勃w 俐琳杏2 0 0 4 年 1 1 月第1 9 卷第1 1 期 J A p p l C l i n P e d i a t r , N o v e m b e r 2 0 0 4 , V o l . 1 9 N o . 1 1 ·9 2 5 ·

    暴发性心肌炎的诊断与紧急救治

    杜军保， 张清友

    ( 北京大学第一医院儿科， 北京 1 0 0 0 3 4 )

    〔 关键词I 心肌炎; 诊断; 治疗

    [ 中图分类号] R 7 2 5 . 4 [ 文献标识码] A [ 文章编号]1 0 0 3 一5 1 5 X ( 2 0 0 4 ) 1 1 一 0 9 2 5 一 0 3

    病毒性心肌炎( v i r u s m y o c a r d i t i s , V M C ) 是指病毒感染心

    肌后， 对心肌细胞产生直接损伤和( 或) 通过自 身免疫反应引

    起心肌细胞坏死、 变性和间质炎性细胞及纤维素渗出的过

    程。也可引起心内膜、 心包及其他脏器炎性变。病毒性心肌

    炎为儿科常见病症， 且近几年其发病率有上升趋势。由于急

    性炎症累及心肌组织的广泛性及严重程度不同， 其临床表现

    和结局差异甚大。多数普通型病例预后良好， 但少数危重病

    例， 起病急骤， 呈暴发性， 可导致心源性休克、 急性心功能不

    全和严重心律失常， 后者可导致阿一斯综合征发作， 预后严

    重。本文就目前小儿暴发性心肌炎救治作一论述。

    一、 暴发性心肌炎诊断

    1 9 9 1 年， L i e b e r m a n 根据心肌活检组织学改变和临床表

    现， 首次将心肌炎分为4 种类型: 暴发型( f u l m i n a n t ) 、 急性型

    ( a c u t e ) 、 慢性活动型( c h ro n i c a c t i v e ) 和慢性持续型( c h ro n i c

    p e r s i t e n t ) 。其中暴发性心肌炎( f u l m i n a n t m y o c a r d i t i s ) 的共性

    为: 1 . 起病均为非特异性流感样症状; 2 . 病情迅速恶化， 短时

    间内出现严重的血流动力学改变， 临床表现为重度心功能不

    全等心脏受累表现; 3 . 心肌活检示广泛的急性炎性细胞浸润

    和多发的心肌坏死灶; 4 . 1 个月内完全恢复正常或死亡; 5 .

    细夔 抑制治疗只能减轻症状不能改变病程川。而R o b e r t

    等[[ 2 l 将暴发性心肌炎定义为通过心内膜心肌活检证实的心

    肌炎患者， 伴严重的血流动力学障碍， 需要大剂量血管收缩

    药物〔 >,5 p g / ( k g " m i n ) 多巴胺或多巴酚丁胺〕 或左心室辅助

    装置来维持心功能或血压， 并伴乏力、 呼吸困难、 水肿等明显

    心力衰竭症状及发热等表现， 且近2 周有病毒感染病史。

    根据以上定义暴发性心肌炎可分为以下4 种类型: 1 . 急

    性泵衰竭引起心力衰竭型: 多突然发生充血性心力衰竭和

    ( 或) 心源性休克， 继而可发展为肝脏、 胰腺、 肾脏等多脏器衰

    竭。本型在急期超声心动检查有时可见室间隔为主的心室

    肥厚， 随心功能改善心室肥厚亦平行减轻。心功能和心肌肥

    厚恢复到正常时间为数周或数年。急性期心室肥厚可能由

    心肌细胞肿胀和间质水肿所致， 肥厚持续时间长者， 推测与

    [ 收稿日 期] 2 0 0 4 - 0 9 -1 1

    [ 作者简介] 杜军保( 1 9 6 0 一) ， 男， 主任医师、 教授， 博士研究生导师，中华儿科学会委员会委员， 中华医学会儿科学分会心血管学组副组

    长， 《 实用儿科临床杂志》 《 中华儿科杂志》 《 中国全科医学杂志》 《 中国

    实用儿科杂志》 《 临床儿科杂志》 《 小儿急救医学》 等杂志编委， 研究方

    向为心血管疾病。

    细胞浸润等因素有关。2 . 阿一 斯综合征发作型: 突然起病， 极

    迅速， 临床表现为突然晕厥， 重者意识完全丧失， 面色苍白，可伴抽搐及大小便失禁。听诊心动过缓( 完全房室传导阻

    滞) ， 或过速( 室性心动过速) ， 以前者多见。心电图可明确心

    律失常类型， 本型多有呼吸道感染或肠道感染等前驱症状，至出现心脏症状的时间较短( 平均 1 . 5 d ) 。急性期( 经临时

    起搏或终止室速发作) 后， 多可恢复正常。如治疗正确、 及

    时， 预后较好。3 . 心动过速型: 可表现室上性心动过速及室

    性心动过速。前者前驱症状至心脏症状的时间延长〔 平均

    1 0 d ， 即心房心肌炎型) ， 多为一过性， 预后一般良好。亦可发

    生心房扑动、 心房颤动或移行为慢性房性心动过速。室性心

    动过速( 尤其是血流动力学障碍) 多属病情危重， 亦可发生碎

    死， 但多为一过性， 急性期过后心动过速消失， 预后较好。遗

    留室性期前收缩者应密切观察。4 . 新生儿心肌炎型: 新生儿

    病毒性心肌炎病初可先有腹泻、 少食， 突然起病。临床表现

    多为非特异症状， 且累及多个脏器或类似重症败血症表现。

    据C h e r r y 统计4 5例此类患儿， 喂奶困难8 4%， 心脏症状

    8 1%， 呼吸急促7 5%， 发组7 2%， 发热7 0%， 咽炎6 4%， 肝

    脾大5 3%、 双峰型经过3 5%， 中枢神经系统症状2 7%， 出

    血或黄疽1 3%， 腹泻8%。最近据R o z k o v e c 报道， 新生儿柯

    萨奇病毒性心肌炎超声心动图表现可呈类似扩张型心肌病，或呈心室壁瘤样改变。新生儿心肌炎病情进展迅猛， 死亡率

    高， 预后差， 易有流行倾向。自J a v e t t ( 1 9 5 6 年) 首次报道柯萨

    奇B病毒引起新生儿心肌炎流行， 1 0例中5例死亡， 3例做

    尸检， 心肌以炎症及坏死为主， 伴多脏器损害。以后在罗德

    西亚、 荷兰及美国等先后有多次暴发流行。近年我国也有新

    生儿病毒性心肌炎暴发流行报道， 东北地区某医院婴儿室

    ( 1 9 9 3 年) 发生新生儿柯萨奇病毒感染发病3 8例， 并心肌炎

    4 4 例( 占3 6 . 8%) ， 其中8 例除心肌损伤外伴多脏器受累( 肝

    损害4 例， D I C 4 例， 脑膜炎2 例) 并有类似重症败血症临床

    表现， 死亡8 例。其病原证实为柯萨奇B 3 及残病毒。

    由于暴发性心肌炎临床表现多样， 且多以心外症状为首

    发表现， 日 本一份关于暴发性心肌炎统计发现， 首发症状最

    多为发热( 3 2 / 5 2 , 6 1 . 5%) ， 疲乏( 1 2 / 5 2 , 2 3 . 1%) ， 咳嗽( 1 1 /

    5 2 , 2 1 . 2%) ， 而以呼吸困难为主要表现者仅占3 9%左右， 而

    以休克为首发症状者仅为2 9 % [ 3 ] 。而国内报道的一组暴发

    性心肌炎病例首发症状均为腹痛、 腹胀、 呕吐、 咽痛等症状，临床上极易误诊[[ 4 l 。因此， 在诊断暴发性心肌炎时， 强调要

    综合分析， 包括实验室检查， 心电图、 超声心动图、 心肌酶谱，万方数据.9 2 6 肠 : 。 。 ; 年 1 1 月 第1 9 卷 第1 1 期J A p p l C i i n P e d i a t r , N o v e mb e r 2 0 0 4 , V o l . 1 9 N o . 1 1

    尤其是肌钙蛋白T , I 检查， 有助于诊断。只要病情发展迅

    速， 数小时或1 - - 2 d出现急性心功能不全或心源性休克患

    儿 ......