量7535kJ(1800 kcal)，每公斤体重需104.6kJ(25kcal)。
2.每日人体所需要的能量，由食物供给。禁食24小时后，肝糖原即被耗尽，于是体内葡萄糖的来源转由体内蛋白质的糖异生所供给，每日约耗损75g蛋白质。
3.在禁食早期，如果每日从静脉给予葡萄糖能够明显地减少蛋白质的糖异生，节省蛋白质。此外，补给葡萄糖还能防止脂肪分解产生的酮症。
【ZL】1.不是病人营养状况依据的指标为(2000)
A.血清转铁蛋白
B.血红蛋白
C.血浆白蛋白
D.血小板计数
E.周围血液淋巴细胞计数
答案：D(2000)
解析：营养状态的评定：1、人体测量：体重、上臂周径；2、三甲基组氨酸测定；3、内脏蛋白测定，血清蛋白(白蛋白)转铁蛋白，前白蛋白；4、淋巴细胞技术：周围血淋巴细胞计数可反映机体免疫状态；5、氮平衡试验。血小板计数不是病人营养状态评定的依据。及局麻病人，可根据需要安置卧位。
①头颅手术后，如无昏迷，可取15°～30°头高脚低 斜坡位； 防止脑水肿
②颈胸手术后多采取高坡卧位； 膈肌下移使呼吸通畅
③腹部手术后多取低半坐位；(2006-3-05l)降低刀口处张力
④脊柱或臀部手术后，可采取俯卧或仰卧位。
⑤休克病人，应取平卧位或下肢(床脚)抬高20°，头部和躯干同时抬高5°左右的体位。 有利于血液回流到重要器官
第八单元 外科感染
预防手术后感染的最重要的措施是严格遵守无菌操作的原则。
第一节概论
病菌的致病因素
(1)病菌有粘附因子、荚膜或微荚膜而侵入组织内生存繁殖。
(2)病菌的胞外酶、外毒素、内毒素等分解组织，使感染扩散，造成全身性反应。
(3)侵入人体组织内病菌的数量也是致病条件之一。......（后略) ......
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