· 心脑肺血管病专题研究 ·

    【编者按 】 肺栓塞是一种严重危害人类健康的疾病 , 由于其病因的复杂性、临床表现的非特征性及常规检查的

    非特异性, 使其具有高发病率、高误漏诊率及高死亡率 , 已成为国际性重要的医疗保健问题。近年来 , 针对肺栓塞遗

    传流行病学、发病学、无创检查技术、药物治疗、手术及介入治疗方法等的研究, 取得了显著成效。但肺栓塞在临床

    方面仍存在诸多问题: 如高危人群的预防、诊断意识及诊断水平不足、治疗方法不规范等。本期专题对肺栓塞临床研

    究现状进行综述, 旨在提高临床医生对本病的诊断意识及诊疗水平, 降低肺栓塞的 “ 三高 ”率, 并推进本学科领域的

    深入研究。

    作者单位: 100054北京市, 首都医科大学附属北京朝阳医院 -北

    京呼吸疾病研究所

    肺血栓栓塞症 -深静脉血

    栓形成的预防策略

    王 辰 , 翟振国

    【关键词 】 肺栓塞; 静脉血栓形成

    【中图分类号】R 56315 【文献标识码】A

    【文章编号 】1008 - 5971 (2006) 01 - 0001 - 03

    静脉血栓栓塞症 ( venous thromboembolis m, VTE) 包括肺

    血栓栓塞症 ( pul monary thrornboembolis m, PTE) 和深静脉血

    栓形成 ( deep venous thrombosis, DVT) 两种重要的临床表现

    形式 , 几乎所有的 PTE来源于肢体的 DVT, 其中大部分在临

    床上无症状 , 而一旦出现临床症状, 则经常表现为致死性的

    PTE。因此 , 识别并确定 VTE高危人群 , 实施有效的预防策

    略 , 成为降低 VTE相关发病率和病死率的惟一有效方法。

    1 对 VTE严重性的认知和进行 VTE预防的必要性

    VTE是多因素参与的常见病、多发病和高病死率疾病 ,美国每年至少有 20 000 000新发 VTE, 其中近 1 /10的患者死

    亡 , 被称为 “ 隐性杀手 ” 。而 VTE存活患者 VTE复发和慢性

    血栓后综合征 (post - thrombotic syndrome, PTS) 的发生率显

    著增加, 大部分住院患者至少具有 1项以上的 VTE危险因素 ,而这些危险因素的相互作用会进一步增加 VTE发生的几率[ 1 ]。

    40%～60%的矫形外科手术患者和 10% ～60%的内科住院患

    者会并发 DVT, 其中近 1 /4～1 /3的血栓发生于近端的深静脉 ,这些血栓更容易出现临床症状并会导致 PTE发生[ 2 ]。在我国

    已有部分关于 VTE发生情况的研究资料。北京协和医院对 103

    例 DVT病例的回顾性分析发现 , 这些病例中 PTE的发生率为

    4417% , 有危险因素者占 8813%; 北京朝阳医院对 2001年 12

    月～2002年 12月 1年间神经内外科 488例卒中患者进行研究

    发现 , DVT发生率为 2117%[ 3 ]。

    在诸多疾病人群中, VTE是一种常见而严重的并发症 ,因此 , 采取有效措施预防高危人群中 VTE的发生尤为重要。

    在决定预防 VTE的必要性时, 临床医师必须考虑到某危险因

    素本身的致栓危险、多种危险因素的交互作用 , 还要根据患者

    的具体情况权衡 VTE再发与抗凝治疗的危险, 确定需要预防

    的危险人群、预防的策略和手段、预防时间的长短等。

    2 临床危险因素的识别和致栓危险度的判断

    VTE的发生涉及临床诸多学科, 近年来仍处于稳定甚至

    上升趋势, 究其原因可能与危险人群数量增加、危险因素暴露

    增多、对高危人群的识别不足 , 预防不及时或措施不当等因素

    有关。多种情况可以增加 VTE的发生危险, 但其致栓危险度

    并不相同。

    211 环境和人群相关危险因素 近年来与人们社会生活相关

    的一些危险因素引起重视[ 4 ]

    , “经济舱综合征 ” ( econcomic

    class syndrome) 与 “ 电脑血栓症 ”( e - Thr ombosis) 的发生与

    长时间制动引起的下肢静脉血液淤积、饮水较少导致的血液黏

    度增加有关。VTE的发生率与年龄的增加相关, 15岁以下的

    儿童 , VTE的年发生率低于 5 /10万, 而 > 80岁的人中, VTE

    的年发生率高达 ( 450～600) /10万 (约为 015% )。高龄患

    者 VTE发生率增加可能与体力活动减少、肌张力减低、疾病

    增加及血管内皮功能减弱等因素有关。妊娠期及产褥期 VTE

    的发生率为 (71～85) /10万 , PTE的发生率约为 15 /10万 ,而致死性 PTE的发生率为 1 /10万。性别、季节变化、肥胖、饮食及吸烟等与 VTE发生的关系尚需进一步研究证实[ 5 ]。

    212 外科手术或创伤相关危险因素 外科手术与 VTE的关系

    已有较多研究 , 除手术前患者的状况外 , 手术本身对组织、血

    管壁的损伤导致凝血系统激活 , 麻醉、体外循环等造成血流缓

    慢以及输血等引起血液黏度增高, 均是手术诱发 VTE的危险

    因素。麻醉时间≥30min的腹部或胸部大手术是 VTE的独立危

    险因素 , 髋、膝关节置换术、泌尿系统手术、神经外科手术及

    妇产科手术等可使 VTE的发生危险增加 6～22倍 , 严重创伤

    可使 VTE的发生危险增加 13倍。骨折、脊髓损伤、头颅损伤

    等血栓发生率高达 30%～60% , 致死性 PTE的发生率为 014%

    ～210% , 严重头部损伤和昏迷、脊髓损伤、骨盆和长骨骨拆

    的患者发生 PTE的机会比其他创伤患者要多 21～54倍。VTE

    是 I CU病房中危重患者致残或致死的主要原因之一 , I CU的患

    者大多具有 VTE的 1个或多个危险因素。在 I CU病房中有

    30%的 DVT未得到抗凝治疗 , 其中 15%发生 PTE, 而且 5%

    是致死性的[ 6 ]。

    213 内科疾病相关危险因素 尽管 VTE经常被看做是手术和

    创伤后的并发症, 事实上, 50%～70%的症状性血栓栓塞事件

    和 70%～80%的致死性 PTE发生在非手术条件下 , 尤其是内

    科人群 , 内科疾病的急性期住院患者 VTE发生的危险性较一

    · 1 · 实用心脑肺血管病杂志 2006年 1月第 14卷第 1期般人群增加 8倍以上[ 7 ]。充血性心力衰竭患者中 VTE的发生

    率约为 15% , 急性心肌梗死住院患者中 VTE的发生率为

    20%; 慢性阻塞性肺疾病 (COPD) 急性发作、急性呼吸窘迫

    综合征 (ARDS)、间质性肺疾病等也可显著增加 VTE的发生

    危险; 肾病综合征患者静脉血栓的发生率高达 48%; Cr ohn病

    发生 DVT和 PTE的危险度分别是 417及 219, 而在溃疡性结

    肠炎患者中分别为 218%和 316%; 抗磷脂抗体的升高在总人

    群中的发生率约为 210% ～410% , 而在 VTE人群中约为

    815%～1410%; 肿瘤人群中 VTE的年发生率为 10%～30% ,恶性肿瘤本身的致栓危险度约为 411; 而肿瘤化疗使致栓危险

    度增加至 615; 此外 , 糖尿病、高血压、系统性红斑狼疮

    ( S LE)、骨髓增殖性疾病等也与 VTE的发生有关; 有 VTE病

    史者具有较高的再发危险, 尤其在同时存在其他危险因素

    (如大手术、制动或严重疾病等) 的情况下。

    214 医源性干预措施相关因素 抗凝、抗纤溶、抗血小板等

    多种血液类药物以及抗肿瘤药等均可造成药源性血栓形成, 细

    胞生长因子以及免疫抑制剂如环孢菌素等也具有一定的致栓危

    险[ 8 ] ......