专题笔谈

    急性冠状动脉综合征纵横谈

    作者单位: 11北京大学人民医院,北京 100044; 21河北省人民

    医院,石家庄 050051

    电子信箱: dayi . hu@medmail . com. cn

    文章编号: 1005 - 2194 (2008) 01 - 0001 - 02

    急性冠状动脉综合征的

    诊治进展

    胡大一1

    ,郭艺芳2

    中图分类号: R5 文献标志码: A

    胡大一 ,男。教授 ,主

    任医师 ,博士生导师 ,享受

    国务院政府专家津贴。现

    任北京大学人民医院心脏

    中心主任 ,上海同济大学同

    济医学院院长 ,中华医学会

    心血管分会候任主任委员、中国生物医学工程学会心

    脏起搏与电生理分会主任

    委员、 中国医师学会心血管

    医师分会会长。兼任《中华

    心血管病杂志 》 、 《中华医

    学杂志 》 、 《中华内科杂志 》 、 《中国实用内科杂志 》 等多种杂

    志主编、 副主编等职。

    关键词:冠状动脉疾病;心肌梗死;心绞痛 ,不稳定型

    Keywords : cor onary disease; myocardial infarcti on; angi2

    na, unstable

    急性冠状动脉综合征 ( acute coronary syndr ome, ACS)

    一直是国内外心脏病学领域的研究热点。虽然在诊断与治

    疗方法方面近年来并无突破性进展 ,但伴随着越来越多的

    循证医学研究证据的积累 ,其治疗观念不断发生着深刻变

    化。特别是对于经皮冠状动脉介入治疗 ( PCI )与药物洗脱

    支架 (DES)在 ACS治疗中所处地位的重新评估 ,以及对患

    者健康教育与药物治疗基石地位的进一步重视 ,势必将对

    改善 ACS的防治现状产生积极影响。

    1 ST段抬高型 ACS

    至少已有数十项循证医学研究充分论证了对于 ST段

    抬高型心肌梗死 ( STEM I )早期再灌注可使患者显著获益 ,但 2006年公布的 OAT(动脉闭塞研究 )研究结果从另一方

    面进一步揭示了及早实施血运重建的必要性与重要性。该

    研究随机纳入 2166例发病 3～28 d梗死相关动脉仍处于

    闭塞状态的 STEM I患者 ,随机分配至 PCI组 (接受 PCI治

    疗和优化的药物治疗 )与药物治疗组 (仅接受优化的药物

    治疗 )。一级终点包括死亡、 再发心肌梗死和美国纽约心

    脏病协会 (NYHA) Ⅳ 级心力衰竭在内的复合终点。结果发

    现 , PCI组患者 4年累积主要终点事件的发生率为 1712% ,药物治疗组为 1516% ( P = 0120)。两组患者非致命性再发

    心肌梗死分别为 619%和 510% ( P = 0108) ,两组患者致命

    性再发心肌梗死、 NYHA Ⅳ级心力衰竭和死亡的发生率也

    没有差异。该研究结果表明 ,已失去再灌注机会的病情稳

    定患者若接受 PCI开通闭塞的梗死相关动脉不但不能使患

    者获益 ,反而有增加非致命性再发心肌梗死的趋势。本研

    究结果公布后曾一度引起很大震动 ,但冷静思考与分析现

    有的正反两方面研究证据 ,我们可以得出以下结论: (1)对

    于发病早期的 STEM I患者 ,应坚持及早、 充分、 持久地开通

    梗死相关动脉的原则 ,进行溶栓或直接 PCI。 (2)对于已错

    过再灌注治疗最佳时间的 STEM I患者 ,若无心肌缺血证据

    且左室收缩功能没有受损的患者 ,常规进行冠状动脉造影

    识别并干预梗死相关动脉并未见进一步获益 ,而应立足于

    优化的药物治疗和改善生活方式 ......