典型甲状腺结节超声检查.ppt
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参见附件(639kb)。
典型甲状腺结节超声检查
Ultrasound Quarterly 2005;21:157-165
丁香园超声版 xihuansushi
学习目的：
通过学习这篇文章应该能做到：
--了解掌握典型恶性甲状腺病灶的典型超声图像特征--了解掌握典型良性甲状腺病灶的典型超声图像特征--根据超声特征描述，什么类型甲状腺结节需要做FNA/组织活检
甲状腺结节十分常见
甲状腺癌十分罕见
? 甲状腺结节十分常见，成人的触及率为4%-8%，超声检出率为41%，尸体解剖检出率为50%。相反，与甲状腺结节高发生率来比，甲状腺癌十分罕见。美国癌症学会估计：在美国每年有25,690新病例诊断为甲状腺癌，占所有癌症病例的1%。在所有这些甲状腺癌的病例中，估计有1460病例当年死于甲状腺癌。处理甲状腺结节的挑战是使大多数甲状腺良性疾病的病人安心，诊断出少数甲状腺恶性疾病的病人。
在美国诊断甲状腺癌的新病例，大部分(75%-80%)可能是乳头状甲状腺癌，其它组织类型包括近10% -20%滤泡样癌、3% -5%髓样癌和1% -2%未分化癌。甲状腺癌发病率和死亡率随着疾病的进展期和病人的年龄而增加，但这两项与其它癌症相比是较低的[6]。一般认为近95%乳头状甲状腺癌有30年的生存期。绝大多数(80%-85%)的乳头状甲状腺癌分类为"低危的"，且99%可术后存活20年。
我们怎么做？
? 通过领会和识别常见甲状腺良性和恶性结节的典型特征，区分哪些结节通常需要进一步细针穿刺或组织学活检的评估，哪些结节通常不需要。
分类
? 需要活检的甲状腺结节
? 不需要活检的甲状腺结节
需要活检的甲状腺结节(1)
? 实质性低回声结节，内见散在的灶性强回声
需要活检的甲状腺结节(1)
? 实质性低回声结节，内见散在的灶性回声高度可能为乳头状癌(图1)。甲状腺癌分为四种基本上皮组织类型：乳头状的、滤泡状的、髓样的和未分化的。乳头状癌是甲状腺最常见。
大部分乳头状癌(63%-90%)相对甲状腺实质为低回声[12,13]。这些发现甚至适用于小的乳头状癌，Papini发现87%的未触及的甲状腺癌(8-15 mm)为低回声[14]。然而同时55%的良性结节也是低回声[12]。因此，其它特异的超声表现对于识别恶性结节是非常重要的。最有用的恶性附加超声表现是微钙化的存在，可见数个或许多分离的高回声灶。在恶性结节中可探及粗糙的钙化和微钙化，而微钙化在甲状腺癌中更有特异性[15]。微钙化的表现在恶性肿瘤有高度特异性，超声特异性为93%-95%[14,16]，而敏感性低于29% ?-59%[12,16,17]。这些钙化对恶性肿瘤阳性预测值报导为70%-71%[15,17]。
钙沉着在乳头状癌显微镜病理学估价中经常可见。它们可能是由于砂砾体或粗糙无定形颗粒的钙质沉积[15]。砂砾体是微小层状钙化小球，在40%-61%的乳头状癌可见[18,19]。它们被认为是细胞坏死引起，通常在乳头的顶部，形成巢状，继而形成同心层状构造钙化。
Holz和Powers[20] 1958年报导X线发现，甲状腺肿块内细小斑点状钙化是甲状腺乳头状癌的特征。接下来是超声检查可见类似特征，此后被许多著者所证实。现被广泛接受，是恶性肿瘤是征象[16,21]。当这些细小钙化广泛散在时，通常无声影，但在一些病例中，当钙化成簇聚集时也可引起声影。
需要活检的甲状腺结节(2)
? 甲状腺纵向声像图显示一个实性、低回声结节伴粗大钙化。
需要活检的甲状腺结节(2)
? 实性低回声结节有粗糙的回声点可代表是髓样癌或乳头状癌(图2)。几乎所有的髓样癌都是低回声的。
它们超声表现倾向于边界清晰，这反应了它们通常是粗大是形态学表现――虽然没有包膜，但界限分明。它们通常是柔软的，但也可以是坚固和骨质的。髓样癌较乳头状癌少见，约为所有甲状腺癌的3%-5%。20%的病例有家族性，常伴有MEN-2综合征，通常是多中心和双侧的。髓样癌是散发的，80%的病例通常是单个病灶的。其起源于甲状腺C细胞，通常位于甲状腺的中上部，因为大部分C细胞位于此。
这些肿瘤中常见粗糙的钙化，通常比乳头状癌倾向于更独立和位于中心。然而，因为乳头状癌较髓样癌更常见，因此低回声结节内粗糙钙化的发现更倾向于乳头状癌。显微镜下淀粉样沉着物常存在于髓样癌；淀粉样沉着物内继发性钙化和纤维化是超声所见的局灶性粗糙回声[22]。此外，髓样癌罕有砂砾体，此是引起局灶性回声的另一原因。粗糙的高密度结节性钙化可发生在良性结节，也可发生在恶性结节。钙化在多结节甲状腺肿是常见的，甲状腺肿大期间钙化的发生率似乎增加[23,24]这被认为是由于营养不良性钙化。一些作者强调这种粗糙类型的钙化不能用于区分甲状腺病灶的良恶性[21]。然而，我们的意见是结合低回声结节中心部分粗糙的钙化是令人担忧的，是进行FNA的证据。
需要活检的甲状腺结节(1、2)
? 微钙化在甲状腺癌中更有特异性
? 粗糙类型的钙化不能用于区分甲状腺病灶的良恶性
需要活检的甲状腺结节(3)
? 甲状腺超声纵切面显示一个实性、回声均匀、卵圆形结节，有薄包膜。
需要活检的甲状腺结节(3)
? 实性、回声均匀、有薄包膜卵圆形结节，高度可能性为滤泡性新生物follicular neoplasm (图3)。
大多数滤泡性新生物为实性，70%的病例回声均匀[13]。可为等回声、高回声、低回声和混合性回声。通常为椭圆形，超声特征与正常睾丸极为相似。80%的病例存在薄的低回声晕[13]，可有小的局灶性囊性成分，钙化罕见。通常整个结节弥漫性血管增加。
滤泡性新生物可为良性的滤泡状腺瘤或恶性的滤泡状腺癌。学术上的"新生物"只代表现在讨论的肿块，由单细胞分化而来。一些人使用"滤泡状病灶"而不是滤泡性新生物，因为新生物这个名词经常误认为是恶性癌[13]。
以我们的经验，大部分(85%)滤泡状新生物是良性腺瘤。有包膜的滤泡状腺癌和滤泡状腺瘤区别是包膜病理学显示的独特架构或血管的侵袭或两者同时存在。这个区别不可能在影像上显示，同样重要的是不可能在FNA或粗针组织活检显示。不幸的是，必须外科切除排除少见的滤泡状癌。病理学家随后的大体标本研究确定是否有显微镜下包膜的恶性结构或血管侵袭的存在。如果这些病理结构不存在，病灶被认为是良性的滤泡状腺瘤。
需要活检的甲状腺结节(3)
? 从病理学上来看，典型的滤泡性新生物有发育良好的连续的包膜、内部结构均匀、血管增多、边界清晰，与周围组织结构完全不同，对周围局灶性组织有压迫，与超声声像图特征有良好的相关性。对比滤泡状新生物，良性的、非新生物的增生结节(也称为胶质或腺瘤样结节)，为最常见的甲状腺结节，其缺乏包膜、内部结构多变、散在周围的甲状腺组织中。然而，在结节性甲状腺肿中的一些良性的增生结节可显示为腺瘤的特征，因此病理上类似 ......
典型甲状腺结节超声检查
Ultrasound Quarterly 2005;21:157-165
丁香园超声版 xihuansushi
学习目的：
通过学习这篇文章应该能做到：
--了解掌握典型恶性甲状腺病灶的典型超声图像特征--了解掌握典型良性甲状腺病灶的典型超声图像特征--根据超声特征描述，什么类型甲状腺结节需要做FNA/组织活检
甲状腺结节十分常见
甲状腺癌十分罕见
? 甲状腺结节十分常见，成人的触及率为4%-8%，超声检出率为41%，尸体解剖检出率为50%。相反，与甲状腺结节高发生率来比，甲状腺癌十分罕见。美国癌症学会估计：在美国每年有25,690新病例诊断为甲状腺癌，占所有癌症病例的1%。在所有这些甲状腺癌的病例中，估计有1460病例当年死于甲状腺癌。处理甲状腺结节的挑战是使大多数甲状腺良性疾病的病人安心，诊断出少数甲状腺恶性疾病的病人。
在美国诊断甲状腺癌的新病例，大部分(75%-80%)可能是乳头状甲状腺癌，其它组织类型包括近10% -20%滤泡样癌、3% -5%髓样癌和1% -2%未分化癌。甲状腺癌发病率和死亡率随着疾病的进展期和病人的年龄而增加，但这两项与其它癌症相比是较低的[6]。一般认为近95%乳头状甲状腺癌有30年的生存期。绝大多数(80%-85%)的乳头状甲状腺癌分类为"低危的"，且99%可术后存活20年。
我们怎么做？
? 通过领会和识别常见甲状腺良性和恶性结节的典型特征，区分哪些结节通常需要进一步细针穿刺或组织学活检的评估，哪些结节通常不需要。
分类
? 需要活检的甲状腺结节
? 不需要活检的甲状腺结节
需要活检的甲状腺结节(1)
? 实质性低回声结节，内见散在的灶性强回声
需要活检的甲状腺结节(1)
? 实质性低回声结节，内见散在的灶性回声高度可能为乳头状癌(图1)。甲状腺癌分为四种基本上皮组织类型：乳头状的、滤泡状的、髓样的和未分化的。乳头状癌是甲状腺最常见。
大部分乳头状癌(63%-90%)相对甲状腺实质为低回声[12,13]。这些发现甚至适用于小的乳头状癌，Papini发现87%的未触及的甲状腺癌(8-15 mm)为低回声[14]。然而同时55%的良性结节也是低回声[12]。因此，其它特异的超声表现对于识别恶性结节是非常重要的。最有用的恶性附加超声表现是微钙化的存在，可见数个或许多分离的高回声灶。在恶性结节中可探及粗糙的钙化和微钙化，而微钙化在甲状腺癌中更有特异性[15]。微钙化的表现在恶性肿瘤有高度特异性，超声特异性为93%-95%[14,16]，而敏感性低于29% ?-59%[12,16,17]。这些钙化对恶性肿瘤阳性预测值报导为70%-71%[15,17]。
钙沉着在乳头状癌显微镜病理学估价中经常可见。它们可能是由于砂砾体或粗糙无定形颗粒的钙质沉积[15]。砂砾体是微小层状钙化小球，在40%-61%的乳头状癌可见[18,19]。它们被认为是细胞坏死引起，通常在乳头的顶部，形成巢状，继而形成同心层状构造钙化。
Holz和Powers[20] 1958年报导X线发现，甲状腺肿块内细小斑点状钙化是甲状腺乳头状癌的特征。接下来是超声检查可见类似特征，此后被许多著者所证实。现被广泛接受，是恶性肿瘤是征象[16,21]。当这些细小钙化广泛散在时，通常无声影，但在一些病例中，当钙化成簇聚集时也可引起声影。
需要活检的甲状腺结节(2)
? 甲状腺纵向声像图显示一个实性、低回声结节伴粗大钙化。
需要活检的甲状腺结节(2)
? 实性低回声结节有粗糙的回声点可代表是髓样癌或乳头状癌(图2)。几乎所有的髓样癌都是低回声的。
它们超声表现倾向于边界清晰，这反应了它们通常是粗大是形态学表现――虽然没有包膜，但界限分明。它们通常是柔软的，但也可以是坚固和骨质的。髓样癌较乳头状癌少见，约为所有甲状腺癌的3%-5%。20%的病例有家族性，常伴有MEN-2综合征，通常是多中心和双侧的。髓样癌是散发的，80%的病例通常是单个病灶的。其起源于甲状腺C细胞，通常位于甲状腺的中上部，因为大部分C细胞位于此。
这些肿瘤中常见粗糙的钙化，通常比乳头状癌倾向于更独立和位于中心。然而，因为乳头状癌较髓样癌更常见，因此低回声结节内粗糙钙化的发现更倾向于乳头状癌。显微镜下淀粉样沉着物常存在于髓样癌；淀粉样沉着物内继发性钙化和纤维化是超声所见的局灶性粗糙回声[22]。此外，髓样癌罕有砂砾体，此是引起局灶性回声的另一原因。粗糙的高密度结节性钙化可发生在良性结节，也可发生在恶性结节。钙化在多结节甲状腺肿是常见的，甲状腺肿大期间钙化的发生率似乎增加[23,24]这被认为是由于营养不良性钙化。一些作者强调这种粗糙类型的钙化不能用于区分甲状腺病灶的良恶性[21]。然而，我们的意见是结合低回声结节中心部分粗糙的钙化是令人担忧的，是进行FNA的证据。
需要活检的甲状腺结节(1、2)
? 微钙化在甲状腺癌中更有特异性
? 粗糙类型的钙化不能用于区分甲状腺病灶的良恶性
需要活检的甲状腺结节(3)
? 甲状腺超声纵切面显示一个实性、回声均匀、卵圆形结节，有薄包膜。
需要活检的甲状腺结节(3)
? 实性、回声均匀、有薄包膜卵圆形结节，高度可能性为滤泡性新生物follicular neoplasm (图3)。
大多数滤泡性新生物为实性，70%的病例回声均匀[13]。可为等回声、高回声、低回声和混合性回声。通常为椭圆形，超声特征与正常睾丸极为相似。80%的病例存在薄的低回声晕[13]，可有小的局灶性囊性成分，钙化罕见。通常整个结节弥漫性血管增加。
滤泡性新生物可为良性的滤泡状腺瘤或恶性的滤泡状腺癌。学术上的"新生物"只代表现在讨论的肿块，由单细胞分化而来。一些人使用"滤泡状病灶"而不是滤泡性新生物，因为新生物这个名词经常误认为是恶性癌[13]。
以我们的经验，大部分(85%)滤泡状新生物是良性腺瘤。有包膜的滤泡状腺癌和滤泡状腺瘤区别是包膜病理学显示的独特架构或血管的侵袭或两者同时存在。这个区别不可能在影像上显示，同样重要的是不可能在FNA或粗针组织活检显示。不幸的是，必须外科切除排除少见的滤泡状癌。病理学家随后的大体标本研究确定是否有显微镜下包膜的恶性结构或血管侵袭的存在。如果这些病理结构不存在，病灶被认为是良性的滤泡状腺瘤。
需要活检的甲状腺结节(3)
? 从病理学上来看，典型的滤泡性新生物有发育良好的连续的包膜、内部结构均匀、血管增多、边界清晰，与周围组织结构完全不同，对周围局灶性组织有压迫，与超声声像图特征有良好的相关性。对比滤泡状新生物，良性的、非新生物的增生结节(也称为胶质或腺瘤样结节)，为最常见的甲状腺结节，其缺乏包膜、内部结构多变、散在周围的甲状腺组织中。然而，在结节性甲状腺肿中的一些良性的增生结节可显示为腺瘤的特征，因此病理上类似 ......
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