作者单位: 100730 中国医学科学院北京协和医院急诊科(柳

    涛) ,呼吸内科(蔡柏蔷)

    ·继续医学教育·

    支气管镜临床应用的新进展

    柳 涛 蔡柏蔷

    支气管内窥镜从硬质支气管镜发展到纤维支气

    管镜(纤支镜)约有100 多年的历史 ,1897 年德国科

    学家 killian首先报告了用长 25cm ,直径为 8mm 的

    食道镜第一次从气道内取出骨性异物 ,从而开创了

    硬直窥镜能插入气管和对气管、 支气管进行内窥镜

    操作的历史。纤支镜应用是对肺部疾病研究的一次

    革命 ,自纤支镜应用于临床 30 多年以来 ,适应证越

    来越广泛 ,对肺部疾病的诊断和治疗起到了举足轻

    重的作用 ,使很多疾病明确了病因 ,也使很多肺部疾

    病得到了治疗。支气管镜的主要应用指征是:肺部

    肿瘤、 感染、 弥漫性肺部疾病和各种气道疾病等;目

    前支气管镜已成为呼吸内科最常用的一项重要诊断

    方法和治疗方法。 当今新的支气管检查技术不断涌

    现 ,如经支气管镜针吸技术、 支气管镜超声检查、 支

    气管内近距离放射治疗、 经支气管镜激光治疗、 支气

    管内电热灼术、 支气管内冷冻疗法、 氩等离子体表凝

    固(APC) 、 气道内支架放置、 支气管内气道扩张等技

    术在支气管肺部疾病中的应用等[1 ]。

    1 支气管镜检查设备的进展

    目前支气管镜检查设备已有了相当大的进展。

    电视支气管镜已逐渐取代传统的纤维支气管镜 ,电

    视支气管镜能获得优秀的支气管内图像 ,并可用做

    教学活动 ,图像能以多种数字化形式储存 ,并能通过

    网络进行传输。超细纤维支气管镜 ,可应用于婴幼

    儿;有较大插入导管孔的纤维支气管镜 ,插入较大的

    活检钳、 气囊导管、 激光纤维和其它检查器件 ,以获

    得较大的、 高质量的标本。

    2 支气管镜诊断技术的进展

    2. 1 经支气管镜针刺吸引 ( t ransbroncho scopic

    needle aspiration , TBNA) TBNA 是对肺部肿瘤

    做出诊断以及分期的一种创伤性小的非手术取材方

    法[224 ]。取材位置不仅包括气管周围和纵膈淋巴结 ,而且也包括外周肺组织、 黏膜下和支气管内病变。

    TBNA 尚可应用于邻近大气道旁囊肿的引流。

    TBNA 术前准备和手术禁忌证同普通支气管镜 ,只

    需特别注意一下患者呼吸系统和全身出血状况。穿

    刺吸引针型号、 大小不等 ,分为细胞学和组织学两种

    类型。操作之前首先根据影象学资料判断病变位

    置、 大小选择相应的穿刺针。对于不同位置的病变

    部位取材方法不同 ,淋巴结活检一般穿刺针应垂直

    进针 ,而黏膜下病变组织则采取较小的进针角度。

    对于外周病变 TBNA 联合应用自发性荧光支气管

    镜和超声支气管镜技术成功率显著提高[527 ]。

    TBNA 相对安全 ,并发症较低 ,包括气胸、 血胸、 纵

    隔气肿血肿、 继发感染 ,偶尔会造成支气管壁内层损

    坏 ,甚至穿透全层 ,但出现的几率与操作者的技术有

    关。其中继发感染也考虑与支气管镜操作过程有

    关 ,而与 TBNA 关系不大。

    2. 2 自 动 荧 光 支 气 管 镜 ( autofluorescence

    bronchoscopy ,AFB) 是利用细胞自发性荧光和电

    脑图像分析技术开发的一种新型纤维支气管镜 ,可

    使气管镜对肺癌及癌前病变早期诊断的敏感性显著

    提高[8 ]。早在 20 世纪初就发现人体组织在一定波

    长光线照射下可以产生自发性荧光 ,而且肿瘤组织

    的荧光特征有别于正常组织 ,但是由于自发性荧光

    强度太弱 ,并且与反射光交会一起 ,肉眼无法直接观

    察到。90 年代后随着图像信息的电脑分析处理技

    术迅猛发展 ,使得观察肺组织的自发性荧光成为可

    能。其工作原理是在蓝色激光照射下 ,正常组织区

    域呈现绿色 ,而不典型增生、 原位癌会产生比正常组

    织稍弱的红色荧光和更弱的绿色荧光而表现为棕色

    或红棕色 ,进一步借助电脑图像处理可明确病变部

    位以及范围[9 ]。

    目前国外开发设计成熟的 AFB 系统主要有三

    种: ① 加拿大 Lam 设计的 L IFE 系统 ,自 1996 年 9

    月起加拿大、 美国、 日本和欧洲各国家陆续批准其在

    临床上应用[9211 ]; ②德国慕尼黑激光研究院设计的

    D2light Storz 系统[ 12 ]; ③日本 Pentax 公司生产的

    SAFE21000 系统[13 ]

    ,其中L IFE系统临床应用最广

    泛。

    AFB 术前准备同普通纤维支气管镜 ,由于应用

    的激光强度弱 ,无相关并发症出现 ,1994 年 Lam 等

    用荧光支气管镜检查了223 例肺癌或有肺癌危险因

    · 097 · 国外医学呼吸系统分册 2005 年 第25 卷 第10 期 Sect Respir Sys Foreign Med Sci ,Oct . 2005 ,Vol . 25. No. 10素的患者。共取活检 717 处 ,病理显示 338 处为正

    常组织或炎症 ,203 处为化生或轻度不典型增生 ,78

    处为中至重度不典型增生 ,35 处为原位癌 ,63 处为

    浸润癌。诊断中至重度不典型增生、 原位癌、 浸润癌

    的敏感性及正常组织的特异性 ,白光支气管镜分别

    为38. 5 %、 40. 0 %、 98. 4 %和91. 1 %; AFB 分别为

    73. 1 %、 91. 4 %、 100 %和86. 7 %[ 14 ]。利用分子生物

    学技术还发现 AFB 发现的异常组织中约 50 %存在

    组织形态学相对正常但是细胞基因结构异常 ,随访

    观察发现这些区域 8～33 个月后均发生肺癌 ,所以

    AFB 远期诊断可能比组织病理学更为敏感[15 ]。荧

    光支气管镜不仅在诊断癌前病变及其原位癌上敏感

    性高 ,且在诊断第二原发肿瘤、 肺癌切除后边缘肿瘤

    残余、 肺癌术后的复发及其它原因肺部手术后肺癌

    等疾病上也有优势。建议符合下列条件之一的 ,接

    受荧光支气管镜检查; ① 已诊断肺癌的患者; ②Ⅰ 期

    非小细胞肺癌手术切除后复查; ③ 可疑肺癌患者 ,包

    括痰中找到可疑癌细胞而白光支气管镜及纤维支气

    管镜及影像学正常的患者,或影像学异常但无病理

    证实的患者等; ④ 头颈部其它肿瘤; ⑤ 无症状的长期

    吸烟者(1 包/日 ,25 年以上) 。总之 ,荧光技术利用

    正常组织、 癌前病变、 肿瘤三者自身荧光的差异 ,提

    供发现早期肿瘤的新方法,可提高肺脏癌前病变及

    原位癌的早期诊断。

    2. 3 超声支气管镜 ( endobronchail ult rasound ,EBUS) 其原理为在气道内利用超声设备观察气

    道壁、 纵膈周围以及肺结构。主要应用于观察病变

    部位大小、 肿瘤侵及部位、 血管非血管结构鉴别以及

    引导 TBNA 操作[16218 ]

    ,并且使一些气管内操作更为

    简单 ,如正确评估肿瘤大小以便进行支气管镜下光

    力学和放射治疗 ,进一步干涉气管重建。EBUS 的

    临床应用在一定程度上会减少胸腔镜和纵膈镜的操

    作。据报道通过 EBUS 对 70 例患者进行 TBNA ,对纵膈和肺门淋巴结进行活检鉴别良恶性 ,其敏感

    性、 特异性、 准确性分别达到 95. 7 %、 100 %和

    97. 1 %[19 ] ......