BEHOLDER96@DXY

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    各位战友：

    你们好!这本《抗菌药新品种及合理应用的原则》是 2003 年中华医

    学会上海分会在上海曙光医院举行的讲座讲义。我当时虽然没有参加(因

    为辈份小，还不需要什么学分)，但是在拿到这本小册子后，却觉得内容

    非常不错。我感到目前任何一名临床医务工作者都会使用抗生素，但是

    如何使用得有效而准确却不是人人都能做到的。在阅读了这本由上海抗

    生素研究所副所长张永信教授的小册子后，相信会对您在临床准确使用

    抗生素上有所裨益。由于电子版的完成时间较为仓促，难免出现文字校

    对上的出入，希望各位战友在阅读后能够及时指正，帮助我完善这本小

    册子。If you have some questions, please mail to beholder96@citiz.net. BEHOLDER96@DXY

    抗 菌 药 品 种 及 合 理 应 用 的 原 则

    【简介】本手册从日前国内临床常见的致病菌特别是耐药菌的种类出发，介绍近年内

    开发应用的有效而安全的新抗菌药物，主要包括头孢菌素、其它 ? 一内酰胺类、氨基糖苷

    类、大环内酯类、氟喹诺酮类和抗真菌药等新品种的独特药理特点。合理用药的原则最关

    键的是尽量从临床标本中培养出致病菌，针对致病菌种类选药。当病原菌不明时，可根据

    感染的部位、患者相伴情况、年龄等，分析最可能的致病菌给予经验疗法，选用合适的抗

    菌药。对于肝肾功能不全者、老年人、新生儿、孕妇、哺乳妇女的抗菌药物应用，本文亦

    作了简要介绍，并阐明联合用药与预防用药的基本原则。

    随着细菌耐药性的显著增长以及致病菌种类的变化，合理应用抗菌药物不仅对及时控

    制细菌感染、缩短病程和改善预后起着关键的作用，而且对于手术、器官移植、肿瘤化疗

    与放射等新技术应用的成功起着不可缺少的保证作用。然而，临床上滥用抗菌药的现象还

    相当普遍，主要没有针对致病原用药。忽视药物的药动学特点及不良反应，故而不仅降低

    了抗感染疗效，还加重了不良反应和细菌耐药，使抗菌药的有效寿命缩短。合理应用抗菌

    药物主要涉及二个范畴：一是病人的主要脏器的功能基本呈正常生理状态时如何选用抗菌

    药，此时，主要考虑药物对致病菌的针对性，故应尽力从相应的临床标本中培养致病菌以

    明确科类，从而针对性地选用相应有效的抗菌药〔表 1〕 。若病原菌不明或细菌培养阴性时

    则可根据经验疗法表 (表 2) 选用药物。 以上二份附表是合理应用抗菌药最基本的参考资料，临床医生应经常参考。至于各种抗菌药，应着重掌握和发挥其最突出的药理特点以获取最

    佳疗效，应避免运用药物的次要特点，这是滥用抗菌药的误区。二是病人的主要脏器如肝

    肾功能、处于特殊生理状态或病理状态时，如何选用抗菌药。前者是临床应用抗菌药的基

    本要求与水准，后者对临床医师要求更高，代表一定的合理用药水平。

    一 抗菌药物的主要新品种

    根据上海地区细菌耐药性监测的资料。目前临床上引起各种细菌感染的致病菌中革兰

    阴性菌约占 60%以上，其中以大肠杆菌、绿脓杆菌和肺炎克雷伯菌为最常见，革兰阳性菌

    的占 33%，且以耐药葡萄球菌为主，所占比例近年来有回升趋势，城市综合性教学医院中

    产 ? 一内酰胺酶的葡萄球菌可高达 80%-90%而耐甲氧西林的菌株见明显增多，有的监护

    病房中占 40%-90%。此外尚有一定比例的真菌、各种细菌中耐药菌、产酶菌的比例均见

    增高，出现了产超广谱 ? 一内酰胺酶(ESBLs)的革兰阴性菌、耐万古霉素肠球菌、耐青

    霉素肺炎球菌及嗜麦芽窄食单胞菌、黄杆菌属等少见菌种。

    近年应用于临床的抗菌药新品种正针对临床病原菌的现状而开发的。居多的品种有 ?-

    内酰胺类(青霉素类、头孢菌素类和其它 ?-内酰胺类),氟喹诺酮类和大环内酯类等。

    (一)头孢菌素类

    头孢菌素具有青霉素的优良药理特点，亦属繁殖期杀菌剂，可用于严重感染和免疫缺

    陷者感染，与静止期杀菌剂(氨基糖苷类)联合常获协同作用；组织分布好，部分品种可

    透过血脑屏障，适用于各系统器官感染，毒性低，能安全用于小儿、老人、孕妇及哺乳妇

    女，头孢菌素比青霉素类对 ?-内酰胺酶稳定、耐酸、过敏反应发生率低、过敏性休克罕见。

    其抗菌谱对常见致病菌的覆盖率高，因此实用价值更大。

    头孢菌素抗菌谱子虽广但对肠球菌和脆弱类杆菌的作用甚微、各代头孢菌谱的侧重点

    不同，较重的革兰阳性菌感染宜选第一代头孢，而较重的革兰阴性菌感染宜选第三、四代

    头孢(表 3) 。

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    表 3 各代头孢抗菌素的抗菌谱比较

    抗革兰阳性菌 抗革兰阴性菌

    一代 +++ +

    二代 ++ ++

    三代 + +++

    四代 ++ ++++

    第一代头孢中理想的品种为头孢唑啉，适用于感染较重的病例。头孢拉定的抗菌作用

    较弱，单药用于肺炎及更轻的感染，因其毒性低、不合钠，更适用于老年人、新生儿、浮

    肿、心功能不全、高血压等患者，其不同制剂可供口服、肌注或静脉给药。临床换用方便，头孢氨苄的抗菌作用与头孢拉定相似，口服用于上呼吸道、下尿路、肠道感染及轻度皮肤

    软组织感染。头孢噻吩并无更突出的药理特点。头孢噻啶肾脏毒性明显，一般不予应用，其透过脑脊液的浓度较高(表 4) 。头孢噻吩与头孢唑啉在与肾毒性抗菌药或速尿联合用药

    时，也会呈现肾毒性，应予注意。国内首创的头孢硫脒对肠球菌具独特的抗菌作用。

    表 4 第一代头孢各种品种比较

    品种 别名 抗阳性菌 抗阴性菌 耐酶 血药浓度 蛋白结合率 肾毒性 其他

    头孢噻吩 头孢Ⅰ ++ ++ 中 中 中 单用低 体内代谢

    头孢噻啶 头孢Ⅱ +++ +++ 不耐 高 低 明显 入 CSF

    头孢氨苄 头孢Ⅳ +～++ + 耐 低 低 低

    头孢唑啉 头孢Ⅴ +++ +++ 耐 高 高 单用低

    头孢拉定 头孢Ⅵ +～++ + 耐 高 低 低 无钠

    第二代头孢菌素的抗菌谱比头孢唑啉等第一代头孢为广。对耐药葡萄球菌等革兰阳性

    菌的作用稍次于第一代，但对革兰阴性菌的作用更强，不仅对大肠杆菌、奇异变形杆菌、流感杆菌、沙门菌属和志贺菌属的作用优于第一代。且对部分产气杆菌、肺炎克雷伯菌、枸橼酸杆菌也有一定抗菌活性。头孢呋辛(cefuroxime 西力欣、力复乐)是较好的品种，对肠杆菌科细菌的抗菌作用良好；对细菌产的 ? 一内酰胺酶极其稳定；几无肾毒性；能顺

    利透过血脑屏障；既有注射又有口服制剂。头孢替安(cefotiam)的抗菌谱与头孢呋辛相似，但难以透过血脑屏障，无更突出的药理特点。

    第三代头孢菌素的主要特点是对各种革兰阴性杆菌如肠杆菌科细菌的作用突出、毒性

    低、对 ? 一内酰胺酶稳定。头胞噻肟(cefotaxime)对肠杆菌科细菌的作用优于其他第三代

    头孢，但对绿脓杆菌的作用较差，在体内代谢使抗菌作用减弱。故严重感染时用药剂量需

    高。头孢他啶(ceflzidime)是头孢菌素中对绿脓杆苗、沙田菌属等作用最优的品种。对不

    动杆菌属、葡萄糖不发酵革兰阴性杆菌也有一定作用。对免疫功能不全者感染具良好疗效。

    头孢曲松(头孢三嗪 ceftriaxone)的抗菌作用介于上述两品种之间；透过血脑屏障的比率

    位头孢菌素首位； 其清除半减期长达 8h， 故每日只需给药 1～2次， 40%的药物自胆汁排泄，更适用于肝胆系统与中枢神经系统细菌感染。肝或肾功能不全者使用也较为安全，药物剂

    量的调整不很严格；不良反应主要表现为对肠道正常菌群有一定影响；头孢哌酮

    (cefoperazone)对绿脓杆菌、沙雷菌属的作用仅次于头孢他啶 ......