中华结棱和呼吸杂志 2 0 0 1年 5月第 2 4卷第 5期 C l ' f i n J T u b e r c R e ~i r D i s . M a y 2 0 0 1 。V o l 2 4 Ⅳ o . 5

    肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南( 草案)

    中华医学会呼吸病学分会

    一

    、前 言

    肺血栓栓塞症( p L d m 哪 t h l ' m n b o e m l x ~ s a n ， F I E ) 目前已成

    为重要的医疗保健 问题。据欧美国家的初步流行病学资料

    显示， 其发病率高， 病死率亦高， 临床上蔼诊与误诊情况严

    重。我国目前尚无准确的流行病学 资料。过去曾将肺血栓

    栓塞症视为少见疾病， 但据国内部分医院的初步统计和依临

    床经验估计， 在我国肺血栓桂塞症绝非少见病， 而且近年来

    其发病例数有增加的趋势。为促进国内医学界对肺血栓栓

    塞症的规范诊断与治疗， 提高我国对肺血栓栓塞症的医疗水

    平， 我们在充分参考国外诊治经验与研究成果的基础上. 结

    舍国内情况， 制订本指南( 草案) ：

    二 、 名词 与定义

    肺 栓塞( p u l m o a m y e mb o l i s m， F E) 是以各种 栓子阻 塞肺 动

    脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综台征的总称 ， 包括

    肺血栓 栓塞症 、 脂肪栓塞综音征 、 羊水栓塞 ， 空气 栓塞等。

    P I E为来 自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分

    支所致疾病， 以肺循环和呼吸功能障碍为其主要I 瞄床和病理

    生理特 征。

    P I E为 P E的最常见类型， 占 P E中的绝大多数， 通常所

    称 F E即指 F I E 。

    肺动脉发生栓塞后， 若其支配区的肺组织因血流受阻或

    中断而发生坏死， 称为肺梗死( p u h 肿岬 i r g a r e f i o n ， P I )

    引起 P l E的血栓主要来 源于深静脉血栓形成 ( d e e 口

    Y e n 0 u s t I Ⅱ 啪1 b 0 5 i 吕 ， D V T ) ：P l E常为 D V T的并发症。

    P I E与 D V T共 属 于静 脉血 栓 栓 塞症 ( v e mI 辟 t h r o ~

    b o e m h o l i s a n ， v i E ) ， 为 ⅥE的二种类别。

    三、 危险因素

    P l E的危险因素同ⅥE ， 包括任何可以导致静脉血液嫩

    滞、 静脉系统内皮损伤和血液高凝状态的因素。易发生 ⅥE

    的危险因素包括原发性和继发性两类。原发性危险因素由

    遗传变异引起， 包括 V因子突变、 蛋白c缺乏、 蛋白S缺乏和

    抗凝血酶缺乏等( 表 1 ) ， 常以反复静脉血栓栓塞为主要临床

    表现 如 加 岁 以下的年轻 患者无 明显诱因或反 复发 生

    ⅥE， 或呈家族遗传倾 向， 应注意做相关遗传学检查。继发

    性危险因素是指后天获得的易发生 ⅥE的多种病理生理异

    常。包括骨折、 创伤、 手术、 恶性肿瘤和口服避孕药等。上述

    危险因素可以单独存在 ， 也可同时存在， 协同作用。年龄可

    通信作者： 王辰， 首都医科大学附属北京朝阳医院、 北京呼吸疾

    病研究 所 . 1 0 0 0 2 0

    诊 治 方 案

    作为独立的危险因素， 随着年龄的增长， ⅥE的发病率逐渐

    增高( 表 2 ) 。

    表 1 ⅥE的原发危险因素’

    抗凝血酶缺乏

    先天性异 常纤维 蛋白原 血症

    血栓谓节 因子( 毗b 0 瑚d 山 1 ) 异常

    高同型半胱氨 酸血症

    抗 心脂抗体综台征( a Ⅱ l 0 1 j p i l l 1 I y s s y n d r o me )

    纤溶酶原激括物抑制因子过量

    凝_ 噍酶原 2 0 2 1 0 A基因变异

    Ⅱ因子缺乏

    V因子 L e 2 d ~ 突变( 活性蛋白 c抵抗 )

    纤溶酶原不 良血症

    蛋 白 S缺乏

    蛋 白 C缺乏

    注 ： ’ 括 号内数字 为该人群 中发生 Ⅷ 的百分率( 下同)

    临床上对于存在危险因素、 特别是同时存在多种危险因

    素的病例， 应加强预防和及时识别 D V T和 P I E的意识。对

    ⅥE患者， 应注意其中部分人存在隐藏的危险因素， 如恶性

    肿瘤等。即使积极地应用较完备的技术手段寻找危险因素，临床上仍有相当比例的病例不能明确危险因素。

    四、 病理 与病理生理

    引起 P I E的血栓可以来源于下腔静脉径路、 上腔静脉径

    路或右心腔 ， 其中大部分来源于下肢深静脉， 特别是从胭静

    脉上端到髂静脉段的下肢近端深静脉( 约占 5 0 % ～9 0 %) 。

    来源于盆腔静脉丛的血栓似较前有增多趋势。颈内和锁骨

    下静脉内插八和鹭置导管和静脉内化疗使来源于上腔静脉

    径路的血栓亦较以前增多。右心腔来源的血栓所占比例较

    小。血栓栓塞既可以是单一部位的， 又可以是多部位的。病

    理检查发现， 多部位或双侧性 的血栓栓塞更为常见。一般认

    为栓塞更易发生于右侧和下肺叶。发生肺血栓栓塞后有可

    能在栓塞局部继发血栓形成， 参与发病过程。

    栓子阻塞肺动脉及其分支达一定程度后， 通过机械阻塞

    作用， 加之神经体液因素和低氧所引起的肺动脉收缩， 导致

    肺循环阻力增加， 肺动脉高压 ； 右室后负荷增高， 右室壁张力

    增高， 右室扩大， 可引起右心功能不全； 右心扩大致室间隔左

    移， 使左室功能受损， 导致心输出量下降， 进而可弓 l 起体循环

    低血压或休克； 主动脉内低血压和右房压升高， 使冠状动脉

    灌注压下降， 心肌血流减少， 特别是右心室内膜下心肌处于

    低灌注状态 。

    维普资讯 http://www.cqvip.com 中华结棱 和呼吸杂志 2 0 0 1 年 5月第 卷第 5期 C h i n J T u b e ~ R e s o i r D i s ， 2 0 0 1 ，" C o l 2 4 ，N o 5

    襄 2 VI E的继发危硷因素

    创伤/ 骨折 血小板异常

    髋部骨折 ( 5 0 % 一 7 5 %) 克罗恩病 ( C r o h n 9 d i n )

    脊髓损伤 ( 5 0 % 一1 0 0 %) 充血性心力衰竭 ( )1 2 %)

    外科手术后 急性心肌梗死( 5 % 一3 5 %)

    疝修补术 ( 5 %) 恶性肿瘤

    腹部太手术 ( 1 5 % ～3 0 %) 肿瘤静脉 内化疔

    冠状动脉搭桥木( 3 % 一9 %) 肥胖

    脑卒中{ 3 0 % 一6 0 %) 因各种原 因的制动/ 长期 卧床

    肾病综合征 长途航空或乘车旅行

    中心静脉插管 口服避孕药

    慢性静脉功能不垒 真性红细胞增多症

    吸烟 巨璋蛋 白血症

    妊娠胛 耨期 植人人工假体

    血液牯滞度增高 高龄

    桂塞部位肺血流减少 ， 肺泡死腔量 增大 ； 肺 内血流 重新

    分布， 通气血流 比例失调； 右房压升高可引起未闫 j 台的卵圊

    孔开放， 产生心 内右向左分流； 神经体液因素引起支气管痉

    挛； 桂塞部位肺泡表面活性物质分泌减少 ； 毛细血管通透性

    增高， 间质和肺泡内液体增多或出血； 肺泡萎陷， 呼吸面积减

    小； 肺顺应性下降 ......