1 9 6 国际心血管病杂志2()0 8年5月第35 卷第3期 I n t JC a r d i o v a s cD i s ， Ma y2 0 0 8 ， Vo l .3 5 ， No . 3

    ·临床 治 疗 指 南 ·

    运用指南， 恰当实施经皮冠状动脉介人治疗

    中图分类号: R 5 4 O . 4 十 6 文献标识码: A 文章编号: 1 6 7 3 一 6 5 8 3 ( 2 0 0 8 ) 0 3 一 0 1 9 6 一 0 4

    2 0 0 7年 1 2月 AC C / AHA发布了2 0 0 7年经

    皮冠状动脉介入治疗( P CI) 的修订指南( 下文简

    称新指南) ， 对2 ()( 巧年AC C / AHAP C I 指南更新

    版本( 下文简称旧指南) 进行了部分修汀。旨在依

    据可信、 有影响力的循证医学证据， 重新审视施行

    P CI 的指征及其辅助治疗， 期望临床医师据此选

    择适合的冠心病患者施行 P CI， 不仅改善临床症

    状、 延长生存， 而且最大限度地减少不良事件的发

    生。新指南主要包括不稳定型心绞痛( UA) 和非

    S T段抬高心肌梗死( N S T E MI)采取介入治疗的

    指征; 急性 S T段抬高心肌梗死( S T E MD的易化

    P C I 、 补救性P C I 、 成功溶栓治疗后的P C I 以及未

    曾进行过再灌注治疗的 P CI 的指征与时机; 对

    S T E MI 患者实行 P C I 过程中的辅助治疗; 金属

    裸支架( B MS)与药物涂层支架( D E S ) 的选择;

    P C I 术后二级预防等问题。正如指南序言中所

    述， 在2 0 0 6 一2 0 0 7年间大量具有说服力的临床试

    验结果的出炉， 是心血管疾病诊治领域一系列更

    新指南推出的催化剂和物质基础。

    I U A / N S T E MI 介入治疗的指征

    1 . 1 保守治疗与P C I 的选择

    对于 UA / N S T E MI 患者， 旧指南支持采用

    P C I ， 尤其对于高危患者， 推荐及早行介人治疗

    [ 1( A) 〕 。然而I C TUS研究发现， P C I 组与保守

    药物治疗组比较， 复合终点的发生率无显著差异，提示采用药物保守治疗急性冠脉综合征也是合理

    的。虽然由于 I C T US研究的入选人群相对低

    危、 保守治疗组亦有部分患者最终接受了P C I 等

    种种因素而使该试验结果受到质疑， 但是仍然在

    一定程度上影响了指南的修汀。新指南推荐在初

    始病情稳定的UA和N S T E MI 患者中， 可以首先

    采用药物保守治疗; 对那些既无缺血相关症状、 又

    缺乏明显左前降支近段病变、 且无创检查亦未出

    现缺血的单支或双支冠脉病变患者不建议进行

    P CI「 m( C ) 〕 ; 若患者心梗后病情稳定、 梗死相关

    血管已经完全闭塞， 也不主张开通该闭塞血管[ m

    ( B ) 〕 。

    1 . 2 危险分层

    在判断 UA和 NS T E MI患者是否需要行

    P C I 的指征上， 新指南较旧指南更加注重评估患

    者个体发生心血管事件的危险性， 即对于那些可

    能发生死亡、 再次心梗或心肌缺血风险较小的低

    危患者应该首先选择强化的药物治疗。评估的方

    法除了旧指南列出的高危特征外， 还引入了心肌

    梗死的溶栓治疗( TI MI)风险分数与急性冠脉综

    合征全球登记研究( GR A C E研究) 风险模型， 两

    者均被证实能较好地预测UA和N S T E MI 患者

    1 年内发生死亡或再次心梗的可能性。上述风险

    评估方法有助于临床医师确定哪些患者将从P C I

    治疗获益最大。因此， 新指南删除了旧指南中对

    于临床无高危特征只是冠脉病变适合 P CI 的UA

    和N S T E MI 患者施行P CI 的建议; 而对于存在难

    以控制的心绞痛或心电学、 血流动力学不稳定的

    患者， 新指南建议应该及早施行P CI[ 1( B)〕 ， 且

    在P C I 过程中同时静脉应用血小板膜糖蛋白

    ( G P ) nb/ Illa 受体拮抗剂「 工( A )]; 心肌存活数

    量相对较多、 无创检杳提示高危且无糖尿病或左

    室收缩功能不全的患者接受P C I[1( A) ] 。对于

    初始病情尚稳定的患者， 即使具备上述高危特征，也可以考虑首先采用药物保守治疗; 具体选择何

    种治疗方式， 新指南的建议较以往更人性化， 优先

    考虑医生与患者的意愿「 llb( C ) ] 。

    1 . 3 慢性肾脏疾病

    鉴于慢性肾脏病变( C KD) 在冠心病发生、 发

    展中的重要作用， 新指南强调应对每一个冠心病

    患者判断是否有 C KD[ 1( B ) 〕 。由于 P C I 对改

    善C K D患者远期预后的疗效尚不确定， 因此新

    指南将伴有 C K D的 UA和 N S T E MI 患者列为

    万方数据国际心血管病杂志2 。 ()8 年5月第35 卷第3期 I n t JC a r d i o v a s c D i s ， Ma yZ ( ) ( ) 8 ， Vo l .3 5 ， No3 1 9 7

    「 ll b(C ) 〕 类适应证; 同时指出在进行冠脉造影

    时， 应该使用等渗性造影剂以减少造影性肾病的

    发生[ 1( A) 〕 。

    2 关于S T E MI 的P C I

    在急性 S T E MI 患者中， 再灌注治疗对于限

    制心肌梗死的面积、 减少并发症以及改善远期预

    后具有至关重要的作用， 在心血管内科领域再灌

    注治疗主要是指溶栓药物治疗与 P C I 。根据是否

    采用溶栓药物治疗、 溶栓成功与否以及施行 P C I

    的时机不同， P C I 又可以分为直接P CI、 易化P C I 、补救性P CI、 延迟P CI等种类， 新指南未提及有关

    直接P C I 建议的增补或修改， 重点阐述了易化

    P C I 和补救性 P C I 。

    2 . 1 易化 P C I

    现有的循证医学证据尚未证明易化 P C I 较

    直接P C I 能够进一步减少梗死面积或改善急性

    S T E MI 患者的预后。相反， 大规模的AS S E NT -

    4 试验显示， 与直接P CI相比， 使用全量溶栓药物

    之后的易化P CI 治疗组患者住院期间的病死率、90 d内复合终点( 死亡、 休克、 充血性心力衰竭)

    的发生率均显著高于对照组。该研究提示， 选择

    易化P C I 治疗急性S T E MI 需要谨慎地把握初始

    溶栓药物的剂量、 溶栓治疗与P C I 的间隔时间等

    因素， 后者将直接关系到患者的预后以及出血等

    不良反应的发生。因此新指南明确提出: 计划性

    地使用全量溶栓药物， 继之施行 P CI 治疗急性

    S T E MI 是有害的[ 班( B ) 〕 。只有当患者高危、 发

    生出血的可能性较小， 且 P C I不会在溶栓后

    9 0min内实行的情况下 ......