中华老年心脑血管病杂志2 0 0 8 年5 月第1 0 卷第5 期 〔 d i n J G e r i a t r H e a r t B r a i n V e s s e l D i s , Ma y 2 0 0 8 , V o l l o , N o . 5

    · 继 续 教 育 园地 ·

    老年非S T段抬高急性冠状动脉综合征的抗栓治疗

    秦明照

    关键词: 心绞痛， 不稳定型; 心肌梗塞; 血栓溶解疗法

    中图分类号: R 5 4 1 . 4 文献标识码: A 文章编号: 1 0 0 9 - 0 1 2 6 ( 2 0 0 8 ) 0 5 - 0 3 9 6 - 0 2

    急性冠状动脉综合征( A C S ) 包括不稳定性心纹痛、 非

    S T段抬高心肌梗死( N S T E MD即非S T段抬高急性冠状动

    脉综合征( N S T E A C S ) 和S T段抬高心肌梗死， A C S是老年

    人中的常见病和主要死亡原因之一 随着我国人口老龄化

    进程的加速， 老年 A C S患病率正逐年上升。尽管近年来，A C S治疗方法和策略已使患者的整体预后大大改善， 但老

    年仍是A C S预后不良的独立预测因素.老年患者由于肝肾

    功能受损、 并存其他临床情况、 联合用药等可能改变药物的

    药代动力学， 所以， 对老年N S T E A C S患者规范诊断治疗的

    意义重大。本研究就老年N S T E A C S抗怜治疗讨论如下.

    1 抗血小板治疗

    1 . 1 口服抗血小板药物( 阿司匹林和抓毗格雷) 基于

    N S T E A C S的病理生理机制， 抗血小板治疗是极为重要的

    环节。目前主要的口服抗血小板药物包括环氧化酶抑制剂

    ( 阿司匹林) 、 二磷酸腺昔受体拮抗剂， 即唾吩毗吮类衍生物

    ( 氯毗格雷、 唾抓匹定) 。

    阿司匹林通过不可逆抑制血小板环氧化酶- 1 ， 防止血栓

    烷A Z 形成， 防止血小板聚集， 改善 N S T E A C S预后。当患

    者被怀疑或诊断为N S T E A C S时， 如无禁忌， 应立即服用阿

    司匹林3 0 0 m g ， 特别是既往未用过阿司匹林的患者， 可嚼服

    3 0 0 m g 或口服水溶制剂， 此后服用剂量为7 5 ^1 5 0 m g / d ， 无

    需按年龄调整剂量。与<“岁患者比较， )6 5岁的患者应

    用阿司匹林的相对获益不受年龄的影响， 绝对获益在老年人

    群更大。

    氯毗格雷是血小板A D P受体拮抗剂， 不可逆地抑制血

    小板聚集， 研究显示氯毗格雷在A C S中的疗效等同或大于

    阿司匹林， 所以可作为阿匹林过敏或不耐受的替代。阿司匹

    林联合抓毗格雷， 在A C S中， 心血管死亡、 心肌梗死、 脑卒中

    的发生率明显低于单用阿司匹林， 未行P C I 的患者， 应选择

    联合应用9 ^ - 1 2 个月， 行P C I 置人金属裸支架， 联合应用至

    少1 个月; 置人药物支架的患者， 应联合用 1 2 个月。抓毗格

    雷负荷剂量3 0 0 m g ， 维持剂量7 5 m g / d 。准备行急诊冠状动

    脉旁路移植术( C A B G) 的患者， 应延缓服用氛毗格雷; 已服

    用氯毗格雷， 择期行C A B G的患者， 病情允许应停药 5 -7

    天.C U R E试验亚组分析联合应用氯毗格雷与阿司匹林可

    带来额外获益， 尽管此效益在>“岁者较弱， 但联合用药对

    于行P C I 者、 高危患者或以往有血运重建史者仍有较大获

    益。目前在A C S中应用的临床研究最长随访期为1年， 虽

    作者单位: 1 0 0 7 3 0北京， 首都医科大学附属北京同仁医院干部医疗科

    然有证据显示动脉粥样硬化血栓形成是一个长期的疾病过

    程， 但更长期使用抓毗格雷抗血小板治疗的价值还不清楚。

    唾抓匹定与抓毗格雷作用机制相同， 但作用起效慢， 需

    数天才能达到最大作用， 由于其具有胃肠道症状明显、 粒细

    胞减少等副作用， 目前较少应用。

    A C S应用抗血小板治疗随年龄增加而减少。在

    G R A C E研究和C R U S A D E研究中， 年龄<“ 岁和年龄)

    8 5 岁的2 组住院患者， 急性期应用阿司匹林分别是9 5 %二

    8 7 0 0 , 9 3 %二8 7 0 o .院内应用氛毗格雷更受患者年龄的影

    响， 在上述两项研究中， 2 组患者抓毗格雷应用分别为5 2 0 0

    Z s 3 0 % 4 5 %二3 0 %， 可能与老年人较少应用P C I 有一定关

    系.

    有些医院应用阿司匹林和氯毗格雷双重抗血小板治疗

    时， 阿司匹林用量在2 0 0 ^ - 3 0 0 m g / d ......