恶性高热.ppt
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参见附件(133KB)。
恶性高热(Malignant Hyperthermia,MH)，是一种急性、致命性遗传代谢性疾病。由全身麻醉药(氟烷、安氟醚、异氟醚、地氟醚、七氟醚)和琥珀胆碱，在易感个体所激发的，以骨骼肌代谢亢进为特征的全麻危象。
与MH相关的重要事件发表年代 1960 Denborough 等MH家族发病的初步报告 1966 Hall LW 等 氟烷与琥珀胆碱合用发生MH 1968 奥村 等日本最早的MH报告 1970 Endo、Ford 骨骼肌小胞体Ca诱发的 Ca释放(CICR)1971 EllisMH骨骼肌咖啡因、氟烷收缩试验(CHCT)1970s 丹曲林(Dantrolene)临床应用1985 欧洲 MH机构成立(EMHG) 1987 北美 MH机构成立(NAMHG)1988 盛生 等日本国MH标准 1990 Maclennan人19染色体的 Ryr 基因突变 1994 Larach 等MHCGS临床评分
自1960年报告以来，对此病有较多的报道和深入研究，围麻醉期监测及治疗的进步，丹曲林(Dantrolene)的应用，使该病的死亡率由70%～90%降到目前的5%～10%。但是，我国对该病的认识、监测、治疗、报道及管理均落后于世界先进水平，有必要提起麻醉界的重视。
发 病 机 制
肌肉收缩的调节机制紊乱：
? 肌肉中的小泡体释放Ca(? 肌肉收缩
重吸收Ca( ?
? 诱发药物促使C a (释放和再吸收障碍
肌细胞内Ca (??肌肉持续收缩
? 产热剧增，肌细胞破裂
一、恶性高热的诊断
(一)临床表现及诊断
1.骨骼肌代谢急剧增加，耗氧量、CO2、乳酸和产热均显著增加呼吸性酸中毒、代谢性酸中毒、肌肉强直、高热(可达43OC)；
高钾血症、肌红蛋白尿、CK上升，心率失常甚至心脏骤停；
大脑损伤、肺水肿、凝血障碍等器官衰竭。
急性危象的早期表现中首发的症状有：
呼末CO2增高
心率增快
体温升高
咬肌强直
临床诊断标准，目前全世界尚无统一。
2.北美以1994年Larach等提出的恶性高热评分(Clinical Grading Scale (CGS))为依据。
表1恶性高热评分
项目 指标 记分
I强直 全身肌强直(全身麻醉后)15
咬肌痉挛(琥珀胆碱后) 15
II肌肉破坏CK >20000在琥珀胆碱诱导后 15
后,无琥珀胆碱CK>10000麻醉 15
围术期咖啡色尿10
尿肌红蛋白 >60ug/L 5
血清肌红蛋白>170ug/L 5
血/血浆/血清K+ >6mmol/L(除外肾衰) 3
III呼吸性酸中毒 PETCO2 >55mgHg(控制呼吸下) 15
Pa CO2 > 60mmHg (控制呼吸下)15
PETCO2 > 60mmHg(自主呼吸)15
Pa CO2 > 65mmHg(自主呼吸) 15
高碳酸血症15
呼吸急促 10
Ⅳ体温升高体温快速增高15
围术期体温增高>38.8℃ 10
V心律失常窦性心动过速 3
室性心动过速或室颤 3
VI家族史省略(MH敏感者的诊断用)
Ⅶ其它指标动脉BE< -8mmol/L10
PH<7.2510
丹曲林后代谢或呼吸酸中毒迅速好转 5 阳性MH家族史(患者麻醉用药不同)10
静息血清CK升高(阳性MH家族史)10
* 以上每项只可记一个最高分。
表2MH可能性分析
记分范围等级 可能性
0 1无可能性
3-9 2不可能
10-193可能性较小
20-344可能性较大
35-495可能性很大
50+6基本确定
3.1988盛生等提出日本国MH标准。
依据体温的不同分为：
剧症型(fulminant-MH,f-MN)；
亚型(abortive-MH,a-MH) 。
(1)f-MH
a.体温>40oC
b.体温每15min升高0.5oC，最高体温
在38 oC以上。
以上符合一条，并有其他下列症状：
肌强直(含咬肌强直)
原因不明的心动过速，血压变化，心律失常
低氧血症
重度呼吸性、代谢性酸中毒
肌红蛋白尿
LDH、GOT、GPT、CPK、血清K+↑
异常出汗
新出血倾向
(2)a-MH除体温不够以上标准外，余者同上。
a-MH考虑为f-MH的前期状态，两者有类似和不同点，其差异为：
* PaCO2 f-MH比a-MH明显低，f-MH者未见
有PaCO2>100mmHg；
* PH、BE、f-MH显著降低；
* 血清K+、肌红蛋白，f-MH明显高。
(3)盛生法与 CGS 法相比，有不同处需商榷：
1)盛生法以"体温"作为重点，而 CGS
法体温仅为 15(或10)分；
2)CPK 值发病后1～2日才达最高值，而
记分达15分；
3)CGS法中异常窦性心动过速仅为3分,f-MH中90%有窦速。
4)f-MH中50%无咬肌强直，但CGS法中与
体温同样为15分。
(二)MH易感性试验
1.MH的肌肉活检试验
肌肉活检作咖啡因氟烷收缩试验(CHCT)对MH有高度敏感性，是迄今MH唯一有效的确定性试验。
全世界目前仅有40个中心可作此试验。患者或家族必须前往其中之一个中心作试验，试验的花费：在美国典型的费用是超过2 500美元。
2.其他试验
目前尚无替代CHCT的更敏感有效的试验。
* 血浆CK试验可能对MHS(MH敏感)家族的鉴别
有帮助。
* 肌钙摄取，肌肉或血小板ATP减少；
* 淋巴细胞肌磷酸化酶活动引发的钙释放；
* 核磁共振光镜分析技术测定无机磷酸盐(Pi)
与磷酸肌酸(Pcr)的比率等。
3.罗纳丹受体(Ryr)试验
MH有明显的基因异质性(genetic heterogeneity)。Ryr是一种咖啡因和罗纳丹敏感性钙池的钙释放通道蛋白。人19染色体长臂上的Ryr基因突变可能是MH的分子基础。但MHS家族中有不同的突变或连锁方式，这些基因异常与CHCT结果有明显的分离现象。
二、MH 的发病情况：
MH是一种相对罕见的疾患。其发生率各家报 道不同，有报道全麻约为1:15 000～1:200 000。......（后略) ......
恶性高热(Malignant Hyperthermia,MH)，是一种急性、致命性遗传代谢性疾病。由全身麻醉药(氟烷、安氟醚、异氟醚、地氟醚、七氟醚)和琥珀胆碱，在易感个体所激发的，以骨骼肌代谢亢进为特征的全麻危象。
与MH相关的重要事件发表年代 1960 Denborough 等MH家族发病的初步报告 1966 Hall LW 等 氟烷与琥珀胆碱合用发生MH 1968 奥村 等日本最早的MH报告 1970 Endo、Ford 骨骼肌小胞体Ca诱发的 Ca释放(CICR)1971 EllisMH骨骼肌咖啡因、氟烷收缩试验(CHCT)1970s 丹曲林(Dantrolene)临床应用1985 欧洲 MH机构成立(EMHG) 1987 北美 MH机构成立(NAMHG)1988 盛生 等日本国MH标准 1990 Maclennan人19染色体的 Ryr 基因突变 1994 Larach 等MHCGS临床评分
自1960年报告以来，对此病有较多的报道和深入研究，围麻醉期监测及治疗的进步，丹曲林(Dantrolene)的应用，使该病的死亡率由70%～90%降到目前的5%～10%。但是，我国对该病的认识、监测、治疗、报道及管理均落后于世界先进水平，有必要提起麻醉界的重视。
发 病 机 制
肌肉收缩的调节机制紊乱：
? 肌肉中的小泡体释放Ca(? 肌肉收缩
重吸收Ca( ?
? 诱发药物促使C a (释放和再吸收障碍
肌细胞内Ca (??肌肉持续收缩
? 产热剧增，肌细胞破裂
一、恶性高热的诊断
(一)临床表现及诊断
1.骨骼肌代谢急剧增加，耗氧量、CO2、乳酸和产热均显著增加呼吸性酸中毒、代谢性酸中毒、肌肉强直、高热(可达43OC)；
高钾血症、肌红蛋白尿、CK上升，心率失常甚至心脏骤停；
大脑损伤、肺水肿、凝血障碍等器官衰竭。
急性危象的早期表现中首发的症状有：
呼末CO2增高
心率增快
体温升高
咬肌强直
临床诊断标准，目前全世界尚无统一。
2.北美以1994年Larach等提出的恶性高热评分(Clinical Grading Scale (CGS))为依据。
表1恶性高热评分
项目 指标 记分
I强直 全身肌强直(全身麻醉后)15
咬肌痉挛(琥珀胆碱后) 15
II肌肉破坏CK >20000在琥珀胆碱诱导后 15
后,无琥珀胆碱CK>10000麻醉 15
围术期咖啡色尿10
尿肌红蛋白 >60ug/L 5
血清肌红蛋白>170ug/L 5
血/血浆/血清K+ >6mmol/L(除外肾衰) 3
III呼吸性酸中毒 PETCO2 >55mgHg(控制呼吸下) 15
Pa CO2 > 60mmHg (控制呼吸下)15
PETCO2 > 60mmHg(自主呼吸)15
Pa CO2 > 65mmHg(自主呼吸) 15
高碳酸血症15
呼吸急促 10
Ⅳ体温升高体温快速增高15
围术期体温增高>38.8℃ 10
V心律失常窦性心动过速 3
室性心动过速或室颤 3
VI家族史省略(MH敏感者的诊断用)
Ⅶ其它指标动脉BE< -8mmol/L10
PH<7.2510
丹曲林后代谢或呼吸酸中毒迅速好转 5 阳性MH家族史(患者麻醉用药不同)10
静息血清CK升高(阳性MH家族史)10
* 以上每项只可记一个最高分。
表2MH可能性分析
记分范围等级 可能性
0 1无可能性
3-9 2不可能
10-193可能性较小
20-344可能性较大
35-495可能性很大
50+6基本确定
3.1988盛生等提出日本国MH标准。
依据体温的不同分为：
剧症型(fulminant-MH,f-MN)；
亚型(abortive-MH,a-MH) 。
(1)f-MH
a.体温>40oC
b.体温每15min升高0.5oC，最高体温
在38 oC以上。
以上符合一条，并有其他下列症状：
肌强直(含咬肌强直)
原因不明的心动过速，血压变化，心律失常
低氧血症
重度呼吸性、代谢性酸中毒
肌红蛋白尿
LDH、GOT、GPT、CPK、血清K+↑
异常出汗
新出血倾向
(2)a-MH除体温不够以上标准外，余者同上。
a-MH考虑为f-MH的前期状态，两者有类似和不同点，其差异为：
* PaCO2 f-MH比a-MH明显低，f-MH者未见
有PaCO2>100mmHg；
* PH、BE、f-MH显著降低；
* 血清K+、肌红蛋白，f-MH明显高。
(3)盛生法与 CGS 法相比，有不同处需商榷：
1)盛生法以"体温"作为重点，而 CGS
法体温仅为 15(或10)分；
2)CPK 值发病后1～2日才达最高值，而
记分达15分；
3)CGS法中异常窦性心动过速仅为3分,f-MH中90%有窦速。
4)f-MH中50%无咬肌强直，但CGS法中与
体温同样为15分。
(二)MH易感性试验
1.MH的肌肉活检试验
肌肉活检作咖啡因氟烷收缩试验(CHCT)对MH有高度敏感性，是迄今MH唯一有效的确定性试验。
全世界目前仅有40个中心可作此试验。患者或家族必须前往其中之一个中心作试验，试验的花费：在美国典型的费用是超过2 500美元。
2.其他试验
目前尚无替代CHCT的更敏感有效的试验。
* 血浆CK试验可能对MHS(MH敏感)家族的鉴别
有帮助。
* 肌钙摄取，肌肉或血小板ATP减少；
* 淋巴细胞肌磷酸化酶活动引发的钙释放；
* 核磁共振光镜分析技术测定无机磷酸盐(Pi)
与磷酸肌酸(Pcr)的比率等。
3.罗纳丹受体(Ryr)试验
MH有明显的基因异质性(genetic heterogeneity)。Ryr是一种咖啡因和罗纳丹敏感性钙池的钙释放通道蛋白。人19染色体长臂上的Ryr基因突变可能是MH的分子基础。但MHS家族中有不同的突变或连锁方式，这些基因异常与CHCT结果有明显的分离现象。
二、MH 的发病情况：
MH是一种相对罕见的疾患。其发生率各家报 道不同，有报道全麻约为1:15 000～1:200 000。......（后略) ......
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