肺动脉导管临床应用指南(2007)

    姜桢(执笔)王天龙 李立环 岳云 卿恩明 吴新民

    肺动脉导管(PAC)是右心导管的一种，通常从颈内静脉或股静脉置入，经上腔或下

    腔静脉，进到右房、右室，再进入肺动脉及其分支。通过测定心脏各部位血氧饱和度，计算血氧含量，判断心腔或大血管间是否存在分流和畸形；通过肺动脉导管可同时连续

    监测右心各部位、肺动脉的压力(PAP)和心排出量(CO) ，右心室射血分数(EF%) 、右

    心室舒张末期容积(RVEDV)和混合静脉血氧饱和度(SvO2) ，测定中心静脉压(CVP)

    和肺动脉楔压(PAWP) ，判定心内容量，并计算心内分流量、全身血管、肺血管阻力、氧

    转运量和氧消耗量，来评价心、肺功能和病变的严重程度。应用电极导管可进行心脏电

    生理研究、行心内临时起搏、供经中心静脉及肺动脉用药途径，是心脏病和休克患者诊

    断和治疗、病情观察和疗效考核的较为准确的方法之一。

    一、临床应用指征和禁忌症

    (一) 临床应用指征

    临床使用 PAC 需根据：患者是否存在心肺等严重疾病、病情是否处于高风险状态；

    手术是否属于高风险手术或复杂手术；术者是否具有 PAC 操作条件和能够准确解释 PAC

    数据的能力三方面考虑。应该从患者(ASA 分级) 、事件(手术创伤)和技术设备条件三

    个方面分级，分为低危、中危和高危三个级别。

    1、一般情况

    低危：ASA I-II 级，血流动力学改变轻微，并不影响器官功能；

    中危：ASA III 级，较明显血流动力学改变，且可能影响器官功能；

    高危：ASA IV-V 级，显著血流动力改变，严重影响器官功能状态，甚至死亡。

    2、事件

    低风险：体液丢失少和血流动力学变化小，围术期并发症和死亡率低；

    中风险：中等量体液丢失和血流动力学变化较大或感染，可导致围术期并发症，甚

    至死亡；

    高风险：大量血液丢失和显著血流动力学改变或其他因素，有围术期高并发症和死

    亡率风险。

    3、技术与设备

    低风险：具有熟练的PAC操作、护理的技术和完善的设备和能处理并发症的能力；

    中风险：PAC 操作、护理技术一般和设备支持较少；

    高风险：缺乏 PAC 操作、护理经验和设备支持，出现并发症也得不到处理支持。

    鉴于肺动脉导管价格昂贵、创伤性较大，综合以上三方面因素，PAC适应症应归纳为：

    需要、可以和不需要(表1) 。

    表 1 决定使用肺动脉导管的影响因素

    人员与设备

    患者因素

    外科因素

    低风险

    低风险 中风险 高风险

    高危 不需要 可以用 需要用

    中危 不需要 可以用 可以用

    低危 不需要 不需要 可以用

    中风险

    高危 不需要 不需要 可以用

    中危 不需要 不需要 不需要

    低危 不需要 不需要 不需要

    高风险 高危 不需要 不需要 不推荐 中危 不需要 不需要 不需要

    低危 不需要 不需要 不需要

    作为目标导向治疗(Goal-directed therapy) ，PAC 的连续监测提供心输出量(CO)、体、肺血压和循环阻力等血流动力学指标，有利于准确判断患者血流动力学状态；指导

    输液输血以及血管活性药物使用；优化全身的氧供需平衡等方面将发挥重要作用。另外，可提供积极、合理、准确的管理方案，对于减少脏器功能衰竭发生率，降低死亡率方面

    将发挥重要作用。PAC 的连续监测提供的混合静脉血氧饱和度(SvO2)指标，对全身的氧

    供需平衡状态进行监测，当出现全身氧合状态失衡时，提醒麻醉科和重症医学医师进行

    积极处理，防止发生由于全身氧供需失衡所引起的并发症。

    PAC 监测常用于心脏、大血管外科、神经外科、创伤外科、高危、重症和复杂手术患

    者围术期；在 ICU/CCU 病房，尤其是心肌梗死伴心源性休克、心衰或进行性低血压患者；

    推荐在经验性治疗无效的充血性心力衰竭患者中使用 PAC， 或者按预期方式进行的传统治

    疗无效，血流动力学不稳定，且同时合并充血和低灌注的患者，建议使用 PAC；通过置入

    PAC 以确保心室满意的液体负荷、指导血管活性药和正性肌力药的使用，可降低并发症和

    死亡率、缩短 ICU 的住留时间、缩短住院天数，可以降低器官衰竭的发生率。

    PAC 临床效能通过效益与风险对比来综合判断，围术期使用 PAC 监测可决定目标导

    向治疗。特别是对于高风险患者拟行高风险手术，如 ASA Ⅳ或Ⅴ级和有很大可能引起器

    官功能障碍或死亡发生的高危患者，应该考虑 PAC 的使用；特定外科手术给患者带来的

    风险；那些由于血流动力学改变会引起心脏、血管、肾脏、肝脏、肺脏或中枢神经系统

    损害危险性增加的外科操作，PAC 的放置可能会使这类手术患者受益；另外 PAC 放置的条

    件和人员特征(医师是否受训，技术支持条件等)将直接影响特定患者 PAC 放置的适应

    症，但如果临床医师无放置 PAC 技术和经验、也无解释 PAC 参数能力，强行放置 PAC，不

    但不能给患者带来益处，相反，容易导致放置失败、增加并发症、错误解读监测获得的

    参数，导致处理错误，甚至延误抢救，危及患者生命。此时不推荐使用 PAC。因此，放置

    PAC 必须保证特定患者从 PAC 监测中受益最大化，降低并发症和死亡率，使 PAC 监测给患

    者所带来的危险最小化，目的在于改善患者的转归。

    (二)禁忌症

    PAC 无绝对禁忌症，对于三尖瓣或肺动脉瓣狭窄、右心房或右心室内肿块、法乐氏

    四联症等病例一般不宜使用。严重心律失常、凝血功能障碍、近期置起搏导管患者常作

    为相对禁忌症，根据病情需要及设备及技术力量，权衡利弊决定取舍。

    二、PAC 放置的基本设备和操作

    (一)基本设备

    1、PAC 和相关物品，包括穿刺针、导引钢丝、带静脉扩张器和旁路输液管的静脉扩

    张鞘、PAC、导管保护套、压力测量装置。

    2、PAC 种类

    (1)四腔导管

    成人用 F7 或 F7.5，小儿用 F4 或 F5 不透 X 光。F7 导管长 110cm，从顶端开始每隔

    10cm 有一黑色环标记，作为置入导管深度的指标。每根导管有 4 个腔。其中一个腔的腔

    内含有绝缘的金属丝，金属丝一端与镶嵌在气囊近侧管壁上的热敏电阻探头相连，热敏

    电阻探头在离导管尖端 3.5～4.0cm 处，可感知局部温度的变化，另一端通过特定接头与

    心输出量计算机连接，就可以完成热稀释法测心输出量。导管内第二个腔与顶部的气囊

    相通，用以气囊充气和排气，气囊的充气容量为1.25～1.5ml，充气后有助于导管随血流

    向前进入肺动脉，直达肺动脉的分支处，排气后可保证血流进入各相应的肺动脉分支。

    第三个腔开口于距离导管尖端的 26～30cm(F7 距离尖端 30cm，F5 距尖端 15cm)处侧孔，当导管尖端位于肺动脉时， 此孔正好在右房内， 通过压力换能器测定右房压 (RAP) 或CVP，并由该孔注射生理盐水，测量心输出量。第四个腔贯通导管的全长，在导管的尖端开口，连接压力换能器，测量肺动脉压(PAP)和肺动脉楔压(PAWP)和取血标本。

    (2)五腔导管

    含有光导纤维的漂浮导管是在改良的Swan-Ganz肺动脉导管中运用连续热稀释技术，测定心输出量，可持续测定混合静脉血氧饱和度(SvO2) 。

    (3)六腔导管

    带有快反应热敏电阻的漂浮导管(容量型肺动脉导管) ，除可连续测量心输出量及传

    统的压力参数外，还可测定右心室射血分数(RVEF)和右心室舒张末容量(RVEDV)等右

    心室容量参数 ......