深静脉血栓（DVT）的防治.ppt
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深静脉血栓(DVT)的防治
> DVT概述
> DVT诊断
> DVT预防策略
> DVT治疗策略
> ACCP-7抗栓和溶栓防治指南(04年)
> 美国医师学会VTE疾病诊疗指南(07年)
深静脉血栓形成(DVT)概述
> 发病率高:美国145/10万，每年60万
> 诊断率低：忽视，80%无症状
> 死亡率高：5万，全美总死亡率第三位
> 国内无准确统计：估计1/1000以上
外科手术DVT发生率
手术类型 DVT发生率(%)
普通手术 19(17-21)
腹/盆腔肿瘤手术 29(25-33)
全髋关节置换 51(47-55)
全膝置换 61(52-70)
髋部骨折手术 48(43-53)
神经外科手术 24(20-28)
复合外伤患者 53(49-57)
深静脉血栓形成
> 定义：血液在深静脉系统内不正常凝结，导致静脉回流障碍
> 1856年Virchow假设静脉内凝血三要素
* 静脉壁损伤
* 静脉血流滞缓
* 血液高凝状态
Bleeding Thrombosis
Balance
获得性危险因素
* 年龄
* 手术/创伤
* 制动
* 恶性肿瘤
* 妊娠
* 口服避孕药物
* 雌激素替代治疗
* 肥胖
* 吸烟
基础疾病
诱发因素
> DVT概述
> DVT诊断
> DVT预防策略
> DVT治疗策略
> ACCP-7抗栓和溶栓诊治指南(04年)
> 美国医师学会VTE疾病诊疗指南(07年)
下肢DVT临床表现
> 早期：肿胀、发硬、疼痛，且活动后加重。压痛，沿血管扪及索状物，皮肤青紫，皮温降低，或静脉性坏疽
> 后期：深静脉血栓形成后综合征，包括肿、痛、浅静脉曲张等
D-二聚体检查
> D-二聚体>500ug/L见于：急性DVT或PE；术后早期；肿瘤；感染；组织坏死
> 若D-二聚体<500ug/L、无DVT临床表现加上低的危险度，则可有效排除DVT诊断
辅助检查
> 彩色多普勒超声探查：不被压缩；强回声团；反向血流
> 放射性核素血管扫描检查：I125
> 螺旋CT
> 阻抗体积描记测定
> 静脉造影：闭塞；充盈缺损；侧支形成
> DVT概述
> DVT诊断
> DVT预防策略
> DVT治疗策略
> ACCP-7抗栓和溶栓诊治指南(04年)
> 美国医师学会VTE疾病诊疗指南(07年)
功能锻炼
> 术后双下肢抬高20-30度。全麻苏醒后即深呼吸运动
> 术后24h开始股四头肌等长收缩运动
> 不能下床者主动屈伸下肢做1h屈和背伸运动，内翻、外翻运动，足踝的?°环转?±运动
> 由跟腱起自下而上做挤捏运动及早期下床活动
对DVT症状的观察
> 观察双下肢有无色泽改变、水肿、浅静脉怒张
> 肌肉有无深压痛
> 必要时测量两下肢相应的不同平面的周径
物理预防
> 弹力袜(GES)
> 间歇充气压缩泵(IPC)
> 静脉足泵(VFPs)
> 肌肉电刺激
常用药物
内置腔静脉滤器( VCF )
> 1967年Mobin-Uddin首先报道了下腔静脉滤器(IVC)可预防PE
> 使血栓脱落造成肺栓塞率由 60%～70%降至 0.9%～5%
VCF置入指征
> 下肢近端静脉血栓,抗凝治疗有绝对禁忌证
> 经规范抗凝仍反复发生肺栓塞或伴血流动力学变化的大面积肺栓塞
> 近端大块血栓溶栓前
> 伴有肺动脉高压的反复性肺栓塞
> 行肺动脉血栓切除或肺动脉血栓内膜剥脱术
?a?a据《中国肺栓塞的诊断与治疗指南》
回收的VCF滤器
2008年脓毒性休克指南
之深静脉血栓的预防
> 若无禁忌，使用小剂量UFH或LMWH(1A)
> 当肝素禁忌时，采用物理预防方法(1A)
> 存在极高深静脉血栓风险者采用联合治疗(2C)
> 有极高深静脉血栓风险者使用LMWH而非UFH(2C)
> DVT概述
> DVT诊断
> DVT预防策略
> DVT治疗策略
> ACCP-7抗栓和溶栓治疗指南(04年)
> 美国医师学会VTE疾病诊疗指南(07年)
治疗
> 非手术治疗
* 一般处理：抬高患肢20-30度
* 祛聚药物：阿司匹林
* 抗凝治疗：LMWH，合成戊糖
* 溶栓治疗：尿激酶
> 手术疗法
* 取栓术：3-5天内血栓
* 血管搭桥术：陈旧性血栓；内科疗效差；侧支形成不良
后遗症及治疗
> DVT后，可能后遗深静脉血栓形成后综合征
* 闭塞为主，非手术疗法
* 髂静脉闭塞而股静脉通畅，作耻骨上大隐静脉交叉转流
* 完全再通者，行深静脉瓣膜重建
* 浅静脉曲张及足靴区溃疡，作曲张静脉剥脱和交通静脉结扎
> DVT概述
> DVT诊断
> DVT预防策略
> DVT治疗策略
> ACCP-7抗栓和溶栓治疗指南(04年)
> 美国医师学会VTE疾病诊疗指南(07年)
手术DVT危险因素分级预防
危险度 年龄 手术 危险因素 抗凝
低 <40岁 小 无 无须
中 40～60岁 中 无 UFH5000U,Bid
小 有 LMWH≤3400U/d
高 40～60岁 有 UFH5000U,Tid
>60岁 无 LMWH>3400U/d ......
深静脉血栓(DVT)的防治
> DVT概述
> DVT诊断
> DVT预防策略
> DVT治疗策略
> ACCP-7抗栓和溶栓防治指南(04年)
> 美国医师学会VTE疾病诊疗指南(07年)
深静脉血栓形成(DVT)概述
> 发病率高:美国145/10万，每年60万
> 诊断率低：忽视，80%无症状
> 死亡率高：5万，全美总死亡率第三位
> 国内无准确统计：估计1/1000以上
外科手术DVT发生率
手术类型 DVT发生率(%)
普通手术 19(17-21)
腹/盆腔肿瘤手术 29(25-33)
全髋关节置换 51(47-55)
全膝置换 61(52-70)
髋部骨折手术 48(43-53)
神经外科手术 24(20-28)
复合外伤患者 53(49-57)
深静脉血栓形成
> 定义：血液在深静脉系统内不正常凝结，导致静脉回流障碍
> 1856年Virchow假设静脉内凝血三要素
* 静脉壁损伤
* 静脉血流滞缓
* 血液高凝状态
Bleeding Thrombosis
Balance
获得性危险因素
* 年龄
* 手术/创伤
* 制动
* 恶性肿瘤
* 妊娠
* 口服避孕药物
* 雌激素替代治疗
* 肥胖
* 吸烟
基础疾病
诱发因素
> DVT概述
> DVT诊断
> DVT预防策略
> DVT治疗策略
> ACCP-7抗栓和溶栓诊治指南(04年)
> 美国医师学会VTE疾病诊疗指南(07年)
下肢DVT临床表现
> 早期：肿胀、发硬、疼痛，且活动后加重。压痛，沿血管扪及索状物，皮肤青紫，皮温降低，或静脉性坏疽
> 后期：深静脉血栓形成后综合征，包括肿、痛、浅静脉曲张等
D-二聚体检查
> D-二聚体>500ug/L见于：急性DVT或PE；术后早期；肿瘤；感染；组织坏死
> 若D-二聚体<500ug/L、无DVT临床表现加上低的危险度，则可有效排除DVT诊断
辅助检查
> 彩色多普勒超声探查：不被压缩；强回声团；反向血流
> 放射性核素血管扫描检查：I125
> 螺旋CT
> 阻抗体积描记测定
> 静脉造影：闭塞；充盈缺损；侧支形成
> DVT概述
> DVT诊断
> DVT预防策略
> DVT治疗策略
> ACCP-7抗栓和溶栓诊治指南(04年)
> 美国医师学会VTE疾病诊疗指南(07年)
功能锻炼
> 术后双下肢抬高20-30度。全麻苏醒后即深呼吸运动
> 术后24h开始股四头肌等长收缩运动
> 不能下床者主动屈伸下肢做1h屈和背伸运动，内翻、外翻运动，足踝的?°环转?±运动
> 由跟腱起自下而上做挤捏运动及早期下床活动
对DVT症状的观察
> 观察双下肢有无色泽改变、水肿、浅静脉怒张
> 肌肉有无深压痛
> 必要时测量两下肢相应的不同平面的周径
物理预防
> 弹力袜(GES)
> 间歇充气压缩泵(IPC)
> 静脉足泵(VFPs)
> 肌肉电刺激
常用药物
内置腔静脉滤器( VCF )
> 1967年Mobin-Uddin首先报道了下腔静脉滤器(IVC)可预防PE
> 使血栓脱落造成肺栓塞率由 60%～70%降至 0.9%～5%
VCF置入指征
> 下肢近端静脉血栓,抗凝治疗有绝对禁忌证
> 经规范抗凝仍反复发生肺栓塞或伴血流动力学变化的大面积肺栓塞
> 近端大块血栓溶栓前
> 伴有肺动脉高压的反复性肺栓塞
> 行肺动脉血栓切除或肺动脉血栓内膜剥脱术
?a?a据《中国肺栓塞的诊断与治疗指南》
回收的VCF滤器
2008年脓毒性休克指南
之深静脉血栓的预防
> 若无禁忌，使用小剂量UFH或LMWH(1A)
> 当肝素禁忌时，采用物理预防方法(1A)
> 存在极高深静脉血栓风险者采用联合治疗(2C)
> 有极高深静脉血栓风险者使用LMWH而非UFH(2C)
> DVT概述
> DVT诊断
> DVT预防策略
> DVT治疗策略
> ACCP-7抗栓和溶栓治疗指南(04年)
> 美国医师学会VTE疾病诊疗指南(07年)
治疗
> 非手术治疗
* 一般处理：抬高患肢20-30度
* 祛聚药物：阿司匹林
* 抗凝治疗：LMWH，合成戊糖
* 溶栓治疗：尿激酶
> 手术疗法
* 取栓术：3-5天内血栓
* 血管搭桥术：陈旧性血栓；内科疗效差；侧支形成不良
后遗症及治疗
> DVT后，可能后遗深静脉血栓形成后综合征
* 闭塞为主，非手术疗法
* 髂静脉闭塞而股静脉通畅，作耻骨上大隐静脉交叉转流
* 完全再通者，行深静脉瓣膜重建
* 浅静脉曲张及足靴区溃疡，作曲张静脉剥脱和交通静脉结扎
> DVT概述
> DVT诊断
> DVT预防策略
> DVT治疗策略
> ACCP-7抗栓和溶栓治疗指南(04年)
> 美国医师学会VTE疾病诊疗指南(07年)
手术DVT危险因素分级预防
危险度 年龄 手术 危险因素 抗凝
低 <40岁 小 无 无须
中 40～60岁 中 无 UFH5000U,Bid
小 有 LMWH≤3400U/d
高 40～60岁 有 UFH5000U,Tid
>60岁 无 LMWH>3400U/d ......
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