·诊治方案·

    编者按： 近年来有创机械通气在我国发展很快， 与其相比， 无创通气则相对滞后， 其

    重要原因之一可能是医生们对无创通气的疗效尚有疑虑。据了解无创通气应用方法不

    当、 没有按正确的操作规程来实施， 可能是疗效不理想或者患者不耐受的常见原因。中

    华医学会呼吸病学分会临床呼吸生理及 !"# 学组经过数次讨论， 委托陈荣昌教授草拟

    了 “无创正压通气临床应用中的几点建议” 一文。本文之所以没有以 “指南” 的面目出

    现， 是因为觉得临床实践尚有不足， 希望读者在实践过程中不断总结出自己的宝贵经

    验， 提出修改建议， 使其更加完善。

    无创正压通气临床应用中的几点建议

    中华医学会呼吸病学分会临床呼吸生理及 !"#学组

    人工通气是目前治疗或抢救严重呼吸衰竭常用

    的和有效的方法。常规的人工通气需要气管插管或

    气管切开 (有创通气) ， 给患者带来一定的痛苦， 亦会

    引起多种并发症 (如呼吸机相关性肺炎等) 。所以，尽管其疗效确切可靠， 临床上常常等到呼吸衰竭发

    展到相当严重， 已危及生命时才考虑进行有创通气。

    随着医学的发展， 临床上希望能够通过无创正压通

    气 ($!%%&) 的方法， 减少急性呼吸衰竭的气管插管

    或气管切开以及相应的并发症； 减少慢性呼吸衰竭

    呼吸机的依赖， 减少患者的痛苦和医疗费用， 提高生

    活的质量。自从 ’()( 年 *+,-./ 等报道了经面罩

    $!%%&治疗急性呼吸衰竭后， 引起极大的关注 [’] 。

    近’0多年来， 无论从应用指征、 应用方法学和作用

    机制等方面均有不少的报道， 成为呼吸内科和危重

    监护医学的重要研究课题。然而， 尽管 $!%%& 已经

    比较普遍在临床应用， 但实际应用中仍存在比较多

    的问题， 如： 应用指征不一致、 缺乏规范的操作程序、以及如何提高疗效和依从性等问题。建立规范的实

    际操作程序对提高依从性、 临床疗效、 减少不良反应

    和并发症具有重要的影响。为了提高认识和引起广

    大临床工作者的重视， 中华医学会呼吸病学分会临

    床呼吸生理及 !"# 学组召开了专题研讨会， 提出了

    $!%%&临床应用的一些建议， 供临床工作中参考。

    $!%%&的基本操作程序： (’)合适的工作1监护

    条件； (2)掌握适应证和禁忌证； (3)患者的教育；

    (4)摆好体位； (5)选择和试配带合适的连接器； (6)

    选择呼吸机； (7)开动呼吸机、 参数的初始化和连接

    患者； ())逐渐增加辅助通气的压力和容量 (适应过

    程) ； (()严密的监护 (漏气、 咳痰等) ； (’0)疗效判

    断； (’’)决定治疗的时间和疗程； (’2)防治并发症

    和不良反应； (’3)辅助治疗 (湿化， 排痰等) 。

    一、 建立开展 $!%%&的基础条件

    首先明确 $!%%& 并不是低水平的人工通气， 而

    是一种需要有较高应用技术的人工通气， 要将

    $!%%&做好， 必须具备有一定的基础条件 [2， 3] 。

    ’8 人员培训： 对负责 $!%%& 工作的人员进行适

    当的培训， 掌握使用的适应证、 工作程序、 监测指标、疗效判断以及不良反应的防治等， 才能保证工作的

    顺利开展。

    28 合适的工作地点： 开始应用 $!%%& 的 4 9 ) :

    需要有专人负责治疗和监护， 才能提高疗效。当患

    者适应 $!%%&治疗后或者病情改善后， 可以无需专

    人监护。在 !"#， 医务人员与患者比例比较高， 文献

    报道的有效率也比较高。如果在普通病房开展

    $!%%&治疗， 必须对医护人员进行规范的培训， 争取

    增加 ’ 9 2名专门负责 $!%%&的工作， 才能保证其疗

    效。

    38 改善 $!%%&的设备： 采用的连接方法和呼吸

    机对疗效有一定的影响， 争取逐步完善设备条件。

    48 认识 $!%%& 与有创通气的区别： $!%%& 与有

    创正压通气的特点比较见表 ’。由于连接方法的不

    同， $!%%&的辅助通气效果不如有创通气稳定可靠，对患者的舒适性和配合性的要求比较高。因此需要

    有严格的操作程序和应用经验， 才能提高疗效。

    58 具有监护和紧急插管的条件： 当无创通气治

    疗失败后， 有可能发展为严重的危及生命的呼吸衰

    · 0 3 ’ · 中华结核和呼吸杂志 2002年3月第25卷第3期 ":/; < =->+.? @+AB/. C/A，*D.?: 2002，&EF 25，$EG3表 ! !"##$与有创正压通气的比较

    类别 连接

    方法 死腔 密封

    紧固性

    同步

    触发

    吸气

    相压力

    辅助通气

    的保证

    镇静药

    物使用

    患者舒适性

    和配合要求

    清除

    分泌物

    入睡后出现

    上气道阻塞!"##$ 罩或接口器 增大 较差 要求较高 较低 较低 不能 高 困难 有

    有创通气 插管或切开 减小 好 要求稍低 可较高 较高 可以 低 容易 无

    竭。必须准备好紧急插管的条件， 经 !"##$ 治疗后

    无改善者， 应及时插管通气。

    二、 掌握 !"##$的适应证和禁忌证 (图 %)

    图 % 示 !"##$ 在呼吸衰竭中的临床地位。!"##$和有创通气各有相应的适应证， 在人工通气

    治疗中起到相互补充的作用。!"##$主要用于呼吸

    衰竭的早期和慢性呼吸衰竭， 亦可应用于辅助有创

    通气的早期拔管等。

    #&’() 为动脉血二氧化碳分压， #&() 为动脉血氧分压；

    % ** +, - ./%00 1#&

    图! !"##$在呼吸衰竭中的临床地位

    %2 应用指征： 文献报道 !"##$ 应用于多种疾病

    引起的呼吸衰竭 [)] ， 如： 慢性阻塞性肺疾病 (’(#3)

    急性发作， !型呼吸衰竭 (心源性肺水肿、 急性肺损

    伤、 急性呼吸窘迫综合征) ， 手术后呼吸衰竭、 神经肌

    肉疾病、 辅助脱机或拔管后的呼吸衰竭加重、 哮喘、肥胖低通气综合征、 胸廓疾病引起的限制性通气功

    能障碍、 睡眠呼吸暂停综合征， 呼吸康复治疗等。不

    同的文献报道的 !"##$ 的应用指征差别较大， 而且

    应用的方法、 通气模式、 参数、 基础疾病的种类和严

    重程度， 应用的环境等因素的差别也较大。尽管有

    一些参考的应用指征 [0， 4] ， 但目前尚没有足够的试

    验根据论证这些指征的合理性， 有待进一步深入探

    讨。总的来说， !"##$ 主要应用于较轻的呼吸衰竭

    的治疗， 在有禁忌证的患者中不宜使用。)/禁忌证： !"##$ 的绝对禁忌证为： (%) 心跳呼

    吸停止； ()) 自主呼吸微弱、 昏迷； (0) 误吸可能性高；

    (4) 合并其它器官功能衰竭 (血流动力学不稳定、 消

    化道大出血5穿孔、 严重脑部疾病等) ； (6) 面部创伤5

    术后5畸形； (7) 不合作 [)] 。相对禁忌证为： "气道分

    泌物多5排痰障碍； #严重感染； $极度紧张； %严重

    低氧血症 (#&() 8 46 ** +,) 5严重酸中毒 ( 9+ !

    :2).) ； &近期上腹部手术后 (尤其是需要严格胃肠

    减压者) ； ’严重肥胖； (上气道机械性阻塞。有绝

    对禁忌证的患者应该忌用 !"##$。然而， 对于相对

    禁忌证， 尚有待进一步探讨。在有比较好的监护条

    件和经验丰富的单位 ......