麻醉危象及处理.pdf
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参见附件(206kb)。
麻醉中的危象及处理
熊利泽 徐 宁
西安市第四军医大学西京医院麻醉科
一、手术室内严重低血压
1.原因分析
(1)病人因素：①低血容量；②静脉梗阻致回流不畅；③张力性气胸等原因致胸内压升高；④过敏反应；
⑤栓子脱落(气体/空气/血栓/骨水泥/脂肪/羊水)；⑥心脏泵功能衰竭/快速型心律失常；⑦全身脓毒败
血症等。
(2)技术上原因：①监测有误；②麻醉过深；③高位区域阻滞(包括从眼球周围或斜角肌间隙向中枢意外
扩散)；④医源性用药失误，包括局麻药中毒、巴比妥类药物所致卟啉症等。
2.紧急处理措施 包括100%氧气吸入；检查手术失血；检查通气；减浅吸入麻醉；抬高双腿(如果可行)；
静脉补液；血管收缩药或正性肌力药。进一步检查：心电图，胸片，动脉血气，心肌酶谱等，以明确诊断。
3.危险因素
(1)术前未治疗的高血压或“白大衣高血压”(不稳定性增加)；(2)术前液体量不足(脱水，腹泻、呕吐、失血)；(3)纵隔/肝脏/肾脏手术(失血，腔静脉受压)；(4)术前存在心脏疾病或心律失常；
(5)多发伤；(6)脓毒败血症；(7)良性肿瘤综合征(缓激肽)；
4.鉴别诊断
(1)监测有误：重测无创血压的同时，触摸远端脉搏；查看脉搏恢复时的监护仪放气数值。监测有创血压
时须检查传感器高度。
(2)张力性气胸：当一侧反响过强肺野去除间歇正压通气(IPPV)并拔除气管导管后伴有呼吸音消失，应
高度怀疑张力性气胸的可能(特别是插入中心导管后)。表现为颈静脉充盈。须立刻经锁骨中线第二肋间
置入导管进行胸腔减压。
(3)脱水：患者自觉口渴，伸舌干燥，尿色深，全血细胞计数、尿素氮、肌苷及电解质离子数值升高。
(4)低血容量：患者心率>100次/分，呼吸频率>20次/分，毛细血管回流>2s，四肢厥冷，静脉萎陷，脉
搏细弱，或中心静脉压(CVP)、脉搏强弱随呼吸变化。
(5)心衰：患者心率>100次/分，呼吸频率>20次/分，中心静脉充盈，毛细血管回流>2s，四肢厥冷，肺
水肿，SaO2随液体负荷增加而降低。
(6)空气或气体栓塞：术前即存在CVP低、静脉血管床开放患者须警惕空气或气体栓塞。空气或气体栓塞
的表现多样，包括ETCO2突然下降，SaO2下降，脉搏不可触及，心脏电机械分离，CVP也随之降低。
(7)脂肪栓塞及骨水泥反应：多发骨折或长骨骨髓腔内手术时应考虑。
(8)药物反应：促组胺释放药等，或稀释溶液错误。
(9)高位中枢神经阻滞：可表现为Horner`s综合征(瞳孔缩小，眼睑下垂，嗅觉丧失，无汗)。
(10)过敏反应：心血管反应88%，红斑45%，支气管痉挛36%，血管源性水肿24%，药疹13%，风疹8.5%。
5.首要措施
ABC…检查外科医生手术台上的操作(是否有腔静脉受压或出血)；钳夹或直接压迫血管，防止进一步失血。
提高吸入氧浓度，保证器官灌注和氧合远比单纯维持血压重要。BP=SVR×CO，因此增加心输出量可以提高
灌注压。
(1)“最佳前负荷”(如果已放置测压装置，可先测出起始CVP。CVP的变化趋势比其实际值更有意义)：
抬高双腿可增加中心静脉血回流，同时可提高后负荷。采用加压输液器，按照10ml/kg快速补充晶体或胶
体液。评估患者对快速补液的反应(BP/HR/CVP)，适当时重复此过程。
(2)增加心肌收缩力：麻黄碱3-6mg iv(直接和非直接双重作用)；肾上腺素10ug iv(β1,2和α受
体激动作用)；可考虑缓慢静注钙剂(最大量为10%氯化钙10ml)。 (3)收缩全身血管(NB：α受体激动剂在提高组织灌注压的同时可降低心输出量)：甲氧胺1-2mgiv；间
羟胺1-2mgiv；苯肾上腺素0.25-0.5mgiv；肾上腺素10ugiv。
6.次要措施
(1)纠正酸中毒，提高心肌对药物的反应性。根据血气分析结果，首先纠正呼吸性酸中毒。如果存在严重
代谢性酸中毒(动脉血pH<7.1，BE<-10)，则考虑使用重碳酸盐50mmol(8.4%重碳酸钠50ml)。
(2)必要时可持续泵注缩血管药(如：肾上腺素或去甲肾上腺素)或正性肌力药(如：多巴酚丁胺)。
7.其它
1:10000肾上腺素(100ug/ml)，稀释10倍即为1:100000(10ug/ml)。
二、手术室内严重高血压
1.原因分析：①麻醉或镇痛深度不够；②监测错误；③低氧或高碳酸血症；④用药失误；⑤先兆子痫；⑥
颅内压增高；⑦甲状腺危象；⑧嗜铬细胞瘤等。
2.紧急处理措施：停止手术，直至血压已控制；确定读数；加深麻醉；充分镇痛；扩血管药；β受体阻
滞剂；α受体阻滞剂等。进一步检查：ECG；心肌酶谱；甲状腺功能；24h尿儿茶酚胺
3.危险因素
(1)术前未治疗的高血压或“白大衣高血压”(不稳定性增加)；
(2)主动脉手术(阻闭主动脉可明显升高SVR)；妊娠高血压；
(3)药物：单胺氧化酶抑制剂(+哌替啶)；氯胺酮；麦角新碱；
(4)家族性多发性内分泌肿瘤(Ⅱ型)综合征病史，甲状腺髓质癌，Conn`s综合征；
(5)急性颅脑外伤。
4.鉴别诊断
(1)低氧或高碳酸血症：施行ABC程序，观察患者颜色和SpO2。
(2)麻醉过浅：嗅觉试验(闻气体)；查看吸入麻醉药浓度；检查TIVA泵、连接管和静脉导管。
(3)镇痛不足：可给予阿芬太尼10-20ug/kg，并观察效果。
(4)监测错误：重测无创血压的同时，触摸远端脉搏；查看脉搏恢复时的监护仪放气数值。监测有创血压
时须检查传感器高度。
(5)药物反应：可卡因；误用麻黄碱、甲氧胺等药物；药物稀释错误(注意外科用药，如局麻药中加入肾
上腺素，Moffat`s溶液，苯肾上腺素)
(6)PET：若患者怀孕超过20周，检查尿蛋白含量、血小板计数和/或凝血功能和肝功能。
(7)应激反应=高血压+反射性心动过缓(压力感受器介导)，往往伴有瞳孔散大。此颅内介导反应在颅内
压升高时可维持脑灌注(见下文)。
(8)甲状腺危象导致T4和T3水平升高。
(9)嗜铬细胞瘤引起血浆去甲肾上腺素升高。肾上腺素亦可导致快速性心律失常。
5.首要措施
ABC…如果高血压并不是对某个可纠正诱因的生理反应， 那么控制症状的总目标就是防止高血压可能导致的
中风、心内膜下心肌缺血或梗死。除了加深麻醉、充分镇痛之外(全身或局部)，在心血管效应器或受体
水平的治疗还包括：
(1)扩血管药(可引起心动过速)：提高异氟醚浓度，同时增大新鲜气流量可更快达到此目的。每15min
缓慢静注肼苯哒嗪5mg。硝基甘油(50mg/ml，从3ml/h起，根据血压调整剂量)或硝普钠。硫酸镁2-4g
缓慢静注，时间不短于10min，然后以1g/h持续输注。
(2)β受体阻滞剂(特别是在心率增快或心律失常时)：艾司洛尔25-100mg iv，之后按50-200ug/kg/m
in持续输注。(注意：艾司洛尔浓度分别为10mg/ml和250mg/ml)。必要时可用拉贝洛尔5-10mg，iv(自
100mg/20ml安瓿中抽取1-2ml)。β:α受体阻滞比例为7:1。
(3)α受体阻滞剂(特别是在心率正常或下降时)：必要时可用酚妥拉明1mg，iv(1安瓿为10mg/10ml，抽取1ml)。 6.次要措施
(1)加强镇痛可使用瑞芬太尼0.25-0.5ug/kg/min，根据血压调整剂量。
(2)根据ECG、包括CKMB在内的系列心肌酶谱和/或肌钙蛋白。
(3)甲状腺功能、24h尿中去甲肾上腺素、肾上腺素、多巴胺含量 ......
熊利泽 徐 宁
西安市第四军医大学西京医院麻醉科
一、手术室内严重低血压
1.原因分析
(1)病人因素：①低血容量；②静脉梗阻致回流不畅；③张力性气胸等原因致胸内压升高；④过敏反应；
⑤栓子脱落(气体/空气/血栓/骨水泥/脂肪/羊水)；⑥心脏泵功能衰竭/快速型心律失常；⑦全身脓毒败
血症等。
(2)技术上原因：①监测有误；②麻醉过深；③高位区域阻滞(包括从眼球周围或斜角肌间隙向中枢意外
扩散)；④医源性用药失误，包括局麻药中毒、巴比妥类药物所致卟啉症等。
2.紧急处理措施 包括100%氧气吸入；检查手术失血；检查通气；减浅吸入麻醉；抬高双腿(如果可行)；
静脉补液；血管收缩药或正性肌力药。进一步检查：心电图，胸片，动脉血气，心肌酶谱等，以明确诊断。
3.危险因素
(1)术前未治疗的高血压或“白大衣高血压”(不稳定性增加)；(2)术前液体量不足(脱水，腹泻、呕吐、失血)；(3)纵隔/肝脏/肾脏手术(失血，腔静脉受压)；(4)术前存在心脏疾病或心律失常；
(5)多发伤；(6)脓毒败血症；(7)良性肿瘤综合征(缓激肽)；
4.鉴别诊断
(1)监测有误：重测无创血压的同时，触摸远端脉搏；查看脉搏恢复时的监护仪放气数值。监测有创血压
时须检查传感器高度。
(2)张力性气胸：当一侧反响过强肺野去除间歇正压通气(IPPV)并拔除气管导管后伴有呼吸音消失，应
高度怀疑张力性气胸的可能(特别是插入中心导管后)。表现为颈静脉充盈。须立刻经锁骨中线第二肋间
置入导管进行胸腔减压。
(3)脱水：患者自觉口渴，伸舌干燥，尿色深，全血细胞计数、尿素氮、肌苷及电解质离子数值升高。
(4)低血容量：患者心率>100次/分，呼吸频率>20次/分，毛细血管回流>2s，四肢厥冷，静脉萎陷，脉
搏细弱，或中心静脉压(CVP)、脉搏强弱随呼吸变化。
(5)心衰：患者心率>100次/分，呼吸频率>20次/分，中心静脉充盈，毛细血管回流>2s，四肢厥冷，肺
水肿，SaO2随液体负荷增加而降低。
(6)空气或气体栓塞：术前即存在CVP低、静脉血管床开放患者须警惕空气或气体栓塞。空气或气体栓塞
的表现多样，包括ETCO2突然下降，SaO2下降，脉搏不可触及，心脏电机械分离，CVP也随之降低。
(7)脂肪栓塞及骨水泥反应：多发骨折或长骨骨髓腔内手术时应考虑。
(8)药物反应：促组胺释放药等，或稀释溶液错误。
(9)高位中枢神经阻滞：可表现为Horner`s综合征(瞳孔缩小，眼睑下垂，嗅觉丧失，无汗)。
(10)过敏反应：心血管反应88%，红斑45%，支气管痉挛36%，血管源性水肿24%，药疹13%，风疹8.5%。
5.首要措施
ABC…检查外科医生手术台上的操作(是否有腔静脉受压或出血)；钳夹或直接压迫血管，防止进一步失血。
提高吸入氧浓度，保证器官灌注和氧合远比单纯维持血压重要。BP=SVR×CO，因此增加心输出量可以提高
灌注压。
(1)“最佳前负荷”(如果已放置测压装置，可先测出起始CVP。CVP的变化趋势比其实际值更有意义)：
抬高双腿可增加中心静脉血回流，同时可提高后负荷。采用加压输液器，按照10ml/kg快速补充晶体或胶
体液。评估患者对快速补液的反应(BP/HR/CVP)，适当时重复此过程。
(2)增加心肌收缩力：麻黄碱3-6mg iv(直接和非直接双重作用)；肾上腺素10ug iv(β1,2和α受
体激动作用)；可考虑缓慢静注钙剂(最大量为10%氯化钙10ml)。 (3)收缩全身血管(NB：α受体激动剂在提高组织灌注压的同时可降低心输出量)：甲氧胺1-2mgiv；间
羟胺1-2mgiv；苯肾上腺素0.25-0.5mgiv；肾上腺素10ugiv。
6.次要措施
(1)纠正酸中毒，提高心肌对药物的反应性。根据血气分析结果，首先纠正呼吸性酸中毒。如果存在严重
代谢性酸中毒(动脉血pH<7.1，BE<-10)，则考虑使用重碳酸盐50mmol(8.4%重碳酸钠50ml)。
(2)必要时可持续泵注缩血管药(如：肾上腺素或去甲肾上腺素)或正性肌力药(如：多巴酚丁胺)。
7.其它
1:10000肾上腺素(100ug/ml)，稀释10倍即为1:100000(10ug/ml)。
二、手术室内严重高血压
1.原因分析：①麻醉或镇痛深度不够；②监测错误；③低氧或高碳酸血症；④用药失误；⑤先兆子痫；⑥
颅内压增高；⑦甲状腺危象；⑧嗜铬细胞瘤等。
2.紧急处理措施：停止手术，直至血压已控制；确定读数；加深麻醉；充分镇痛；扩血管药；β受体阻
滞剂；α受体阻滞剂等。进一步检查：ECG；心肌酶谱；甲状腺功能；24h尿儿茶酚胺
3.危险因素
(1)术前未治疗的高血压或“白大衣高血压”(不稳定性增加)；
(2)主动脉手术(阻闭主动脉可明显升高SVR)；妊娠高血压；
(3)药物：单胺氧化酶抑制剂(+哌替啶)；氯胺酮；麦角新碱；
(4)家族性多发性内分泌肿瘤(Ⅱ型)综合征病史，甲状腺髓质癌，Conn`s综合征；
(5)急性颅脑外伤。
4.鉴别诊断
(1)低氧或高碳酸血症：施行ABC程序，观察患者颜色和SpO2。
(2)麻醉过浅：嗅觉试验(闻气体)；查看吸入麻醉药浓度；检查TIVA泵、连接管和静脉导管。
(3)镇痛不足：可给予阿芬太尼10-20ug/kg，并观察效果。
(4)监测错误：重测无创血压的同时，触摸远端脉搏；查看脉搏恢复时的监护仪放气数值。监测有创血压
时须检查传感器高度。
(5)药物反应：可卡因；误用麻黄碱、甲氧胺等药物；药物稀释错误(注意外科用药，如局麻药中加入肾
上腺素，Moffat`s溶液，苯肾上腺素)
(6)PET：若患者怀孕超过20周，检查尿蛋白含量、血小板计数和/或凝血功能和肝功能。
(7)应激反应=高血压+反射性心动过缓(压力感受器介导)，往往伴有瞳孔散大。此颅内介导反应在颅内
压升高时可维持脑灌注(见下文)。
(8)甲状腺危象导致T4和T3水平升高。
(9)嗜铬细胞瘤引起血浆去甲肾上腺素升高。肾上腺素亦可导致快速性心律失常。
5.首要措施
ABC…如果高血压并不是对某个可纠正诱因的生理反应， 那么控制症状的总目标就是防止高血压可能导致的
中风、心内膜下心肌缺血或梗死。除了加深麻醉、充分镇痛之外(全身或局部)，在心血管效应器或受体
水平的治疗还包括：
(1)扩血管药(可引起心动过速)：提高异氟醚浓度，同时增大新鲜气流量可更快达到此目的。每15min
缓慢静注肼苯哒嗪5mg。硝基甘油(50mg/ml，从3ml/h起，根据血压调整剂量)或硝普钠。硫酸镁2-4g
缓慢静注，时间不短于10min，然后以1g/h持续输注。
(2)β受体阻滞剂(特别是在心率增快或心律失常时)：艾司洛尔25-100mg iv，之后按50-200ug/kg/m
in持续输注。(注意：艾司洛尔浓度分别为10mg/ml和250mg/ml)。必要时可用拉贝洛尔5-10mg，iv(自
100mg/20ml安瓿中抽取1-2ml)。β:α受体阻滞比例为7:1。
(3)α受体阻滞剂(特别是在心率正常或下降时)：必要时可用酚妥拉明1mg，iv(1安瓿为10mg/10ml，抽取1ml)。 6.次要措施
(1)加强镇痛可使用瑞芬太尼0.25-0.5ug/kg/min，根据血压调整剂量。
(2)根据ECG、包括CKMB在内的系列心肌酶谱和/或肌钙蛋白。
(3)甲状腺功能、24h尿中去甲肾上腺素、肾上腺素、多巴胺含量 ......
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