肝衰竭的内科综合治疗.ppt
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参见附件(1304kb)。
肝衰竭的内科综合治疗
上海瑞金医院感染科 周霞秋
原则
* 早期诊断，早期治疗
* 防治肝细胞坏死，促进肝细胞再生
* 积极预防和治疗肝衰竭中主要并发症
模式
内科综合治疗
人工肝支持系统
肝移植
急性肝衰竭的存活率--仅3-4级肝性脑病
当前的病死率问题(日本)
25例存活病人的肝活检
基本临床表现
* 肝性脑病和脑水肿
? 肝性脑病是严重的肝功能失调或障碍所致
? 以代谢紊乱为主要特征的中枢神经系统功能失调
? 临床综合征(意识障碍、行为异常、昏迷)
肝性脑病新分类法
肝性脑病的治疗方案
* 治疗目的
? 提供支持治疗
? 确定和去除诱因
? 从肠道中减少氨的形成
? 评估长期治疗须要的可能性如肝移植
肝性脑病、脑水肿的处理
肝性脑病的处理
杜秘克治疗肝硬化肝性脑病和亚临床肝性脑病的多中心开放的临床观察
平均剂量：
47.8ml/d
精神症状：88.0% 脑电图：86.7%
总有效率：96.7% 血氨 ：72.9%
扑翼样震颤：96.2% 数字连接实验：69.7%
雅波司(L-鸟氨酸-L-门冬氨酸)
鸟氨酸直接促进尿素循环，促进氨甲酰磷酸合成酶的合成及谷氨酰胺合成，改善支/芳比值，降低血氨，降低脑水肿。
表1 7例急性肝衰竭和其它难治性颅内压增高的患者适度低温的作用
指标 制冷前平均值 制冷后平均值
脑血流量 103 44*
(ml.Kg-1.min-1)
颅内压(mmHg) 45 16*
脑灌注压(mmHg) 45 70*
脑对氨的代谢率 260 -3*
(mmol.Kg-1.min-1)
*:P<0.05
肝硬化肝性脑病的治疗步骤
脑水肿
? 缺氧、毒素、脑代谢异常和脑血流动力学改变等都可引起脑水肿
? 产生脑水肿则易导致脑疝。
颅内压的监测
每日最高颅内压与肝昏迷程度的关系
凝血障碍
* 凝血因子合成减少
? 纤维蛋白原
? 维生素K依赖性凝血因子合成减少：因子Ⅱ
? 因子VII、Ⅸ和Ⅹ
? 因子Ⅴ等。
* 抗凝物质合成减少
? 抗凝血酶Ⅲ (AT-Ⅲ)
? 蛋白C 等
凝血障碍
* 凝血因子和抗凝因子消耗增多(纤溶)
? 原发性纤溶亢进
? 继发性纤溶
* 血小板数量和功能的异常
? 血小板数量减少
? 血小板功能异常
出血的防治
* 凝血因子的补充：
* 新鲜血浆：
? 增强患者免疫调控能力
? 补充多种凝血因子(特别是Ⅴ因子)
? 补充血容量，减轻血液粘稠度，改善微循环
? 补充白蛋白，提高血浆渗透压，减少脑水肿、消除腹水及水肿
? 增加机体抗感染能力
肾脏并发症
* 肝肾综合征(临床实验室及形态学上都无肾 脏病表现)
* 少尿；24小时尿量<400-500ml
* 无尿：24小时尿量<40-50ml
肝肾综合征
分型
I 型 II型
心脏指数 正常或降低 升高
血压 正常或降低 降低(下降4KPa)
周围血管阻力 正常或升高 降低
容量 降低 正常
尿Na含量 <10umol/L <10umol/L
动静脉氧差 正常 减少
发病数 少见 多见
其他表现 难治性腹水 肝性脑病
肝静脉契压升高 肝脏进一步损害的
下腔静脉与右房压力 诱因如手术、出血
递度增加
肝肾综合征的处理
* 严格控制摄入量
* 不用对肝肾功能损伤的抗生素如庆大霉素等
* 停用凝血酶原复合物 ......
肝衰竭的内科综合治疗
上海瑞金医院感染科 周霞秋
原则
* 早期诊断，早期治疗
* 防治肝细胞坏死，促进肝细胞再生
* 积极预防和治疗肝衰竭中主要并发症
模式
内科综合治疗
人工肝支持系统
肝移植
急性肝衰竭的存活率--仅3-4级肝性脑病
当前的病死率问题(日本)
25例存活病人的肝活检
基本临床表现
* 肝性脑病和脑水肿
? 肝性脑病是严重的肝功能失调或障碍所致
? 以代谢紊乱为主要特征的中枢神经系统功能失调
? 临床综合征(意识障碍、行为异常、昏迷)
肝性脑病新分类法
肝性脑病的治疗方案
* 治疗目的
? 提供支持治疗
? 确定和去除诱因
? 从肠道中减少氨的形成
? 评估长期治疗须要的可能性如肝移植
肝性脑病、脑水肿的处理
肝性脑病的处理
杜秘克治疗肝硬化肝性脑病和亚临床肝性脑病的多中心开放的临床观察
平均剂量：
47.8ml/d
精神症状：88.0% 脑电图：86.7%
总有效率：96.7% 血氨 ：72.9%
扑翼样震颤：96.2% 数字连接实验：69.7%
雅波司(L-鸟氨酸-L-门冬氨酸)
鸟氨酸直接促进尿素循环，促进氨甲酰磷酸合成酶的合成及谷氨酰胺合成，改善支/芳比值，降低血氨，降低脑水肿。
表1 7例急性肝衰竭和其它难治性颅内压增高的患者适度低温的作用
指标 制冷前平均值 制冷后平均值
脑血流量 103 44*
(ml.Kg-1.min-1)
颅内压(mmHg) 45 16*
脑灌注压(mmHg) 45 70*
脑对氨的代谢率 260 -3*
(mmol.Kg-1.min-1)
*:P<0.05
肝硬化肝性脑病的治疗步骤
脑水肿
? 缺氧、毒素、脑代谢异常和脑血流动力学改变等都可引起脑水肿
? 产生脑水肿则易导致脑疝。
颅内压的监测
每日最高颅内压与肝昏迷程度的关系
凝血障碍
* 凝血因子合成减少
? 纤维蛋白原
? 维生素K依赖性凝血因子合成减少：因子Ⅱ
? 因子VII、Ⅸ和Ⅹ
? 因子Ⅴ等。
* 抗凝物质合成减少
? 抗凝血酶Ⅲ (AT-Ⅲ)
? 蛋白C 等
凝血障碍
* 凝血因子和抗凝因子消耗增多(纤溶)
? 原发性纤溶亢进
? 继发性纤溶
* 血小板数量和功能的异常
? 血小板数量减少
? 血小板功能异常
出血的防治
* 凝血因子的补充：
* 新鲜血浆：
? 增强患者免疫调控能力
? 补充多种凝血因子(特别是Ⅴ因子)
? 补充血容量，减轻血液粘稠度，改善微循环
? 补充白蛋白，提高血浆渗透压，减少脑水肿、消除腹水及水肿
? 增加机体抗感染能力
肾脏并发症
* 肝肾综合征(临床实验室及形态学上都无肾 脏病表现)
* 少尿；24小时尿量<400-500ml
* 无尿：24小时尿量<40-50ml
肝肾综合征
分型
I 型 II型
心脏指数 正常或降低 升高
血压 正常或降低 降低(下降4KPa)
周围血管阻力 正常或升高 降低
容量 降低 正常
尿Na含量 <10umol/L <10umol/L
动静脉氧差 正常 减少
发病数 少见 多见
其他表现 难治性腹水 肝性脑病
肝静脉契压升高 肝脏进一步损害的
下腔静脉与右房压力 诱因如手术、出血
递度增加
肝肾综合征的处理
* 严格控制摄入量
* 不用对肝肾功能损伤的抗生素如庆大霉素等
* 停用凝血酶原复合物 ......
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