创伤生命支持.ppt
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参见附件(637KB)。
创伤生命支持 Advanced Trauma Life Support
创伤的影响因素
* 社会发展
* 科学进步
* 人口变化
* 生活方式的改变
* 其他因素
创伤发生因素
* 战争年代
* 和平年代
* 交通事故
* 工伤
* 自然灾害
* 洪水
* 地震
* 火灾
创伤后死亡高峰期
* 第一个高峰：
创伤后数秒至数分 钟内。主要见于脑、脑干、高位脊髓、心脏、主动脉和大血管损伤。
创伤后死亡高峰期
* 第二个高峰：
创伤后数分钟至数 小时内。多由于硬膜外、硬膜下血肿、血气胸、肝脾破裂、骨盆骨折、大量失血
创伤后死亡高峰期
* 第三个高峰：
创伤后数天至数周。死亡原因为创伤后感染、器官功能衰竭、MODS等严重并发症。
创伤后抢救黄金时间
* 创伤后数分钟至数小时内，与第二个死亡高峰期重合。
* 强调急诊救治的重要性，在创伤后的数小时内成功的处理患者，可以使患者的死亡率、致残率将至最低。
常见致伤因素
* 机械因素：如锐器切割、钝器打击、重
力挤压、火器射击等所致的
损伤。
* 物理因素：如高温、低温、电流、放射
线、激光等，可造成相应的
烧伤、冻伤、电击伤、放射
伤等。
常见致伤因素
* 化学因素： 如强酸、强硷可致化学性烧
伤，战时可受化学战剂染毒
造成化学伤。
* 生物因素： 如虫、蛇、大等咬伤或螫伤，可带入毒素或病原微生物致
病。
各种致伤因素所致的损伤各有其特殊性，必须根据其特点进行救治。
创伤分类
* 为了实施高效率的救护，使最需要得到帮助的伤员优先得到诊断与治疗，必须对伤病员进行分类，根据伤情进行抢救。目前比较通用的创伤分类方法是将创伤部位、外力作用类型、受伤类型及伤情四者相结合，综合分析，对及时明确诊断，判断损伤的严重程度、决定救治顺序、分类转送等提供依据及方便。
创伤分类
* 根据受伤部位分类
* 按外力作用类型分类
* 按受伤类型分类
* 按伤情严重程度分类
根据受伤部位分类
依据人体解剖特点，按照损伤部位，分为以下几种：
* 颅脑部
* 颌面颈部
* 胸部
根据受伤部位分类
* 腹部
* 骨盆部
* 脊柱脊髓部
* 上肢
* 下肢
根据受伤部位分类
按致伤因素分类
根据致伤因素分为：
* 刺伤
* 火器伤
* 挤压伤或挤压综合征
* 撕裂伤
按致伤因素分类
* 撕脱伤
* 钝挫伤
* 扭、拉伤
* 其它损伤，如烧伤、冻伤等。
按受伤类型分类
* 按创伤后体表有无伤口，分为闭合伤和开放伤两类；
* 火器伤按伤道形态，可以分成切线伤、贯通伤、盲管伤和反跳伤四种；
* 按体腔(颅腔、胸腔、腹腔、脊髓腔和关节腔等)伤中的硬脑膜、胸膜、腹膜、椎管内壁以及关节囊是否被穿透，可分成穿透伤和非穿透伤。
按伤情严重程度分类
根据创伤后机体的局部创伤情况及全身反应，分为：
*轻伤
* 中等伤
* 重伤
* 特重伤
ATLS原则
创伤处理必须掌握三个原则：
* 群体伤时优先处理有生命危险的伤员，多发伤时优先处理威胁生命的伤情；
* 不必因诊断不明确而延误有效的治疗。
* 应综合分析伤情，病史在首次评估与诊治中不是必需的。
重大事故优先处理原则：
* 在受伤的患者与严重程度不超过医务人员的处理能力时，优先处理那些病情危重、多发创伤的患者。
* 在受伤的患者与严重程度超过了医务人员的处理能力时，优先处理那些耗时短、所需医疗人力与设备少的患者。
ATLS必须掌握的抢救技术
* 正确评估创伤程度
* 心肺复苏操作方法
* 经口或鼻气管插管技术
* 血氧及二氧化碳监测技术
* 紧急气管切开术
ATLS必须掌握的抢救技术
* 休克及威胁生命安全因素的判断技术
* 四大技术
* 静脉切开术
* 气胸排气相关技术
* X光、CT相关诊断技术
* 神经系统查体技术
* 骨骼肌肉系统损伤的诊断及处理。
创伤后临床表现
* 全身表现：外伤性休克。
* 局部表现：疼痛、肿胀、瘀斑、压痛和功能障碍。开放伤者则有伤口，可有出血如并发感染，局部疼痛、肿胀、压痛等炎症征象更为显著，伤口并有分泌物。
* 并发伤和并发症：不同部位可以并发各部位的重要脏器伤、血管伤和神经伤。常见的并发症有休克、感染、肾衰等。
ATLS基本程序
* 准备
* 分诊
* 首次评估
* 复苏与急救
* 首次评估及复苏相关辅助检查
ATLS基本程序
* 二次评估
* 二次评估相关辅助检查
* 复苏后处理及生命体征监测
* 专科治疗
准备
* A： 院前
* 120
* 维持气道与心肺复苏
* 抗休克与止血
* 简单固定
* 生命体征监测
* 转运
记录：创伤发生的时间、地点、发生机制及患者病史、病情。
准备
* B： 院内
* 抢救空间
* 抢救人员，用否院内支持？
* 抢救物品
* 术前准备
* 辅助检查准备
* 传染病防护措施
分诊---院前
分诊---院内
首次评估
* 意识状态
* 心跳呼吸
* 气道异物、堵塞
* 大出血
* 脊椎损伤
* 内脏脱出
首次评估
* 四肢变形
* 环境状况
* 暴露受伤部位(避免冻伤)
* 特殊人群优先处理原则
* 人人平等原则
特殊人群优先处理原则
* 儿童：所需输血量、输液量、药物剂量小，相对体表面积大。
* 孕妇：存在解剖结构和生理功能的改变。
* 老人：生理功能的储备减少。存在DM，CHF，CAD，限制性或阻塞性肺病，肝病，出凝血疾病，周围血管疾病等。合并用药史。
复苏与急救
抢救原则：
* 把保存伤员生命放在首位。
* 尽可能保存或修复损伤的组织与器官，并恢复其功能。
* 积极防治全身与局部各种并发症。
复苏与急救
* A：维持气道与颈椎保护
* 视、听、感：异物，面、颌骨骨折，气管、喉骨折。(chin lift, jaw thrust)
* 颅脑外伤昏迷或GCS<=8
* 假设复合伤、昏迷患者、锁骨以上钝器伤患者存在颈椎损伤。(颈椎保护)
复苏与急救
* B：呼吸与通气支持
* 清除呼吸道异物、畅通呼吸道，必要时予以人工通气。通过视、触、叩、听发现：张力性气胸、连枷胸、肺挫伤、大量血胸、开放性气胸。
注意：张力性气胸患者表现为呼吸困难、频速，正压通气使病情加重。
昏迷的患者气管插管-正压通气会导致气胸。
复苏与急救
* C：循环与止血
胸外心脏按压、建立静脉通路、复苏药物、电除颤、液体复苏等
* 失血是创伤患者最常见的死亡原因
* 注意患者的意识状态、皮肤颜色、脉搏
* 止血：活动性外出血采用局部加压包扎止血，不用止血带、止血钳等。
注意：胸腔、腹腔腹膜后内出血及长骨骨折导致的出血。
注意：老年人
复苏与急救
* D：功能障碍
* 神经系统的功能评价可以用GCS。
* 意识障碍的原因：缺氧、脑灌注不足、CNS损伤、饮酒或服用药物。
注意：talk and die, 硬膜外血肿
复苏与急救
* E：暴露与保温
* 彻底暴露利于对患者的全面检查。
* 环境、输血、输液是导致患者低体温的常见因素。
注意：减少失血量，减少输液是避免因大量输血/液的最好办法。
复苏与急救
* 其他：
* 休克
* 内脏脱出
* 伤口包扎
* 临时固定
* 止痛
* 除去致伤因素避免继续损伤
* 监测生命体征变化
复苏与急救
* 首次评估中可能的抢救措施
* A：jaw thrust, chin lift
清醒病人：鼻咽气道
昏迷病人：口咽气道或气管插管、气管切开
* B：治疗张力性气胸，给氧，监测SaO2
* C：建立静脉通路：2条Ivs,化验：血型、配血、Hct、HCG
治疗：2-3L Ringer iv, 无效则输血。同型血vs O型血。
一般不用血管活性药、激素、NaHCO3、或持续晶体，必要时手术治疗。
* E: 保温
首次评估及复苏辅助措施
* 多功能监护
* 导尿管
* 胃管
* 动脉血气
* X线及超声检查
首次评估及复苏辅助措施
* 多功能监护：
* 心率及心律
* 血压
* 氧合情况
* 呼吸频率
首次评估及复苏辅助措施
* 导尿管
通过监测尿量判断循环情况。但在存在 尿道出血、会阴淤斑、阴囊内有血、前列腺活动、骨盆骨折等情况下，应先行直肠、外阴检查，必要时行造影检查，尿道完整情况下可导尿。
首次评估及复苏辅助措施
* 胃管
* 胃肠减压
* 预防误吸
* 胃内营养
* 观察出血
首次评估及复苏辅助措施
* X线及超声检查
(不应因妊娠回避必要的X线检查)
生命体征平稳后择期进行：
创伤部位
创伤程度
内脏器官损伤情况
内出血
二次评估
* 时机：生命体征平稳后
* 目的：明确诊断(伤部、伤型、伤
因、伤情 )
* 内容：病史
查体
GCS评分
辅助检查
* 方法： Head to toe
二次评估
* 病史：伤因、伤时、地点、姿势、受伤机制、伤后局部和全身
表现、处理经过等 。
A : Allergies.
M: Medication currently used.
P : Past illness/ Pregnancy.
L : Last Meal
E: Events/Environment related to the
injury.
二次评估
* 病史(创伤类型)
* 钝性伤：询问是否使用安全带，方向盘变形，撞击方向，车损情况，是否抛出。
* 穿通伤：受伤的部位，子弹的口径与速度，弹道方向，射击距离。
* 烧伤与低温：爆炸，碎片，吸入有毒气体。饮酒、吸毒、落水等是导致患者热量大量丢失的原因。
* 环境因素：接触化学制剂、有毒物质、射线等，应注意自身保护。
交通事故与可能的损伤
交通事故与可能的损伤
交通事故与可能的损伤
交通事故与可能的损伤
二次评估(查体)
* 全身检查:
先检查伤员的神志、呼吸、脉搏、血压等生命体征，然后对各系统作全面仔细检查，确定有无休克、重要脏器伤或多发伤。如伤员有危及生命的严重损伤或并发症，应先采取相应的急救措施，待伤情好转后再作全面检查。
二次评估(查体)
* 局部检查：
注意局部形态改变、解剖差异、机能丧失等情况，确定损伤部位、性质程度和范围。对闭合伤要查明深部重要组织器官有无损伤。对开放伤要了解伤口形状、大小、深度、出血情况、污染程度、有无异物存留、以及深层重要组织器官损伤情况等。
二次评估(查体)
* 头部：
触摸头皮和头颅骨(血肿、骨摩擦音)，检查耳、鼻有否出血及脑脊液流出，触摸面部有否骨折征。
二次评估(查体)
* 眼睛：
眼球和瞳孔情况，有否结膜出血(多发创伤常有眼球的严重创伤)，准确记下每一个眼球的视敏度，有问题者应在抢救病人同时尽快找眼科医生会诊及时处理，以防失明。
二次评估(查体)
* 口腔：
有否异物，出血及血块或脱落的牙齿。
二次评估(查体)
* 头、面不创伤的患者应假设有颈椎的损伤，实施颈椎固定并检查。
* 颈椎触痛、皮下气肿、气管偏移、喉骨折。
* 颈部血管的损伤。(超声、造影)
* 急诊医生不要探察颈部的穿通伤：动脉出血、膨胀的血肿、动脉挫伤、气道损伤等应由外科医生探查或与外科医生协同探查。
* 一侧上肢瘫痪可能是颈N根或臂丛N损伤。......（后略) ......
创伤生命支持 Advanced Trauma Life Support
创伤的影响因素
* 社会发展
* 科学进步
* 人口变化
* 生活方式的改变
* 其他因素
创伤发生因素
* 战争年代
* 和平年代
* 交通事故
* 工伤
* 自然灾害
* 洪水
* 地震
* 火灾
创伤后死亡高峰期
* 第一个高峰：
创伤后数秒至数分 钟内。主要见于脑、脑干、高位脊髓、心脏、主动脉和大血管损伤。
创伤后死亡高峰期
* 第二个高峰：
创伤后数分钟至数 小时内。多由于硬膜外、硬膜下血肿、血气胸、肝脾破裂、骨盆骨折、大量失血
创伤后死亡高峰期
* 第三个高峰：
创伤后数天至数周。死亡原因为创伤后感染、器官功能衰竭、MODS等严重并发症。
创伤后抢救黄金时间
* 创伤后数分钟至数小时内，与第二个死亡高峰期重合。
* 强调急诊救治的重要性，在创伤后的数小时内成功的处理患者，可以使患者的死亡率、致残率将至最低。
常见致伤因素
* 机械因素：如锐器切割、钝器打击、重
力挤压、火器射击等所致的
损伤。
* 物理因素：如高温、低温、电流、放射
线、激光等，可造成相应的
烧伤、冻伤、电击伤、放射
伤等。
常见致伤因素
* 化学因素： 如强酸、强硷可致化学性烧
伤，战时可受化学战剂染毒
造成化学伤。
* 生物因素： 如虫、蛇、大等咬伤或螫伤，可带入毒素或病原微生物致
病。
各种致伤因素所致的损伤各有其特殊性，必须根据其特点进行救治。
创伤分类
* 为了实施高效率的救护，使最需要得到帮助的伤员优先得到诊断与治疗，必须对伤病员进行分类，根据伤情进行抢救。目前比较通用的创伤分类方法是将创伤部位、外力作用类型、受伤类型及伤情四者相结合，综合分析，对及时明确诊断，判断损伤的严重程度、决定救治顺序、分类转送等提供依据及方便。
创伤分类
* 根据受伤部位分类
* 按外力作用类型分类
* 按受伤类型分类
* 按伤情严重程度分类
根据受伤部位分类
依据人体解剖特点，按照损伤部位，分为以下几种：
* 颅脑部
* 颌面颈部
* 胸部
根据受伤部位分类
* 腹部
* 骨盆部
* 脊柱脊髓部
* 上肢
* 下肢
根据受伤部位分类
按致伤因素分类
根据致伤因素分为：
* 刺伤
* 火器伤
* 挤压伤或挤压综合征
* 撕裂伤
按致伤因素分类
* 撕脱伤
* 钝挫伤
* 扭、拉伤
* 其它损伤，如烧伤、冻伤等。
按受伤类型分类
* 按创伤后体表有无伤口，分为闭合伤和开放伤两类；
* 火器伤按伤道形态，可以分成切线伤、贯通伤、盲管伤和反跳伤四种；
* 按体腔(颅腔、胸腔、腹腔、脊髓腔和关节腔等)伤中的硬脑膜、胸膜、腹膜、椎管内壁以及关节囊是否被穿透，可分成穿透伤和非穿透伤。
按伤情严重程度分类
根据创伤后机体的局部创伤情况及全身反应，分为：
*轻伤
* 中等伤
* 重伤
* 特重伤
ATLS原则
创伤处理必须掌握三个原则：
* 群体伤时优先处理有生命危险的伤员，多发伤时优先处理威胁生命的伤情；
* 不必因诊断不明确而延误有效的治疗。
* 应综合分析伤情，病史在首次评估与诊治中不是必需的。
重大事故优先处理原则：
* 在受伤的患者与严重程度不超过医务人员的处理能力时，优先处理那些病情危重、多发创伤的患者。
* 在受伤的患者与严重程度超过了医务人员的处理能力时，优先处理那些耗时短、所需医疗人力与设备少的患者。
ATLS必须掌握的抢救技术
* 正确评估创伤程度
* 心肺复苏操作方法
* 经口或鼻气管插管技术
* 血氧及二氧化碳监测技术
* 紧急气管切开术
ATLS必须掌握的抢救技术
* 休克及威胁生命安全因素的判断技术
* 四大技术
* 静脉切开术
* 气胸排气相关技术
* X光、CT相关诊断技术
* 神经系统查体技术
* 骨骼肌肉系统损伤的诊断及处理。
创伤后临床表现
* 全身表现：外伤性休克。
* 局部表现：疼痛、肿胀、瘀斑、压痛和功能障碍。开放伤者则有伤口，可有出血如并发感染，局部疼痛、肿胀、压痛等炎症征象更为显著，伤口并有分泌物。
* 并发伤和并发症：不同部位可以并发各部位的重要脏器伤、血管伤和神经伤。常见的并发症有休克、感染、肾衰等。
ATLS基本程序
* 准备
* 分诊
* 首次评估
* 复苏与急救
* 首次评估及复苏相关辅助检查
ATLS基本程序
* 二次评估
* 二次评估相关辅助检查
* 复苏后处理及生命体征监测
* 专科治疗
准备
* A： 院前
* 120
* 维持气道与心肺复苏
* 抗休克与止血
* 简单固定
* 生命体征监测
* 转运
记录：创伤发生的时间、地点、发生机制及患者病史、病情。
准备
* B： 院内
* 抢救空间
* 抢救人员，用否院内支持？
* 抢救物品
* 术前准备
* 辅助检查准备
* 传染病防护措施
分诊---院前
分诊---院内
首次评估
* 意识状态
* 心跳呼吸
* 气道异物、堵塞
* 大出血
* 脊椎损伤
* 内脏脱出
首次评估
* 四肢变形
* 环境状况
* 暴露受伤部位(避免冻伤)
* 特殊人群优先处理原则
* 人人平等原则
特殊人群优先处理原则
* 儿童：所需输血量、输液量、药物剂量小，相对体表面积大。
* 孕妇：存在解剖结构和生理功能的改变。
* 老人：生理功能的储备减少。存在DM，CHF，CAD，限制性或阻塞性肺病，肝病，出凝血疾病，周围血管疾病等。合并用药史。
复苏与急救
抢救原则：
* 把保存伤员生命放在首位。
* 尽可能保存或修复损伤的组织与器官，并恢复其功能。
* 积极防治全身与局部各种并发症。
复苏与急救
* A：维持气道与颈椎保护
* 视、听、感：异物，面、颌骨骨折，气管、喉骨折。(chin lift, jaw thrust)
* 颅脑外伤昏迷或GCS<=8
* 假设复合伤、昏迷患者、锁骨以上钝器伤患者存在颈椎损伤。(颈椎保护)
复苏与急救
* B：呼吸与通气支持
* 清除呼吸道异物、畅通呼吸道，必要时予以人工通气。通过视、触、叩、听发现：张力性气胸、连枷胸、肺挫伤、大量血胸、开放性气胸。
注意：张力性气胸患者表现为呼吸困难、频速，正压通气使病情加重。
昏迷的患者气管插管-正压通气会导致气胸。
复苏与急救
* C：循环与止血
胸外心脏按压、建立静脉通路、复苏药物、电除颤、液体复苏等
* 失血是创伤患者最常见的死亡原因
* 注意患者的意识状态、皮肤颜色、脉搏
* 止血：活动性外出血采用局部加压包扎止血，不用止血带、止血钳等。
注意：胸腔、腹腔腹膜后内出血及长骨骨折导致的出血。
注意：老年人
复苏与急救
* D：功能障碍
* 神经系统的功能评价可以用GCS。
* 意识障碍的原因：缺氧、脑灌注不足、CNS损伤、饮酒或服用药物。
注意：talk and die, 硬膜外血肿
复苏与急救
* E：暴露与保温
* 彻底暴露利于对患者的全面检查。
* 环境、输血、输液是导致患者低体温的常见因素。
注意：减少失血量，减少输液是避免因大量输血/液的最好办法。
复苏与急救
* 其他：
* 休克
* 内脏脱出
* 伤口包扎
* 临时固定
* 止痛
* 除去致伤因素避免继续损伤
* 监测生命体征变化
复苏与急救
* 首次评估中可能的抢救措施
* A：jaw thrust, chin lift
清醒病人：鼻咽气道
昏迷病人：口咽气道或气管插管、气管切开
* B：治疗张力性气胸，给氧，监测SaO2
* C：建立静脉通路：2条Ivs,化验：血型、配血、Hct、HCG
治疗：2-3L Ringer iv, 无效则输血。同型血vs O型血。
一般不用血管活性药、激素、NaHCO3、或持续晶体，必要时手术治疗。
* E: 保温
首次评估及复苏辅助措施
* 多功能监护
* 导尿管
* 胃管
* 动脉血气
* X线及超声检查
首次评估及复苏辅助措施
* 多功能监护：
* 心率及心律
* 血压
* 氧合情况
* 呼吸频率
首次评估及复苏辅助措施
* 导尿管
通过监测尿量判断循环情况。但在存在 尿道出血、会阴淤斑、阴囊内有血、前列腺活动、骨盆骨折等情况下，应先行直肠、外阴检查，必要时行造影检查，尿道完整情况下可导尿。
首次评估及复苏辅助措施
* 胃管
* 胃肠减压
* 预防误吸
* 胃内营养
* 观察出血
首次评估及复苏辅助措施
* X线及超声检查
(不应因妊娠回避必要的X线检查)
生命体征平稳后择期进行：
创伤部位
创伤程度
内脏器官损伤情况
内出血
二次评估
* 时机：生命体征平稳后
* 目的：明确诊断(伤部、伤型、伤
因、伤情 )
* 内容：病史
查体
GCS评分
辅助检查
* 方法： Head to toe
二次评估
* 病史：伤因、伤时、地点、姿势、受伤机制、伤后局部和全身
表现、处理经过等 。
A : Allergies.
M: Medication currently used.
P : Past illness/ Pregnancy.
L : Last Meal
E: Events/Environment related to the
injury.
二次评估
* 病史(创伤类型)
* 钝性伤：询问是否使用安全带，方向盘变形，撞击方向，车损情况，是否抛出。
* 穿通伤：受伤的部位，子弹的口径与速度，弹道方向，射击距离。
* 烧伤与低温：爆炸，碎片，吸入有毒气体。饮酒、吸毒、落水等是导致患者热量大量丢失的原因。
* 环境因素：接触化学制剂、有毒物质、射线等，应注意自身保护。
交通事故与可能的损伤
交通事故与可能的损伤
交通事故与可能的损伤
交通事故与可能的损伤
二次评估(查体)
* 全身检查:
先检查伤员的神志、呼吸、脉搏、血压等生命体征，然后对各系统作全面仔细检查，确定有无休克、重要脏器伤或多发伤。如伤员有危及生命的严重损伤或并发症，应先采取相应的急救措施，待伤情好转后再作全面检查。
二次评估(查体)
* 局部检查：
注意局部形态改变、解剖差异、机能丧失等情况，确定损伤部位、性质程度和范围。对闭合伤要查明深部重要组织器官有无损伤。对开放伤要了解伤口形状、大小、深度、出血情况、污染程度、有无异物存留、以及深层重要组织器官损伤情况等。
二次评估(查体)
* 头部：
触摸头皮和头颅骨(血肿、骨摩擦音)，检查耳、鼻有否出血及脑脊液流出，触摸面部有否骨折征。
二次评估(查体)
* 眼睛：
眼球和瞳孔情况，有否结膜出血(多发创伤常有眼球的严重创伤)，准确记下每一个眼球的视敏度，有问题者应在抢救病人同时尽快找眼科医生会诊及时处理，以防失明。
二次评估(查体)
* 口腔：
有否异物，出血及血块或脱落的牙齿。
二次评估(查体)
* 头、面不创伤的患者应假设有颈椎的损伤，实施颈椎固定并检查。
* 颈椎触痛、皮下气肿、气管偏移、喉骨折。
* 颈部血管的损伤。(超声、造影)
* 急诊医生不要探察颈部的穿通伤：动脉出血、膨胀的血肿、动脉挫伤、气道损伤等应由外科医生探查或与外科医生协同探查。
* 一侧上肢瘫痪可能是颈N根或臂丛N损伤。......（后略) ......
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