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    2 0 8· 铁道医学 1 9 9 8年 第2 6卷 第 3期 、·

    综 述 ·

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    肝功能储备的评价 一 五 、 i J z t ： ? 4 J ,翘 生 ， 综述 嵇振岭审技 南京铁道医学院附属医院 普外科 ( 南京 2 1 0 0 0 9

    肝脏具有很强的台成、 储存、 分泌受代谢能力。事实上， 即

    使正常肝脏切 除一半 以上 . 也仅 l 起 短暂的肝功能检查上 的变

    化， 因正常肝脏有很强的储备功能及再生能力， 可耐受 7 O 或

    更多的肝切除。 然而， 需作肝切除或其它肝脏手术的患者， 多合

    并肝硬化和( 或) 慢性肝炎， 使储血能力受损， 易发生术后肝衰

    及死亡 ] 。因此t 术前如何正确评价肝功能的储备能力具有重

    要 的临床意义 。

    近年来， 在肝功能储备的评价方法方面已经有许多报道，但还没有一个确定的指标或模式. 多个指标联台应用会更有价

    值 。

    1 Ch i l d分级及其改良

    Ch i l d对 肝功能的分级包括 如下 指标 ： 血清 白蛋 白水平 、 血

    胆红素、 营养状况、 腹水及神志， 多年来一直作为外科对肝功能

    评价的标准 在临床实践 中发现 ， Ch i l d A 级患者进行肝切除的

    死亡 率 明显低于 Ch i l d B， C级 患者0】 ， 有文 献报道 ， 只 有 Ch i l d

    A级患者可耐受肝大部切除术。但近年来研究及临床应用表

    明， C h i l d分级仍存在许多不足之灶， 因为在此分级中， 除白蛋

    白及 胆红素外 ， 其 它三项指 标的判断 容易造 成人为上 的偏 差。

    而且 ， 白蛋白及胆红 素在 预测肝功能 储备上 的意义也 有限制 ，白蛋 白由肝脏产生. 其水平的高低可反应肝细胞的合成功能

    但由于白蛋白半衰期较长( 2 1 d ) ， 急性肝功能变化往往不能M

    中体现出来0 】 ， 且其它肝脏因素影响也不容低估( 如大面积烧

    伤及营养缺乏等) 因此， G i l l 等Ⅲ学者对 C h i l d分级进行了改

    良， 以使其能更好地预测肝功能 ， 其中包括撤除营养， 增加 r年

    龄及凝血酶原时间( P T) 、 血氨等 L a c a i n e ’ 等研究指出， 凝血

    酶原是在肝脏合成的蛋白质. 其活动度可敏感地反映肝细胞功

    能， 尤其在急诊手术( 施行门脉高压症分浣术) 时更为重要， P T

    的延长可较好地预测术后的恢复情况， 但在择期手术时其意义

    相对较小， 应配合其它指标联合应用， P T值易受Vi t K影响 ， 产

    生假阳性 另外， 肝脏产生的血清胆碱脂酶( C HE) “及前白蛋

    白( P A) ， 由于其半衰期短， 能较好的反映肝功能情况， 可作为

    预测肝功能储备的指标之一口 J 。

    2 吲哚氰绿滞留试验( I C GR)

    已往学者曾用磺溴酞} 冉 滞留试验( B S P R e t e n t i o n t e s t ) 来

    预测肝功能的储备， 它可敏感地反映肝功能情况， 较早地被应

    用。它能反映肝摄取、 储存. 结合以及胆道分泌等方面的功能、但由于局部毒性及肠肝循环， 使之逐渐少用， 为吲哚氟绿( 1 C G)

    滞留率代替。1 C G无毒性副作用， 不与肝内结合， 不经肠肝循

    环 ， 并 完全经肝 脏清出且应用简单， 获得广泛应用 。 I CG在血 中

    液度不受高胆周醇影响， 遵循 M： C h a e l i s —me n t e n动力学， 它； 7 — .

    叶

    作为一种底物， 与肝内受体结台( 酶 ) 并 此方式清除 因此.

    I CG最大清 除率 可 作为肝功能储备 的有力指标 ， 并可 作为有功

    能的肝体积的估计指标 】 Ok a mo t o 等学者， 配合CT技术，I C G与 C T作曲线预测肝功能储备的能力， 获得可靠结果。

    F a n! 等建议， 在肝硬化患者， 只有 I C G， 低于 1 0 才能行肝大

    部分切除术。 其他学者研究表明， 可把 I C G， s 滞留率1 4 作为肝

    硬化患者是否施行手术的判断指标之一 尽管 I C G已被临床广

    泛用来评价肝功能储备情况。 ， 但其滞留率水平取决于肝血流

    情况及肝内分沉， 且 I C G对胆红素也有亲台性。 因此. 在黄疸患

    者中. I C G的应用价值可疑 尽管如此 . I c e 3滞 留率仍不失为评

    价肝功能储备的有力指标之 …

    3 口服糖耐■和胰 岛素分泌试 验( OGTT及 I S T)

    已经发现 旰切除后线 粒体功能与糖 耐量 有关 ， 故 糖耐量可

    反映肝线粒体功能， 肝功能储备能力一 对接受肝切除患者术前

    测定 OGTT( 口服糖耐 量) 试验 I J ， 可发现 糖耐量 曲线有两 型：

    抛物线型( P) 及直线型 ( L) P型为 1 2 0 mi n后血糖降 至正常， L

    型 1 2 0 mi n内无下降趋势 并继续上 升。在 P型平 台段 及 L跫

    中 ， 表 明 DNA合成前 线粒体功 能的增加 . 是肝脏 最受 最大 负荷

    时期， 此时间越短， 说明肝功能储备越好， 术后恢复较好 Oz a —

    Wa 根 据 OGTT及胰 岛素分泌刺激试验 ( I S T) 结 果 ， 把患 者肝

    功能储备情况分为三型： ( 1 ) OGT T呈 P型， I S T表现为正常或

    高的胰岛素分泌； ( 2 } O GTT呈P型， I S T表现胰 岛索分泌一直

    抑制； ( 3 ) O GT T呈 L型。对于属于第一种情况的患者， 可承受

    肝大部切除手术， 而第三种情况的患者则不能耐受任何手术。

    4 ” 锝半乳糖人血清白蛋白( Tc —G S A)

    V e r a 等报道， 放射性物质 T c —G S A特异性地与肝细胞

    膜上的受体结合 此结合反应对于肝血流及生化改变非常敏

    感， 可用来推测肝细胞的功能 。K wo n [ 1 1 2 及 Ki m 等的研究

    发现 ： Tc - -GS A 在评 价肝功能储备 、 预测肝癌 患者肝 切除术后

    旰功能衰竭及死亡方面， 与c d —p u g h分级 I C G相 比， 不受

    肝内外分流及高胆红素血症影响 ......