疼痛治疗的进展.ppt
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参见附件(227kb)。
疼 痛 治 疗 的 进 展
? 疼痛治疗的研究的现状和进展
? 急、慢性疼痛的治疗原则
? 急、慢性疼痛的治疗
自1989年麻醉专业正式被定为二级
学科、临床科室以来，疼痛治疗在全国已有了迅速的发展。自70年代麻醉专业开展术后镇痛(椎管内阻滞法)后，迅速建立了麻醉科主管的"疼痛门诊"，对急慢性疼痛、癌性疼痛进行了大量的临床治疗实践与科研工作，取得了较好的疗效和社会公认。
但目前该项业务的开展，在国内的发展并
不平衡，至今尚有许多三级甲等医院未建立
疼痛门诊。
从学术界来看，有关疼痛与研究的业务工作尚需理顺，仍无规范化、制度化的管理体系。基础研究与临床治疗如何结合，中西医如何结合，麻醉技术与物理治疗、针灸治疗及中药治疗等如何配合协调，仍存在许多有待解决问题。
疼痛治疗科应由哪个专业负责，由哪个专业人员为主，麻醉专业起何作用，业务工作内容应有那些？采用那些方法、手段才算是正规科学？!
疼痛学会与疼痛学组如何协调，关系如何处理；麻醉专业人员是独立自主的开展疼痛治疗与研究，还是隶属于疼痛学会之中去开展业务等等问题均有待于从思想认识上和组织形式上加以解决。
疼痛科的组织形式：
以麻醉医师为主，配合神经内外科、精神科及心理医生构成一个综合性的会诊单位，现公认为是一种理想的组织形式。
疼痛科的主要任务
对疼痛病人进行诊断、治疗、预后判断及科研工作。
疼痛的定义
发生于神经末梢和刺激传导系统的病理性异常状态到大脑，从而引起的不愉快的感觉，称为疼痛。
疼痛的分类
依发生部位、原因和性质可分为以下几类：
>按疼痛起源分：
躯体性疼痛
表浅疼痛
1. 痛源来自皮肤或皮下组织；
2. 特点：a. 此位置富含疼痛感受器，疼痛范围明确、固定，并持续时间短；
b.如纸刀划伤、撕裂伤。
深部疼痛
1. 痛源来自韧带、肌腱、骨、血管及神经；
2. 特点：a. 这些部位的疼痛感受器含量不足，疼痛呈
钝痛、定位相对不明确，持续时间较长。
b. 如关节扭伤、骨折。
内脏性疼痛
1. 痛源主要来自身体器官；
2. 特点：
a. 疼痛感受器相对不足区域产生钝痛，定位较差，持续时间长短不等，通常比躯体性疼痛持续时间长；
b. 疼痛通常由牵拉、炎症及缺血因素引起；
c.身体的某一部位的疾病常可引起另一部位或区域的疼痛，也称为牵涉痛；如心肌缺血、胆囊炎。
神经源性疼痛
1. 痛源来自周围或中枢神经系统的某一或某些部分的损伤；
2. 特点：
(1) 无伤害性感受；
(2) 疼痛在损伤组织愈合后持续、并加强数周或数月；
(3) 常规治疗无效；
(4) 痛觉异常：疼痛可由非正常的疼痛刺激引起，如
触觉。
>按发作、程度及持续时间分类:
急性疼痛
1 突然或逐渐发生，疼痛程度轻至重度，持续时间通常不超过六个月。
2 特点：
>激活自主神经系统的交感神经部分；如脉搏、呼吸频率及血压升高，瞳孔扩大，出汗。
>与组织损害相关，随组织愈合而逐渐消失。
>急性疼痛的行为表现，如不能休息、焦虑、痛
苦、哭叫、揉擦或固定痛处等。
>无需询问便自述病痛。
>定位准确，具有较强的保护性意识或反射。
>可以有明显的组织损伤痕迹。
慢性疼痛
1 缓慢发病，疼痛程度轻度至重度，持续时间通常超过六个月。
2 特点：
>激活自主神经系统的副交感神经部分；如生命 体征
正常，皮肤干燥、温热、瞳孔正常或缩小。 >与组织损伤无关，常持续到组织损伤愈合后。
>慢性疼痛的行为表现，如抑郁、逃避、失望及身体
活动减少。
>除非询问，通常不愿讲述病痛。
>无特殊的保护性意识或反射。
>定位模糊、不准确。
>可以影响到社会性活动和人际关系。
>按原因分类
急性疼痛
由于急性损伤、疾病或外科手术所致的疼痛。
慢性恶性疼痛
伴有癌症或其它进行性疾患的疼痛。
慢性非恶性疼痛
患有非进行性或可愈性的组织损害性疾患所伴有的疼痛。
>按特殊性质分类
放射性疼痛:
痛觉自原发部位扩散到身体的另一个部位；如因腰间盘突出所引起的下腰痛可以伴有下肢的放射性疼痛。
牵涉痛
身体某一引发疼痛组织疾病造成身体另一部位的痛觉；如因缺血所致的心肌梗塞可以牵涉到下颌、左肩或左臂的疼痛。
幻肢痛
感知已经失去的身体的某一部位或因脊髓损伤后已瘫痪的某一部位的疼痛；如已截断肢体的疼痛。
常见疼痛疾病
疼痛基础理论研究的进展
一、中枢性致敏现象和疼痛治疗：
即当C纤维持续传入伤害性刺激冲动，脊髓背角细胞活动性增加，对末梢神经反应增强。神经肽(如P物质、降钙素基因相关肽)与兴奋性氨基酸(L-谷氨酸、天门冬氨酸)释放致脊髓背角，使其兴奋性发生改变，失去抑制机制。导致自发性疼痛、痛觉过敏、痛区扩大或持续性疼痛。
该理论对临床的指导意义是：
对慢性疼痛的治疗重点应是缓解中枢性 致敏。应用拮抗神经肽的药物，如右甲吗喃药物(CP 9345)与应用拮抗兴奋性氨基酸(EAA)的药物，如氯氨酮(Ketamine)。所以目前这方面研究较多。
二、一氧化氮在脊髓疼痛调节机制
中的作用
目前认为NO与NMDA受体(兴奋性氨基酸受体)有密切关系，所以NO合成前X在脊髓疼痛调节中的作用，近年来引起广泛兴趣。
三、疼痛治疗的药物研究
阿片类、非甾体类药治疗疼痛随历史悠久，但问题在于非甾体类药物对神经性疼痛无效，阿片类药物也不适于一些慢性疼痛的长期治疗。镇痛药的研究进展缓慢，主要因为慢性疼痛机制不清。直到近年，才将慢性疼痛与伤害性刺激引起的急性反应进行区分，为药物研制带来希望。
1. 作用于外周部位的药物：
A.炎性介质抑制药：
a.缓激肽拮抗剂药：作用于BK-B2受体的拮抗剂，如WIN64338已生产。
b.花生四烯酸的代谢产物抑制剂：如COX-2抑制剂(目前处于动物实验)
c.细胞介毒抑制剂
B. 钠离子通道调节剂：
应用于神经性疼痛，如苯妥英钠、局麻药抗
心律失常药。
2.作用于中枢神经的药物：
即神经激肽与神经激肽拮抗剂
a.速激肽拮抗剂：主要针对P物质导致的
痛觉敏感。
b.降钙素基因相关肽：试验阶段。
c.生长抑素：认为是作用于阿片受体的药物 ......
疼 痛 治 疗 的 进 展
? 疼痛治疗的研究的现状和进展
? 急、慢性疼痛的治疗原则
? 急、慢性疼痛的治疗
自1989年麻醉专业正式被定为二级
学科、临床科室以来，疼痛治疗在全国已有了迅速的发展。自70年代麻醉专业开展术后镇痛(椎管内阻滞法)后，迅速建立了麻醉科主管的"疼痛门诊"，对急慢性疼痛、癌性疼痛进行了大量的临床治疗实践与科研工作，取得了较好的疗效和社会公认。
但目前该项业务的开展，在国内的发展并
不平衡，至今尚有许多三级甲等医院未建立
疼痛门诊。
从学术界来看，有关疼痛与研究的业务工作尚需理顺，仍无规范化、制度化的管理体系。基础研究与临床治疗如何结合，中西医如何结合，麻醉技术与物理治疗、针灸治疗及中药治疗等如何配合协调，仍存在许多有待解决问题。
疼痛治疗科应由哪个专业负责，由哪个专业人员为主，麻醉专业起何作用，业务工作内容应有那些？采用那些方法、手段才算是正规科学？!
疼痛学会与疼痛学组如何协调，关系如何处理；麻醉专业人员是独立自主的开展疼痛治疗与研究，还是隶属于疼痛学会之中去开展业务等等问题均有待于从思想认识上和组织形式上加以解决。
疼痛科的组织形式：
以麻醉医师为主，配合神经内外科、精神科及心理医生构成一个综合性的会诊单位，现公认为是一种理想的组织形式。
疼痛科的主要任务
对疼痛病人进行诊断、治疗、预后判断及科研工作。
疼痛的定义
发生于神经末梢和刺激传导系统的病理性异常状态到大脑，从而引起的不愉快的感觉，称为疼痛。
疼痛的分类
依发生部位、原因和性质可分为以下几类：
>按疼痛起源分：
躯体性疼痛
表浅疼痛
1. 痛源来自皮肤或皮下组织；
2. 特点：a. 此位置富含疼痛感受器，疼痛范围明确、固定，并持续时间短；
b.如纸刀划伤、撕裂伤。
深部疼痛
1. 痛源来自韧带、肌腱、骨、血管及神经；
2. 特点：a. 这些部位的疼痛感受器含量不足，疼痛呈
钝痛、定位相对不明确，持续时间较长。
b. 如关节扭伤、骨折。
内脏性疼痛
1. 痛源主要来自身体器官；
2. 特点：
a. 疼痛感受器相对不足区域产生钝痛，定位较差，持续时间长短不等，通常比躯体性疼痛持续时间长；
b. 疼痛通常由牵拉、炎症及缺血因素引起；
c.身体的某一部位的疾病常可引起另一部位或区域的疼痛，也称为牵涉痛；如心肌缺血、胆囊炎。
神经源性疼痛
1. 痛源来自周围或中枢神经系统的某一或某些部分的损伤；
2. 特点：
(1) 无伤害性感受；
(2) 疼痛在损伤组织愈合后持续、并加强数周或数月；
(3) 常规治疗无效；
(4) 痛觉异常：疼痛可由非正常的疼痛刺激引起，如
触觉。
>按发作、程度及持续时间分类:
急性疼痛
1 突然或逐渐发生，疼痛程度轻至重度，持续时间通常不超过六个月。
2 特点：
>激活自主神经系统的交感神经部分；如脉搏、呼吸频率及血压升高，瞳孔扩大，出汗。
>与组织损害相关，随组织愈合而逐渐消失。
>急性疼痛的行为表现，如不能休息、焦虑、痛
苦、哭叫、揉擦或固定痛处等。
>无需询问便自述病痛。
>定位准确，具有较强的保护性意识或反射。
>可以有明显的组织损伤痕迹。
慢性疼痛
1 缓慢发病，疼痛程度轻度至重度，持续时间通常超过六个月。
2 特点：
>激活自主神经系统的副交感神经部分；如生命 体征
正常，皮肤干燥、温热、瞳孔正常或缩小。 >与组织损伤无关，常持续到组织损伤愈合后。
>慢性疼痛的行为表现，如抑郁、逃避、失望及身体
活动减少。
>除非询问，通常不愿讲述病痛。
>无特殊的保护性意识或反射。
>定位模糊、不准确。
>可以影响到社会性活动和人际关系。
>按原因分类
急性疼痛
由于急性损伤、疾病或外科手术所致的疼痛。
慢性恶性疼痛
伴有癌症或其它进行性疾患的疼痛。
慢性非恶性疼痛
患有非进行性或可愈性的组织损害性疾患所伴有的疼痛。
>按特殊性质分类
放射性疼痛:
痛觉自原发部位扩散到身体的另一个部位；如因腰间盘突出所引起的下腰痛可以伴有下肢的放射性疼痛。
牵涉痛
身体某一引发疼痛组织疾病造成身体另一部位的痛觉；如因缺血所致的心肌梗塞可以牵涉到下颌、左肩或左臂的疼痛。
幻肢痛
感知已经失去的身体的某一部位或因脊髓损伤后已瘫痪的某一部位的疼痛；如已截断肢体的疼痛。
常见疼痛疾病
疼痛基础理论研究的进展
一、中枢性致敏现象和疼痛治疗：
即当C纤维持续传入伤害性刺激冲动，脊髓背角细胞活动性增加，对末梢神经反应增强。神经肽(如P物质、降钙素基因相关肽)与兴奋性氨基酸(L-谷氨酸、天门冬氨酸)释放致脊髓背角，使其兴奋性发生改变，失去抑制机制。导致自发性疼痛、痛觉过敏、痛区扩大或持续性疼痛。
该理论对临床的指导意义是：
对慢性疼痛的治疗重点应是缓解中枢性 致敏。应用拮抗神经肽的药物，如右甲吗喃药物(CP 9345)与应用拮抗兴奋性氨基酸(EAA)的药物，如氯氨酮(Ketamine)。所以目前这方面研究较多。
二、一氧化氮在脊髓疼痛调节机制
中的作用
目前认为NO与NMDA受体(兴奋性氨基酸受体)有密切关系，所以NO合成前X在脊髓疼痛调节中的作用，近年来引起广泛兴趣。
三、疼痛治疗的药物研究
阿片类、非甾体类药治疗疼痛随历史悠久，但问题在于非甾体类药物对神经性疼痛无效，阿片类药物也不适于一些慢性疼痛的长期治疗。镇痛药的研究进展缓慢，主要因为慢性疼痛机制不清。直到近年，才将慢性疼痛与伤害性刺激引起的急性反应进行区分，为药物研制带来希望。
1. 作用于外周部位的药物：
A.炎性介质抑制药：
a.缓激肽拮抗剂药：作用于BK-B2受体的拮抗剂，如WIN64338已生产。
b.花生四烯酸的代谢产物抑制剂：如COX-2抑制剂(目前处于动物实验)
c.细胞介毒抑制剂
B. 钠离子通道调节剂：
应用于神经性疼痛，如苯妥英钠、局麻药抗
心律失常药。
2.作用于中枢神经的药物：
即神经激肽与神经激肽拮抗剂
a.速激肽拮抗剂：主要针对P物质导致的
痛觉敏感。
b.降钙素基因相关肽：试验阶段。
c.生长抑素：认为是作用于阿片受体的药物 ......
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