肺部感染抗菌药物的应用及其进展(95页).ppt
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概述
? 肺部感染是人类最常见的疾病之一,也是人类死亡的主要原因之一。
? 据报告，美国每年约有4百万肺炎病例发生，其中有18%～36%的病例需要住院，约5万病例死亡。
? 抗菌药物的应用使许多肺部感染得到了控制和改善。
概述
? 近十年来肺部感染的病原学已发生了改变，一些新的病原体被发现，一些原来少见的病原体已成为肺部感染的重要原因，同时耐药菌株也不断增加。
? 许多新的抗菌药物已广泛应用于临床，特别是?-内酰胺类、大环内酯类及氟喹诺酮类药物发展更为迅速。
概述
? 抗生素：一般是指"由微生物产生的，极微量即具有选择性地抑制其它微生物或癌细胞的化学物质"，如青霉素G；经化学方法改造已知抗生素而获得者称为半合成抗生素，如苯唑西林。
? 抗菌药物：包括抗生素及以化学方法合成的具有抗菌作用的药物，如氟喹诺酮类、磺胺药。
? 抗感染药物：治疗各种病原体所致感染的药物。
? 抗微生物药物：不包括抗蠕虫药物在内。
? 化疗药物：包括抗微生物药物和抗肿瘤药物。
抗菌药物的分类
? 1、?-内酰胺类：青霉素类、头孢菌素类、非典型?-内酰胺类(头霉素类、氧头孢类、单环 ?-内酰胺类、碳青霉烯类、?-内酰胺酶抑制剂)
? 2、氨基糖苷类
? 3、大环内酯类
? 4、喹诺酮类
? 5、其它抗菌药物：四环素类、氯霉素类、林可霉素类、糖肽类、利福霉素类、磺胺类、甲硝唑等。
? 6、抗菌药物新品种：链阳性菌素类、恶唑烷酮类、晚霉素类、肽内酯类、甘氨酰环类、酮内酯类、2-吡啶酮类。
?-内酰胺类
? ?-内酰胺类是指化学结构式中具有内酰胺环的一大类抗生素,通过干扰细胞壁合成而杀灭细菌;
? 这一作用是通过作用于细胞膜上的青霉素结合蛋白(PBP)而实现的，主要是PBP1和PBP3。
? 此类药物具有抗菌活性强、毒性低(因为其作用机制在于抑制细菌细胞壁的合成，而人类细胞无细胞壁)、临床疗效好等优点，广泛应用于各种细菌感染。
青霉素类
头孢菌素类
?-内酰胺类-头孢菌素类
非典型?-内酰胺类
?-内酰胺类
-?-内酰胺酶抑制剂
氨基糖苷类
? 氨基糖苷类抗菌谱广，主要作用于G-杆菌(如肺炎杆菌等，对绿脓杆菌也有一定作用)，对G+球菌(主要是金葡菌)和结核菌也有较强的抗菌活性，但对G+球菌的作用不如青霉素，对肠球菌的活性较低，对厌氧菌完全无效。
? 氨基糖苷类杀菌作用强而迅速，且具有抗生素后效应(PAE)，可达2～8小时，故在肾功能正常者中可每日一次静脉滴注或肌肉注射，可提高疗效，减少毒性(血谷浓度减低，肾皮质及内耳淋巴液中药物积聚量较少)。
氨基糖苷类
大环内酯类
大环内酯类
? 新型(第二代)大环内酯类，如罗红霉素、克拉霉素、阿齐霉素等抗阳性球菌的作用与红霉素相似或稍差，但对流感嗜血杆菌、军团菌、支原体、衣原体、淋球菌等比红霉素的作用增强。
? 组织穿透性增强，血药浓度与组织浓度(特别是吞噬细胞)明显提高(如阿奇霉素可超过血清浓度的10～100倍 )，延长了消除半衰期与组织内半衰期，口服不易被胃酸破坏，生物利用度提高，不良反应也明显减少。
? 一般认为，大环内酯类为抑菌剂，但目前认为新型大环内酯类对某些细菌也具有杀菌作用。
大环内酯类
? 过去认为本类属速效抑菌剂，不应与属速效(繁殖期)杀菌剂的?-内酰胺类合用，以免相互拮抗而减低疗效。
? 目前认为：(1)?-内酰胺类应用剂量较大，或本类药物剂量较高而具有杀菌作用时，或在用药顺序上?-内酰胺类先于大环内酯类，则不会发生拮抗作用；(2)尚也无证据表明两者合用可产生拮抗作用(仅临床上曾报道青霉素与金霉素联合治疗肺炎链球菌脑膜炎病死率71.4%高于单一大剂量青霉素组30.2%，但可比性不详)；(3)新近报道联合应用者疗效提高。
喹诺酮类
? 此类药物抗菌谱广，尤其对G-杆菌(包括绿脓杆菌和嗜军团菌)有较好的抗菌活性，抗菌谱与第三代头孢菌素相似，对G+球菌(包括产酶金葡菌)、支原体、衣原体、结核杆菌也有效，对厌氧菌作用较差。
? 目前氟喹诺酮类主要用于治疗革兰阴性杆菌和绿脓杆菌感染。适宜用于肺炎克雷白菌、假单胞菌等革兰阴性杆菌所致的下呼吸道感染，如慢性支气管炎、支气管扩张等，不宜用于主要由溶血性链球菌或肺炎链球菌所致的细菌性上呼吸道感染，如急性咽炎。
喹诺酮类
喹诺酮类
? 血清半衰期长，并有抗生素后续作用(PAE)。
? 部分药品可引起较重的不良反应，如溶血性尿毒综合征(替马沙星，Temafloxacin)、Q-T间期延长(格帕沙星，Grepafloxacin)、急性肝坏死(曲伐沙星，Trovafloxacin)等，已被淘汰。
喹诺酮类
? 新氟喹诺酮基本保持对革兰阴性杆菌强大抗菌活性，与环丙沙星相似，但对绿脓杆菌作用减弱；
? 对G+菌(包括MRSA和肠球菌)的抗菌活性显著增强(4~5倍)；
? 对厌氧菌和细胞内病原体的活性增强(2~4倍)；
? 新氟喹诺酮可作为经验性治疗院外肺部感染的一线用药。
喹诺酮类
? 左氧氟沙星(levofloxacin)为氧氟沙星的左旋体，其抗菌谱与氧氟沙星相仿，但抗菌活性约为后者2倍。
? 左氟沙星抗菌谱广，对多数G+球菌(包括金葡菌)、G-杆菌(包括绿脓杆菌)、结核杆菌、支原体、衣原体等均有较好作用，但对厌氧菌作用较差。
? 不良反应(尤其对中枢神经系统)较氧氟沙星轻,为目前不良反应最轻者。
新氟喹诺酮治疗呼吸道感染:
左氧氟沙星
? 1993年于日本上市
* No.1 抗菌药物
* 无明显耐药
? 美国市场第一个具有"增强的抗肺炎球菌活性"的喹诺酮
(上市时间，1997年1月)
* 2千万患者使用
? 世界范围内广泛使用 (2亿患者使用)
? 良好的疗效与安全性
左氧氟沙星对呼吸道致病菌的体外抗菌活性
主要致病菌MIC90 ug/ml
肺炎球菌1.0
流感嗜血杆菌0.05
卡他莫拉菌 0.03
肺炎支原体0.5
肺炎衣原体0 .125-0.5
军团菌 0.12
左氧氟沙星 (静脉/口服)
头孢曲松(静脉)/ 头孢呋辛酯 (口服) +/- 红霉素CAP
疗效对照
左氧氟沙星 (静脉/口服)
头孢曲松(静脉)/ 头孢呋辛酯 (口服) +/- 红霉素
CAP疗效对照
左氧氟沙星头孢曲松/ 头孢呋辛酯
细菌清除率 (清除株数/总株数)
肺炎球菌30/30 (100%)31/33 (94%)
流感嗜血杆菌30/30 (100%)19/24 (79%)
金葡菌10/10 (100%) 8/9 (89%)
肺炎杆菌3/3 (100%)6/8 (75%)
肺炎衣原体46/47 (98%)40/44 (91%)
肺炎支原体19/19 (100%)22/22 (100%)
军团菌5/5 (100%)2/3 (67%)
喹诺酮类
? 氟喹诺酮类药物的抗结核分支杆菌作用均为杀菌作用(包括胞内与胞外杀菌作用)。
? 临床常用抗结核的氟喹诺酮类主要有环丙沙星、氧氟沙星、左氟沙星、司帕沙星、莫西沙星。
? 在MDR-TB的治疗的多药方案的众多药物中，氟喹诺酮类对整个疗效有至关重要的作用，多项报告显示含氧氟沙星的多药治疗方案对MDR-TB病人的治愈率高达80%。
? 报告也显示左氧氟沙星的疗效可能比氧氟沙星更强(为氧氟沙星的2倍) 。
喹诺酮类
? 氧氟沙星/左氧氟沙星除了体内具有较好的杀菌和灭菌活性外，其血清峰浓度与MIC的比率很高，病人也能很好耐受。好的耐受性具有特别重要的治疗价值，是其在MDR-TB治疗中具有重要的地位。
? 司帕沙星的抗结核活性更强(约为环丙沙星的3倍) ，但因其副作用(光毒性和潜在的心脏毒性)使其应用受限。
喹诺酮类
? 体外与其它抗结核药物的相互作用：
* 环丙沙星与利福平有拮抗性，但与其它抗结核药作用无关；
* 氧氟沙星与其它抗结核药之间既无协同作用，也无拮抗作用，可能为相加作用。
* 结核分支杆菌对氟喹诺酮类产生自发突变率很低，耐药率较低。结核杆菌对氟喹诺酮有交叉耐药性，但氟喹诺酮类与其它抗结核药之间无交叉耐药性。
其它抗菌药物
其它抗菌药物
抗菌药物的PK/PD分类
? 抗菌药物根据其药动学(PK)和药效学(PD)原理，可分为时间依赖性和浓度依赖性两类：
? 时间依赖性抗菌药物：抗菌作用主要依赖于血清浓度超过MIC的时间，超过MIC的时间越长，即T>MIC越大(一种抗菌药物T>MIC90超过40%，可认为该药的临床疗效是满意的)，抗菌作用越好，并不要求有很高的血清浓度。
? 浓度依赖性抗菌药物：抗菌作用决定于药物的峰浓度，其峰浓度和MIC比值越大，抗菌作用越强，主要观察指标为AUC/MIC和Peak/MIC。
抗菌药物的PK/PD分类
肺部感染病原学的确定
? 痰病原体培养：
? 存在问题：(1)约10%~30%的患者无痰；(2)口咽部寄居大量正常菌群，尤其是住院患者口咽部G-菌明显增加，痰易被污染而影响结果；(3)约15%~30%患者在痰检前已用过抗生素，肺炎球菌和流感嗜血杆菌等很难检出；(4)军团菌、肺炎支原体、衣原体和病毒等用传统培养方法不能发现；(5) 一些有创性检查不可能普遍采用。痰病原体培养结果与实际感染病原符合率不高。
? 尽管如此，痰病原学检查在临床上仍最为常用。
肺部感染病原学的确定
* 留取合格痰标本的注意事项：
1、取痰标本前应先漱口，然后咳深部的痰，在获得适当的痰标本后立即送检；
2、筛选合格的痰，方法是取痰脓性或乳白色粘稠部分作涂片，镜检合格的痰进行培养；最好连续两次培养出同一种菌株；
3、标本应在抗生素治疗之前采集，如应用抗生素后采集标本，则常呈阴性或阳性率降低，若此时培养阳性，则表明可能为耐药菌株。
肺部感染病原学的确定
? 痰直接涂片：对肺部感染的初期评价有用，每低倍视野中中性粒细胞数超过25个并且鳞状细胞数少于10个为痰液合格的标准。
? 下呼吸道标本侵入性诊断技术：(1)经支气管镜吸引(TBA)、经气管针吸(TTA)、保护性标本刷(PSB)、插入性套管(PTC)、经胸壁肺活检(TLA)及支气管肺泡灌洗术(BAL)。
? 血液与胸水检查：常规检查及培养。
? 血清学试验：回顾性诊断。
抗菌药物的肺内分布
经验性治疗
? 由于肺部感染的临床与X线缺乏特异性，故对肺部感染来说，临床医生应努力争取作病原学检查，并根据药敏试验结果选择最敏感的药物抗感染治疗。
? 但是，由于肺部感染的病原学检查需要一定时间，而且即使采用广泛的诊断技术，仍约有50%病人的病原体无法确定，因此肺部感染的初始治疗通常是经验性的。
经验性治疗
? 抗生素的选择应当根据：
* 是社区获得性(CAP)还是医院获得性(NP)感染；
* 是否存在基础疾病，如COPD、糖尿病；
* 疾病的严重程度等；
* 本地区肺部感染病原体流行病学特点；
* G染色涂片情况。
CAP的抗菌治疗
? 社区获得性肺炎(Community-acquiredpneumonia，CAP)是指在医院外所患的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎,占肺部感染的90%以上。
? 肺炎球菌仍是目前最常见病原体，其次为流感嗜血杆菌、肺炎衣原体、肺炎支原体及嗜军团菌等。
? 对CAP的经验性治疗，大多数国家仍以青霉素为首选，但美国等则以红霉素类为首选，中国耐青霉素的肺炎球菌较低(5%~15%)，主张用青霉素类。
CAP的抗菌治疗
? 建议住院治疗：
? 年龄>65岁；
? 存在基础疾病或相关因素：COPD，糖尿病、慢性心、肾功能不全等；
? 体征异常：RR>30次/分，HR>120次/分，BP<
90/60mmHg，T>40?C或?35?C，意识障碍等；
? 实验室或影象学异常：WBC>20?109/L或?4?109/L；PaO2?60mmHg或PaO2/FiO2?300或PaCO2>50mmHg；血Scr>106?mol/L或BUN>7.1mol/L，败血症或DIC证据；X线病变累及一个肺叶以上，病灶迅速扩散或出现胸腔积液等。
CAP的抗菌治疗
? 重症CAP标准(中国，1998)：
? 1、意识障碍；
? 2、呼吸频率>30次/分；
? 3、PaO2?60mmHg，PaO2/FiO2?300mmHg，需要机械通气；
? 4、血压<90/60mmHg；
? 5、胸片显示双肺或多肺叶受累，或阴影在入院48小时内增加?50%；
? 6、少尿：尿量<20ml/h，或<80ml/4h，或急性肾功能衰竭需要透析。......（后略) ......
概述
? 肺部感染是人类最常见的疾病之一,也是人类死亡的主要原因之一。
? 据报告，美国每年约有4百万肺炎病例发生，其中有18%～36%的病例需要住院，约5万病例死亡。
? 抗菌药物的应用使许多肺部感染得到了控制和改善。
概述
? 近十年来肺部感染的病原学已发生了改变，一些新的病原体被发现，一些原来少见的病原体已成为肺部感染的重要原因，同时耐药菌株也不断增加。
? 许多新的抗菌药物已广泛应用于临床，特别是?-内酰胺类、大环内酯类及氟喹诺酮类药物发展更为迅速。
概述
? 抗生素：一般是指"由微生物产生的，极微量即具有选择性地抑制其它微生物或癌细胞的化学物质"，如青霉素G；经化学方法改造已知抗生素而获得者称为半合成抗生素，如苯唑西林。
? 抗菌药物：包括抗生素及以化学方法合成的具有抗菌作用的药物，如氟喹诺酮类、磺胺药。
? 抗感染药物：治疗各种病原体所致感染的药物。
? 抗微生物药物：不包括抗蠕虫药物在内。
? 化疗药物：包括抗微生物药物和抗肿瘤药物。
抗菌药物的分类
? 1、?-内酰胺类：青霉素类、头孢菌素类、非典型?-内酰胺类(头霉素类、氧头孢类、单环 ?-内酰胺类、碳青霉烯类、?-内酰胺酶抑制剂)
? 2、氨基糖苷类
? 3、大环内酯类
? 4、喹诺酮类
? 5、其它抗菌药物：四环素类、氯霉素类、林可霉素类、糖肽类、利福霉素类、磺胺类、甲硝唑等。
? 6、抗菌药物新品种：链阳性菌素类、恶唑烷酮类、晚霉素类、肽内酯类、甘氨酰环类、酮内酯类、2-吡啶酮类。
?-内酰胺类
? ?-内酰胺类是指化学结构式中具有内酰胺环的一大类抗生素,通过干扰细胞壁合成而杀灭细菌;
? 这一作用是通过作用于细胞膜上的青霉素结合蛋白(PBP)而实现的，主要是PBP1和PBP3。
? 此类药物具有抗菌活性强、毒性低(因为其作用机制在于抑制细菌细胞壁的合成，而人类细胞无细胞壁)、临床疗效好等优点，广泛应用于各种细菌感染。
青霉素类
头孢菌素类
?-内酰胺类-头孢菌素类
非典型?-内酰胺类
?-内酰胺类
-?-内酰胺酶抑制剂
氨基糖苷类
? 氨基糖苷类抗菌谱广，主要作用于G-杆菌(如肺炎杆菌等，对绿脓杆菌也有一定作用)，对G+球菌(主要是金葡菌)和结核菌也有较强的抗菌活性，但对G+球菌的作用不如青霉素，对肠球菌的活性较低，对厌氧菌完全无效。
? 氨基糖苷类杀菌作用强而迅速，且具有抗生素后效应(PAE)，可达2～8小时，故在肾功能正常者中可每日一次静脉滴注或肌肉注射，可提高疗效，减少毒性(血谷浓度减低，肾皮质及内耳淋巴液中药物积聚量较少)。
氨基糖苷类
大环内酯类
大环内酯类
? 新型(第二代)大环内酯类，如罗红霉素、克拉霉素、阿齐霉素等抗阳性球菌的作用与红霉素相似或稍差，但对流感嗜血杆菌、军团菌、支原体、衣原体、淋球菌等比红霉素的作用增强。
? 组织穿透性增强，血药浓度与组织浓度(特别是吞噬细胞)明显提高(如阿奇霉素可超过血清浓度的10～100倍 )，延长了消除半衰期与组织内半衰期，口服不易被胃酸破坏，生物利用度提高，不良反应也明显减少。
? 一般认为，大环内酯类为抑菌剂，但目前认为新型大环内酯类对某些细菌也具有杀菌作用。
大环内酯类
? 过去认为本类属速效抑菌剂，不应与属速效(繁殖期)杀菌剂的?-内酰胺类合用，以免相互拮抗而减低疗效。
? 目前认为：(1)?-内酰胺类应用剂量较大，或本类药物剂量较高而具有杀菌作用时，或在用药顺序上?-内酰胺类先于大环内酯类，则不会发生拮抗作用；(2)尚也无证据表明两者合用可产生拮抗作用(仅临床上曾报道青霉素与金霉素联合治疗肺炎链球菌脑膜炎病死率71.4%高于单一大剂量青霉素组30.2%，但可比性不详)；(3)新近报道联合应用者疗效提高。
喹诺酮类
? 此类药物抗菌谱广，尤其对G-杆菌(包括绿脓杆菌和嗜军团菌)有较好的抗菌活性，抗菌谱与第三代头孢菌素相似，对G+球菌(包括产酶金葡菌)、支原体、衣原体、结核杆菌也有效，对厌氧菌作用较差。
? 目前氟喹诺酮类主要用于治疗革兰阴性杆菌和绿脓杆菌感染。适宜用于肺炎克雷白菌、假单胞菌等革兰阴性杆菌所致的下呼吸道感染，如慢性支气管炎、支气管扩张等，不宜用于主要由溶血性链球菌或肺炎链球菌所致的细菌性上呼吸道感染，如急性咽炎。
喹诺酮类
喹诺酮类
? 血清半衰期长，并有抗生素后续作用(PAE)。
? 部分药品可引起较重的不良反应，如溶血性尿毒综合征(替马沙星，Temafloxacin)、Q-T间期延长(格帕沙星，Grepafloxacin)、急性肝坏死(曲伐沙星，Trovafloxacin)等，已被淘汰。
喹诺酮类
? 新氟喹诺酮基本保持对革兰阴性杆菌强大抗菌活性，与环丙沙星相似，但对绿脓杆菌作用减弱；
? 对G+菌(包括MRSA和肠球菌)的抗菌活性显著增强(4~5倍)；
? 对厌氧菌和细胞内病原体的活性增强(2~4倍)；
? 新氟喹诺酮可作为经验性治疗院外肺部感染的一线用药。
喹诺酮类
? 左氧氟沙星(levofloxacin)为氧氟沙星的左旋体，其抗菌谱与氧氟沙星相仿，但抗菌活性约为后者2倍。
? 左氟沙星抗菌谱广，对多数G+球菌(包括金葡菌)、G-杆菌(包括绿脓杆菌)、结核杆菌、支原体、衣原体等均有较好作用，但对厌氧菌作用较差。
? 不良反应(尤其对中枢神经系统)较氧氟沙星轻,为目前不良反应最轻者。
新氟喹诺酮治疗呼吸道感染:
左氧氟沙星
? 1993年于日本上市
* No.1 抗菌药物
* 无明显耐药
? 美国市场第一个具有"增强的抗肺炎球菌活性"的喹诺酮
(上市时间，1997年1月)
* 2千万患者使用
? 世界范围内广泛使用 (2亿患者使用)
? 良好的疗效与安全性
左氧氟沙星对呼吸道致病菌的体外抗菌活性
主要致病菌MIC90 ug/ml
肺炎球菌1.0
流感嗜血杆菌0.05
卡他莫拉菌 0.03
肺炎支原体0.5
肺炎衣原体0 .125-0.5
军团菌 0.12
左氧氟沙星 (静脉/口服)
头孢曲松(静脉)/ 头孢呋辛酯 (口服) +/- 红霉素CAP
疗效对照
左氧氟沙星 (静脉/口服)
头孢曲松(静脉)/ 头孢呋辛酯 (口服) +/- 红霉素
CAP疗效对照
左氧氟沙星头孢曲松/ 头孢呋辛酯
细菌清除率 (清除株数/总株数)
肺炎球菌30/30 (100%)31/33 (94%)
流感嗜血杆菌30/30 (100%)19/24 (79%)
金葡菌10/10 (100%) 8/9 (89%)
肺炎杆菌3/3 (100%)6/8 (75%)
肺炎衣原体46/47 (98%)40/44 (91%)
肺炎支原体19/19 (100%)22/22 (100%)
军团菌5/5 (100%)2/3 (67%)
喹诺酮类
? 氟喹诺酮类药物的抗结核分支杆菌作用均为杀菌作用(包括胞内与胞外杀菌作用)。
? 临床常用抗结核的氟喹诺酮类主要有环丙沙星、氧氟沙星、左氟沙星、司帕沙星、莫西沙星。
? 在MDR-TB的治疗的多药方案的众多药物中，氟喹诺酮类对整个疗效有至关重要的作用，多项报告显示含氧氟沙星的多药治疗方案对MDR-TB病人的治愈率高达80%。
? 报告也显示左氧氟沙星的疗效可能比氧氟沙星更强(为氧氟沙星的2倍) 。
喹诺酮类
? 氧氟沙星/左氧氟沙星除了体内具有较好的杀菌和灭菌活性外，其血清峰浓度与MIC的比率很高，病人也能很好耐受。好的耐受性具有特别重要的治疗价值，是其在MDR-TB治疗中具有重要的地位。
? 司帕沙星的抗结核活性更强(约为环丙沙星的3倍) ，但因其副作用(光毒性和潜在的心脏毒性)使其应用受限。
喹诺酮类
? 体外与其它抗结核药物的相互作用：
* 环丙沙星与利福平有拮抗性，但与其它抗结核药作用无关；
* 氧氟沙星与其它抗结核药之间既无协同作用，也无拮抗作用，可能为相加作用。
* 结核分支杆菌对氟喹诺酮类产生自发突变率很低，耐药率较低。结核杆菌对氟喹诺酮有交叉耐药性，但氟喹诺酮类与其它抗结核药之间无交叉耐药性。
其它抗菌药物
其它抗菌药物
抗菌药物的PK/PD分类
? 抗菌药物根据其药动学(PK)和药效学(PD)原理，可分为时间依赖性和浓度依赖性两类：
? 时间依赖性抗菌药物：抗菌作用主要依赖于血清浓度超过MIC的时间，超过MIC的时间越长，即T>MIC越大(一种抗菌药物T>MIC90超过40%，可认为该药的临床疗效是满意的)，抗菌作用越好，并不要求有很高的血清浓度。
? 浓度依赖性抗菌药物：抗菌作用决定于药物的峰浓度，其峰浓度和MIC比值越大，抗菌作用越强，主要观察指标为AUC/MIC和Peak/MIC。
抗菌药物的PK/PD分类
肺部感染病原学的确定
? 痰病原体培养：
? 存在问题：(1)约10%~30%的患者无痰；(2)口咽部寄居大量正常菌群，尤其是住院患者口咽部G-菌明显增加，痰易被污染而影响结果；(3)约15%~30%患者在痰检前已用过抗生素，肺炎球菌和流感嗜血杆菌等很难检出；(4)军团菌、肺炎支原体、衣原体和病毒等用传统培养方法不能发现；(5) 一些有创性检查不可能普遍采用。痰病原体培养结果与实际感染病原符合率不高。
? 尽管如此，痰病原学检查在临床上仍最为常用。
肺部感染病原学的确定
* 留取合格痰标本的注意事项：
1、取痰标本前应先漱口，然后咳深部的痰，在获得适当的痰标本后立即送检；
2、筛选合格的痰，方法是取痰脓性或乳白色粘稠部分作涂片，镜检合格的痰进行培养；最好连续两次培养出同一种菌株；
3、标本应在抗生素治疗之前采集，如应用抗生素后采集标本，则常呈阴性或阳性率降低，若此时培养阳性，则表明可能为耐药菌株。
肺部感染病原学的确定
? 痰直接涂片：对肺部感染的初期评价有用，每低倍视野中中性粒细胞数超过25个并且鳞状细胞数少于10个为痰液合格的标准。
? 下呼吸道标本侵入性诊断技术：(1)经支气管镜吸引(TBA)、经气管针吸(TTA)、保护性标本刷(PSB)、插入性套管(PTC)、经胸壁肺活检(TLA)及支气管肺泡灌洗术(BAL)。
? 血液与胸水检查：常规检查及培养。
? 血清学试验：回顾性诊断。
抗菌药物的肺内分布
经验性治疗
? 由于肺部感染的临床与X线缺乏特异性，故对肺部感染来说，临床医生应努力争取作病原学检查，并根据药敏试验结果选择最敏感的药物抗感染治疗。
? 但是，由于肺部感染的病原学检查需要一定时间，而且即使采用广泛的诊断技术，仍约有50%病人的病原体无法确定，因此肺部感染的初始治疗通常是经验性的。
经验性治疗
? 抗生素的选择应当根据：
* 是社区获得性(CAP)还是医院获得性(NP)感染；
* 是否存在基础疾病，如COPD、糖尿病；
* 疾病的严重程度等；
* 本地区肺部感染病原体流行病学特点；
* G染色涂片情况。
CAP的抗菌治疗
? 社区获得性肺炎(Community-acquiredpneumonia，CAP)是指在医院外所患的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎,占肺部感染的90%以上。
? 肺炎球菌仍是目前最常见病原体，其次为流感嗜血杆菌、肺炎衣原体、肺炎支原体及嗜军团菌等。
? 对CAP的经验性治疗，大多数国家仍以青霉素为首选，但美国等则以红霉素类为首选，中国耐青霉素的肺炎球菌较低(5%~15%)，主张用青霉素类。
CAP的抗菌治疗
? 建议住院治疗：
? 年龄>65岁；
? 存在基础疾病或相关因素：COPD，糖尿病、慢性心、肾功能不全等；
? 体征异常：RR>30次/分，HR>120次/分，BP<
90/60mmHg，T>40?C或?35?C，意识障碍等；
? 实验室或影象学异常：WBC>20?109/L或?4?109/L；PaO2?60mmHg或PaO2/FiO2?300或PaCO2>50mmHg；血Scr>106?mol/L或BUN>7.1mol/L，败血症或DIC证据；X线病变累及一个肺叶以上，病灶迅速扩散或出现胸腔积液等。
CAP的抗菌治疗
? 重症CAP标准(中国，1998)：
? 1、意识障碍；
? 2、呼吸频率>30次/分；
? 3、PaO2?60mmHg，PaO2/FiO2?300mmHg，需要机械通气；
? 4、血压<90/60mmHg；
? 5、胸片显示双肺或多肺叶受累，或阴影在入院48小时内增加?50%；
? 6、少尿：尿量<20ml/h，或<80ml/4h，或急性肾功能衰竭需要透析。......（后略) ......
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