中国实用外科杂志 2009年10月 第29 卷 第10期

    指南与共识

    文章编号： 1005-2208 (2009) 10-0793-05

    ICU病人深静脉血栓形成预防指南

    中华医学会重症医学分会

    中图分类号: R6 文献标志码: C

    重症监护病房(ICU)病人是深静脉血栓形成(deep

    vein thrombosis， DVT) 的高发人群， 在DVT的发生、 预防和

    治疗等方面有着明显的特殊性。关于DVT的预防国内外

    已有多个共识或指南， 但目前尚缺少针对ICU病人DVT的

    预防指南。为此， 中华医学会重症医学分会组织有关专

    家， 经过广泛征求意见， 采用循证医学的方法制定了本指

    南。目的是为进一步提高临床医生对ICU病人DVT的认

    识， 并重视其预防。

    1 分级标准

    本指南推荐意见采用文献 [ 1 ] GRADE分级标准。见表1。

    2 概念

    DVT指血液在深静脉内异常凝结所致的一种静脉回流

    障碍性疾病。好发部位为下肢深静脉， 可发生在下肢近端

    和远端， 前者位于腘静脉或以上部位， 后者位于腘静脉以

    下； 下肢近端DVT是肺血栓栓塞栓子的主要来源。肺血栓

    栓塞 (pulmonary thromboembolism, PTE) 指来自静脉系统或

    右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的肺循环功能障碍

    性疾病。DVT 和 PTE 统称为静脉血栓栓塞(venous

    thromboembolism， VTE)。因发病机制上互相关联， DVT 和

    PTE可视为同一疾病， 表现为VTE在不同部位、 不同阶段的

    临床两种形式。

    3 流行病学

    由于存在长期卧床、 制动、 血管损伤和 (或) 血液高凝状

    态等因素， ICU病人是发生DVT的高危人群。因病情、 血栓

    预防方法和检查手段的不同，DVT在ICU病人中的发生率

    差异很大 (5%～90%) [2-4]。有研究显示脓毒症病人早期

    (6d) 为DVT的高发期,尽管接受了抗凝药物预防， DVT的发

    生率仍可达5%左右[5] ； 由于ICU病人的DVT很多是无症状

    的， 故实际发生率可能更高[3-4,6] 。在ICU中即使进行预防，DVT仍有较高的发生率[7-9] 。近期的另一项单中心回顾性

    研究发现[6] ， 重症病人转出ICU后仍属DVT的高危人群， 究

    其原因可能是与病人转出ICU后接受DVT预防的比率下

    降、 住院和制动时间较长有关。因此， 在病人转出ICU后评

    估其发生DVT的风险并进行预防仍非常重要。临床诊断

    与规范筛查的DVT检出率之间存在明显差异， 尚须进一步

    研究观察。

    4 发生DVT的危险因素

    血栓形成的三要素为血管壁改变、 血液成分改变以及

    血液流变学的变化。血液的正常状态是通过血管内皮系

    统、 凝血和纤溶系统之间的相互作用及调控来完成， 其中

    任一因素发生异常均可能出现病理性岀血或血栓形成。

    DVT的危险因素包括原发性和继发性两类。原发性危

    险因素由遗传变异引起,包括V因子突变、 蛋白C缺乏、 蛋

    白S缺乏和抗凝血酶缺乏等， 临床上常以反复静脉血栓栓

    塞为主要临床表现。继发性危险因素是指后天获得的易

    发生DVT的多种病理生理异常， 包括骨折、 创伤、 手术、 恶

    性肿瘤和口服避孕药等。上述危险因素可单独存在， 亦可

    同时存在， 有协同作用。

    增加ICU病人DVT发生的危险因素包括： 高龄[10] 、 既往

    DVT病史[7] 或DVT家族史[3] 、 恶性肿瘤[4,10] 、 严重创伤[11] 、 脓

    毒症[ 2,12 ] 、 急性生理和慢性健康评分?Ⅱ ( APACHE?Ⅱ) >12分[10] 、手术(尤其急诊手术) [10]、 转入ICU前住院时间长[7]、 制

    动[2,12] 、 机械通气[13] 、 留置中心静脉 (尤其股静脉) 导管[13-16] 、血液净化治疗[3]、 使用肌松和镇静药物[13]、 应用缩血管药

    物[3] 、 输注血小板[3] 和血栓预防失败[8,13] 。目前尚无确切的

    表1 GRADE分级标准

    推荐级别 说 明

    1级 (强推荐) 明确显示干预措施利大于弊或弊大于利

    2级 (弱推荐) 利弊不确定或无论质量高低的证据均显示利

    弊相当

    证据质量分级 说 明

    A级 (高质量) 未来研究几乎不能改变现有疗效评价结果的

    可信度

    B级 (中等质量) 未来研究可能对现有疗效评估有重要影响，可能改变评价结果的可信度

    C级 (低质量) 未来研究很有可能对现有疗效评估有重要影

    响， 改变评估结果可信度的可能性较大

    D级 (极低质量) 任何疗效的评估都很不确定

    通讯作者： 马晓春， 中国医科大学附属第一医院重症医学科，辽宁沈阳110001

    E-mail： xcma2972@sina.com

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    循征医学证据证实每项危险因素对DVT发生的影响程

    度。近期研究发现高龄 (年龄>75岁) 病人DVT的发生率

    较其他年龄组增加1倍[17] ， 而既往曾有DVT病史的病人，DVT的发生率可增加4.61倍。另有研究显示成年ICU病人

    股静脉置管后穿刺部位同侧发生髂股静脉DVT的风险增

    加6倍[16] ， 且导管相关DVT的发生与导管留置的时间无关，可发生于导管留置时和拔管后任何时间。

    绝大多数ICU病人存在至少一项发生DVT的危险因

    素， 很多病人存在多种危险因素。这些危险因素多在转入

    ICU前就已存在， 如大多数的普通外科、 妇产科或泌尿外科

    手术及非手术长期卧床病人， 认为有发生DVT的中度风

    险； 而骨科、 多发创伤和急性脊髓损伤病人则具有发生

    DVT的高度风险[18] 。

    推荐意见1： ICU病人是发生DVT的高危人群， 应重视

    其危险因素， 并进行风险评估 (推荐级别： 1A)。

    5 DVT的临床特征

    一般来讲， 不同病人DVT的临床症状与体征差异很

    大， 主要受血栓形成的深静脉部位、 发生速度、 阻塞程度、侧支循环建立、 血管壁或血管周围组织炎症等因素影响。

    DVT的常见临床表现有： 患肢疼痛和压痛、 肿胀、 静脉曲

    张、 皮下静脉凸出、 患肢轻度发绀， 可伴有低热 (一般<

    38.5℃)。上肢DVT可导致上腔静脉综合征， 并可使肢体长

    期伤残。中心静脉导管相关性血栓形成不易引起血管腔

    完全阻塞， 因而患肢肿胀并不明显， 可引起感染性血栓性

    静脉炎、 中心静脉通路破坏及病变部位的血液外渗。DVT

    常见的并发症是PTE， 重者可以导致死亡。

    ICU中， DVT是一种常见而无症状的疾病[7-8,11-12,14-16,19] ，因病人原发疾病差异较大， 且受多种因素的影响， 如气管

    插管、 机械通气、 镇静与镇痛等， 常使DVT临床表现更难以

    识别。应用静脉造影诊断DVT的研究发现， 抗凝治疗后

    DVT的检出率仍为31%～44%， 而这些病人中极少有典型

    的临床表现[7-8] 。另一项研究发现， 抗凝治疗后多普勒超声

    扫描下肢DVT的检出率为8.6%， 其中无一例临床疑诊

    DVT[9] 。

    推荐意见2： 应警惕ICU病人无症状DVT的发生 (推

    荐级别： 1A)。

    6 DVT的辅助检查

    常用的DVT辅助检查方法包括影像学检查及实验室

    检查 ......