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    急性肾衰竭的血液净化治疗

    血液净化疗法是急性肾衰竭(Acute Renal Failure, ARF)治疗的一个重要

    组成部分，它不仅能较好地纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱以及氮质等毒素的潴

    留，避免由于急性左心衰、严重高钾血症和代谢性酸中毒等引起的死亡，而且为

    原发病和并发症的治疗赢得时机和创造条件。但血液净化本身可引起一系列并发

    症，临床选择和实施应权衡利弊，以达到最佳的治疗效果又不出现严重副作用。

    血液净化包括一组原理、方法不同的技术，其疗效和副作用也不同，针对不同的

    病人，选择不同的方法；临床上很多时候，对同一病人，由于病情的变化，必须

    及时调整血液净化治疗方案。本文将血液净化方法简单地分为三种，腹膜透析、间歇性血液透析(IHD)和连续性肾脏代替治疗(continuous renal replacement

    therapy, CRRT或者称为连续性血液净化，continuous blood purification, CBP)。

    一、血液净化治疗的指征

    ARF时血液净化治疗的目的包括:

    1、维持体液、电解质、酸碱和溶质平衡；

    2、防止或治疗可引起肾脏进一步损害的因素，促进肾功能的恢复，如纠正急

    性左心衰而维持肾脏良好的血流灌注；

    3、为原发病和并发症的治疗创造条件。如抗生素的应用、营养支持等。

    这也是血液净化可能带来的益处和达到的效果。由于ARF时，肾功能急剧恶化，机体无法产生足够的代偿反应，因此ARF时血液净化的指征和慢性肾衰ESRD时有很

    大的区别。例如，在严重创伤、多器官功能衰竭(MODS)复苏时，常应用大量的

    液体来维持循环稳定，复苏成功后常需要应用血液净化的方法来清除过多的液体，这时候，患者体内的BUN可能并没有明显升高。又如在全身性炎症反应综合征

    (SIRS) 、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)和MODS等，机体内有大量的炎症物质，一

    方面引起各脏器的损害，另一方面引起病情的恶性循环和不断加重。此时新的一

    些血液净化技术可以部分清除炎症介质，对病情的控制有益。从这个角度看，我

    们血液净化的目的不是传统上的“肾脏代替”，而是一种“肾脏支持”。因此，我们不

    妨将急性肾衰血液净化治疗的指征分为两个方面，传统的“肾脏替代”和正在逐渐发

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    展的“肾脏支持”。过去我们曾用过“预防性透析”的概念，其含义和“肾脏支持”有

    部分相同的方面，系指在出现并发症之前开始透析，其优点是：①有利于维持内

    环境的稳定。②为原发病的治疗创造条件，如应用抗生素、营养支持等。作者认

    为这主要用于那些原发病重，估计肾功能恶化较快且短时间内不能恢复的患者。

    表1中列出了ARF时传统的“肾脏替代”治疗的指征，其中出现严重的、威胁生命的情

    况应行紧急透析，如严重的高钾血症，K

    +>7.2mmol/L或已经出现严重的心律失常，急性肺水肿且对利尿剂无良好的反应，严重的代谢性酸中毒、动脉血pH<7.2，且

    由于急性左心衰和体液容量过多而不能给予足量碱剂时。

    表1 急性肾衰的肾脏代替一般指征

    少尿(尿量<400～500ml/d)

    无尿(>12h无排尿，或尿量<50～100ml/d或17ml/h)

    BUN>30mmol/L

    Scr>1000μmol/L

    高钾血症(K+

    >6.5mmol/L)

    急性肺水肿，对利尿剂没有反应

    代谢性酸中毒，动脉血PH<7.2

    尿毒症脑病

    尿毒症心包炎

    表2 ARF或重症患者肾脏支持的指征

    营养支持

    充血性心力衰竭时清除过多体液

    脓毒血症时炎症介质的清除

    肿瘤化疗时清除由于肿瘤细胞坏死产生的大量代谢产物

    ARDS

    MODS时容量控制和炎症介质的清除

    严重钠失衡(Na+

    >160mmol/L或<115mmol/L)

    持续高热，T>39.5℃或持续低温

    药物过量，且药物可被透析清除

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    二、治疗ARF血液净化方法的种类

    简单地划分，治疗ARF的血液净化方法包括腹膜透析、间歇性血液透析和CRRT,前两者也用于ESRD的治疗，但方法实施方面均有所区别；而后者则主要应用于治

    疗ARF。

    (一)间歇性血液透析

    间断式血液透析(IHD)在过去的五十年中已经被广泛用于治疗ESRD和ARF。

    在ICU和非ICU中它仍然是治疗ARF的最常用疗法。其优点是对小分子溶质包括K+

    的清除效果较好，故能较好地控制氮质血症，维持电解质和酸碱平衡。其缺点一

    是短时间内大量小分子溶质清除使血浆渗透压下降，不利于再灌注过程和有效血

    容量的维持；加上治疗时间较短，一方面使水清除速度快，另一方面透析后容易

    出现氮质和K+浓度的反跳。二是需要大量透析液，不利于就地现场抢救病人。三

    是如缺乏有效的无肝素抗凝方法，对于活动性出血病人将难以顺利实施。见表 3。

    表 3 间歇性血液透析治疗 ARF

    优点 缺点 并发症

    溶质清除效率高

    快速有效地纠正高钾血症

    和代谢等威胁生命的情况

    超滤率高

    持续时间较短

    肝素化较少(与CRRT比较)

    有利于调整治疗方案

    可清除已知药物

    心血管功能不稳定

    低血压等重症患者为相对

    禁忌症

    透析后溶质浓度反弹

    难以达到持续的溶质平衡

    需要建立血管通路

    要建立体外循环

    需大量的透析液和置换液

    体液和溶质在体内分布不

    平衡，易发生失衡综合征

    需要机器

    监测比较复杂

    严重的低血压

    失衡综合征

    感染和菌血症

    血管通路功能障碍

    出血

    低氧血症，低通气量(限

    制性)

    心律失常

    空气栓塞

    脑水肿恶化

    导管栓塞或脱落

    机器功能障碍

    体外循环中凝血

    间断性超滤(UF)与IHD 相比，可使用相同的透析器，但只有很小的溶质清

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    除率，只用于清除体内潴留的水分。当肾脏替代和支持疗法的主要指征是肺水肿

    或顽固性心力衰竭时，可选用 UF 作为快速清除过多体液的方法。若需要清除溶质

    时，UF需要与IHD相结合先后进行序贯透析。这种方法的优点是因为透析过程中

    溶质与体液的清除是分开进行的，因此有更高的血流动力学稳定性，且溶质清除

    效果也较好。但如果总的治疗时间是一定的，那么用于溶质的弥散清除的时间就

    减少了，从而导致有些情况下治疗不充分。

    血液滤过(HF)也可用于 ARF的治疗，但对小分子溶质的清除明显不如HD

    与 IHD 相比，间断性血液透析滤过(IHDF)通过扩散和对流两种机制同时清

    除溶质。由于有对流清除溶质(滤出液与血浆晶体渗透压相近)，故血浆渗透压下

    降不如 HD 明显，有利于再灌注过程和维持有效血容量，故 HDF 较 HD 有更高的

    血流动力学稳定性，且可提高中分子物质(分子量在 70-100KD之间，扩散透析时

    很少被清除)的清除率。

    高流量透析(HFD)除保持小分子溶质清除效果好的优点外，水和中分子物质清

    除效果显著较高。见图 1。

    目前出现的血透液再生系统，在不能获得大量的水或在灾难时期还是非常有

    用的。这一系统主要依靠吸附筒中的活性炭和树脂等吸附透析液中的尿毒症毒素，使透析液得到再生。例如，尿素通过透析器被清除后在含有尿素酶的一层中被转

    化为碳酸氢铵。再接下来的一层中，磷酸锆吸附阳离子，包括铵离子，并将其与

    钠离子和氢离子交换 ......