肺血栓栓塞症的介入治疗.pdf
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参见附件(74kb)。
· 继续教育园地(危重病医学系列第 34 讲)·
作者单位:100020 首都医科大学附属北京朝阳医院北京呼吸病研
究所
肺血栓栓塞症的介入治疗
张黎明 王辰
急性大面积肺血栓栓塞症(AMPTE)发病急、病情重、死
亡率高 ,AMPTE患者一旦确诊 ,应立即给予抗凝治疗 ,随之
给予溶栓治疗。有溶栓禁忌证的 AMPTE过去多手术取栓
治疗 ,但手术风险极大 ,且有溶栓禁忌证的患者也多为手术
禁忌证 ,现已很少用开胸手术取栓治疗 AMPTE ,仅用于有
溶栓、介入治疗禁忌证或治疗无效的危及生命的患者。随血
管介入技术的成熟 ,近年介入治疗 AMPTE日益受到重视。
目前常用的介入治疗措施主要包括经导管肺动脉局部溶栓
治疗、经导管碎栓及除栓以及除栓后局部溶栓治疗。单纯将
导管放置于主肺动脉的局部溶栓疗法因疗效并不优于全身
溶栓而逐渐受到质疑;应用超选择性导管进行超选择性局部
溶栓或将溶栓药直接注入血栓效果可能优于全身溶栓;经导
管碎栓及除栓可迅速解除中心肺动脉栓塞 ,降低肺动脉压 ,纠正血流动力学不稳定状态 ,挽救患者的生命;导管碎栓及
除栓后局部溶栓疗效确切 ,可迅速改善血液动力学状况 ,有
望广泛应用于临床。
一、经导管肺动脉内局部溶栓
从理论上讲 ,经肺动脉导管局部给药溶栓应该是局部药
物浓度高 ,溶栓效果好 ,用药量少 ,出血等副作用少。但
Verst raete等比较了 rt2PA 经外周静脉溶栓和经肺动脉给药
溶栓对血管再通的效果 ,发现两组间疗效无显著性差异 ,同
时两组间出血等副作用亦无显著差别。证实经导管肺动脉
局部给予 rt2PA无明显优越性 ,体内外实验结果显示其主要
原因为当大的肺动脉有血栓阻塞时 ,栓塞近端肺动脉内形成
涡流 ,经放置于栓子近端肺动脉内的导管注入的药物在 0.
40～0. 64 s内均被涡流冲入栓塞旁边及对面未被栓塞的肺
动脉内。同时冲入未栓塞肺动脉内的药物很快被全身血液
循环稀释。自此导管内溶栓受到质疑。
近年有人用超选择性导管进行超选择性局部应用溶栓
药物溶栓 ,或将溶栓药直接注入血栓内 ,观察到局部溶栓效
果优于全身用药 ,究其原因可能是改善了药物与血栓的接触
面积。
二、导管碎栓及除栓
11导管碎栓及除栓治疗 AMPTE的作用机理:多数器
械并不能完全清除栓子 ,但能将栓子变成碎块并进入远端肺
动脉 ,从而开放中心肺动脉 ,改善肺灌注。本类器械治疗
PTE的机理主要基于可迅速解除肺循环的中心阻塞。远端
肺小动脉的总横截面积是中心肺动脉的 4 倍多 ,外周肺血管
床的容量是中心肺动脉的 2 倍多 ,因此 ,中心肺动脉内的栓
子破碎后进入外周肺小肺动脉后可迅速降低肺动脉阻力 ,明
显增加总肺血流量 ,改善心肺的血液动力学状况及右室功
能。
21 导管碎栓及除栓治疗 AMPTE 的适应证: 符合
AMPTE的诊断标准 ,且栓塞位于介入器械可及部位(一般
器械可用于叶及叶以上的中心肺动脉) ,同时符合下述标准
之一: (1)有抗凝或溶栓禁忌证; (2)经溶栓或积极的内科治
疗无效; (3)致死性 PTE:指心跳聚停、休克、晕厥、昏迷 ,进展
性全身低血压 ,或迅速出现的严重呼吸困难、发绀以及难于
纠正的低氧血症; (4)高龄、既往有心肺疾病; (5)无条件开展
开胸手术、有开胸手术禁忌证、术后再发或不愿手术。一般
来讲 ,导管碎栓及除栓对病程在 3 周以内的新鲜血栓有效 ,3
周以上则疗效差或无效。
31常用的碎栓及除栓器械: (1) 负压抽吸除栓导管
(embolectomy device) :用一大注射器通过插入肺动脉血栓
部位的导管直接进行负压抽吸 ,吸出新鲜血栓。常见类型及
使用方法: ① Greenfield 负压抽吸除栓导管 ( greenfield
embolectomy device) :是最早用于 AMPTE介入治疗的器械 ,已有 30 多年的历史。其组成为外径 10F 吸引导管 ,尖端有
一直径 5 mm或 7 mm塑料杯 ,应用时经股静脉或颈静脉切
开插入 ,需反复经切开的静脉或大的血管鞘进出 ,经多次进
出方可完成治疗。 ② Lang 负压抽吸除栓导管 ( lang
percutanous thrombectomy device) :主要由 14F 的吸引导管、6F的多用途导引导管及 16F的外鞘管组成 ......
作者单位:100020 首都医科大学附属北京朝阳医院北京呼吸病研
究所
肺血栓栓塞症的介入治疗
张黎明 王辰
急性大面积肺血栓栓塞症(AMPTE)发病急、病情重、死
亡率高 ,AMPTE患者一旦确诊 ,应立即给予抗凝治疗 ,随之
给予溶栓治疗。有溶栓禁忌证的 AMPTE过去多手术取栓
治疗 ,但手术风险极大 ,且有溶栓禁忌证的患者也多为手术
禁忌证 ,现已很少用开胸手术取栓治疗 AMPTE ,仅用于有
溶栓、介入治疗禁忌证或治疗无效的危及生命的患者。随血
管介入技术的成熟 ,近年介入治疗 AMPTE日益受到重视。
目前常用的介入治疗措施主要包括经导管肺动脉局部溶栓
治疗、经导管碎栓及除栓以及除栓后局部溶栓治疗。单纯将
导管放置于主肺动脉的局部溶栓疗法因疗效并不优于全身
溶栓而逐渐受到质疑;应用超选择性导管进行超选择性局部
溶栓或将溶栓药直接注入血栓效果可能优于全身溶栓;经导
管碎栓及除栓可迅速解除中心肺动脉栓塞 ,降低肺动脉压 ,纠正血流动力学不稳定状态 ,挽救患者的生命;导管碎栓及
除栓后局部溶栓疗效确切 ,可迅速改善血液动力学状况 ,有
望广泛应用于临床。
一、经导管肺动脉内局部溶栓
从理论上讲 ,经肺动脉导管局部给药溶栓应该是局部药
物浓度高 ,溶栓效果好 ,用药量少 ,出血等副作用少。但
Verst raete等比较了 rt2PA 经外周静脉溶栓和经肺动脉给药
溶栓对血管再通的效果 ,发现两组间疗效无显著性差异 ,同
时两组间出血等副作用亦无显著差别。证实经导管肺动脉
局部给予 rt2PA无明显优越性 ,体内外实验结果显示其主要
原因为当大的肺动脉有血栓阻塞时 ,栓塞近端肺动脉内形成
涡流 ,经放置于栓子近端肺动脉内的导管注入的药物在 0.
40～0. 64 s内均被涡流冲入栓塞旁边及对面未被栓塞的肺
动脉内。同时冲入未栓塞肺动脉内的药物很快被全身血液
循环稀释。自此导管内溶栓受到质疑。
近年有人用超选择性导管进行超选择性局部应用溶栓
药物溶栓 ,或将溶栓药直接注入血栓内 ,观察到局部溶栓效
果优于全身用药 ,究其原因可能是改善了药物与血栓的接触
面积。
二、导管碎栓及除栓
11导管碎栓及除栓治疗 AMPTE的作用机理:多数器
械并不能完全清除栓子 ,但能将栓子变成碎块并进入远端肺
动脉 ,从而开放中心肺动脉 ,改善肺灌注。本类器械治疗
PTE的机理主要基于可迅速解除肺循环的中心阻塞。远端
肺小动脉的总横截面积是中心肺动脉的 4 倍多 ,外周肺血管
床的容量是中心肺动脉的 2 倍多 ,因此 ,中心肺动脉内的栓
子破碎后进入外周肺小肺动脉后可迅速降低肺动脉阻力 ,明
显增加总肺血流量 ,改善心肺的血液动力学状况及右室功
能。
21 导管碎栓及除栓治疗 AMPTE 的适应证: 符合
AMPTE的诊断标准 ,且栓塞位于介入器械可及部位(一般
器械可用于叶及叶以上的中心肺动脉) ,同时符合下述标准
之一: (1)有抗凝或溶栓禁忌证; (2)经溶栓或积极的内科治
疗无效; (3)致死性 PTE:指心跳聚停、休克、晕厥、昏迷 ,进展
性全身低血压 ,或迅速出现的严重呼吸困难、发绀以及难于
纠正的低氧血症; (4)高龄、既往有心肺疾病; (5)无条件开展
开胸手术、有开胸手术禁忌证、术后再发或不愿手术。一般
来讲 ,导管碎栓及除栓对病程在 3 周以内的新鲜血栓有效 ,3
周以上则疗效差或无效。
31常用的碎栓及除栓器械: (1) 负压抽吸除栓导管
(embolectomy device) :用一大注射器通过插入肺动脉血栓
部位的导管直接进行负压抽吸 ,吸出新鲜血栓。常见类型及
使用方法: ① Greenfield 负压抽吸除栓导管 ( greenfield
embolectomy device) :是最早用于 AMPTE介入治疗的器械 ,已有 30 多年的历史。其组成为外径 10F 吸引导管 ,尖端有
一直径 5 mm或 7 mm塑料杯 ,应用时经股静脉或颈静脉切
开插入 ,需反复经切开的静脉或大的血管鞘进出 ,经多次进
出方可完成治疗。 ② Lang 负压抽吸除栓导管 ( lang
percutanous thrombectomy device) :主要由 14F 的吸引导管、6F的多用途导引导管及 16F的外鞘管组成 ......
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