肝移植病理有关问题

    黄志勇 聂进军 王 宁 章宜芬 张少峰 周祀侨

    关键词 肝移植； 病理

    中图分类号 !"#$%& 文献标识码 ’

    文章编号 ())(*$&++ (,)))) )"*)#(&*)-

    收稿日期： ,)))*)&*,- 修回日期： ,)))*)$*(&

    作者单位： 南京大学医学院附属鼓楼医院， 南京 ,())).

    作者简介： 黄志勇， 男， "# 岁， 教授， 主任医师， 江苏省病理学会名誉

    主任委员。研究方向： 性激素相关肿瘤

    肝脏移植学的研究至今不足 #) 年历史， /0123 ((+##) 首

    次为犬进行了异位移植， (+#+ 年施行犬原位移植取得成功。

    自 456781 ((+"&) 首次进行人体原位肝移植手术以来， 至今全世

    界累计已超过 , 万例。国内自上海瑞金医院 ((+$$) 施行首

    例肝移植术以来， 至今国内累计已达 ,)) 余例， 其中武汉同

    济医科大学施行 $)例以上， 居全国首位 〔(， ,〕 。我院在肝移植

    方面采用的是背驮式原位肝移植 (9:;;<=62> ?753?5?9:2 1:@07

    576AB916A565:?A，CDEF) ， 其特征是， 先后采用人工肝支持系统

    联合肝脏移植术治疗急性肝昏迷 &例均获得成功， 术后恢复

    很好， 肝功能正常， 这标志我国肝移植术的临床研究已进入

    国际先进行列。肝移植的效果受多种因素的影响， 其中原发

    病的影响、 移植肝的质量和术后观察等尤为关键。! 确立对病肝的诊断

    肝移植的适应症从广义的角度， 凡一切肝病， 使用已知

    的疗法已不能治疗， 且在短期内无法避免死亡者， 均为肝移

    植的适应症。概括为两大类， 即肝恶性肿瘤和终末期肝良性

    疾病。肝移植的效果受多种因素影响， 其中原发病的影响不

    可低估， 许多原发病移植术后可能复发， 其中首推肝恶性肿

    瘤， 如肝癌的复发率极高， #)G H ())G均可复发， 其肝移植

    的预后差。其他如病毒性肝炎、 自身免疫性疾病、 IJKK*L3:67:

    综合征、 酒精性肝硬化等移植术后均可能复发， 唯复发率高

    低不同而已。至今发现肝脏的先天性畸形如先天性胆管闭

    塞及先天性肝代谢异常等不复发。我们 & 例病肝的病理诊

    断如下。

    例 ( 肝遗传性出血性毛细血管扩张症 (3070K:5?7< 306M*

    ?7736;:2 5016A;:0256B:6 ?N 530 1:@07) 〔&〕 ： (++"年 (,月 (. 日行同种

    异体原位肝移植术 (背驮式) 。患者女， #) 岁。肝遗传性出

    血性毛细血管扩张症病变主要表现为肝实质和汇管区内扩

    张的毛细血管和小静脉呈瘤样增生 (图 (， ,) ， 较大的小静脉

    分支显著扩张、 扭曲、 血管周围纤维组织增生， 并有纤维间隔

    形成和淋巴细胞及浆细胞浸润， 汇管区内胆管增生。肝实质

    区内可见肝细胞增生， 肝细胞脂肪变性和空泡变性， 无肝细

    胞坏死及炎细胞浸润。肝小叶结构正常， 无假小叶形

    图! 肝实质区扩张的毛细血管和小静脉瘤样增生。OP Q -))

    图" 汇管区内扩张的毛细血管和小静脉瘤样增生。OP Q ,))

    成。

    例 , 酒精性肝硬化 (612?3?1:2 2:773?B:B ?N 530 1:@07) 〔-， #〕 ：

    (++.年 .月 ()日行同种异体原位肝移植术 (背驮式) 。患者

    男， &,岁。其病理形态学特征为： 汇管区和中央静脉之间连

    接的纤维性桥性瘢痕组织， 破坏了正常肝结构， 中央静脉周

    围纤维化形成中心硬化性透明状坏死 (20A5761 B2107?B:A; 3<6*

    1:A0 A027?B:B) ， 增生的肝细胞结节大小和形状不规则， 形成细

    小的再生不良性汇管区 (BM611 3<9?916B5:2 57625B) 及过多输出小

    静脉， 发生再小叶化 (701?=J165:?A) ， 气球样肝细胞和 R611?7<小

    体是酒精性肝病的特征， 肝实质的炎症改变及中性粒细胞浸

    润是酒精性肝炎的诊断基础， 胆管增生， 新生的胆管既类似

    肝细胞又类似胆管。本例肝细胞脂肪变性及 R611?7< 小体均

    十分明显 (图 &， -) 。

    例 & 原发性胆汁性肝硬化 (97:M67< =:1:67< 2:773?B:B，CIL) 〔"〕 ： (+++年 " 月 ,# 日行同种异体原位肝移植术 (背驮

    式) 。患者女， -$岁。CIL为小结节型肝硬化。本例所见汇

    · & ( # · 临床与实验病理学杂志 ! "#$% &’( )*+,-# ,))) S02； (" (")图 ! 肝小叶中央区肝细胞内脂肪堆积， 是酒精性肝病的特征之一。!" # $%% 图" 气球样肝细胞和其胞浆内呈不规则、 散在性嗜酸性结

    构的酒精性透明小体。!" # &%% 图# 小叶间胆管病变， 胆管上皮变性、 空泡化和坏死。!" # &%% 图$ 肝硬化区缺乏成熟胆

    管， 纤维间隔中淋巴细胞聚集。小叶周围性胆汁淤积明显， 胆栓形成。!" # $%%

    管区增生的结缔组织已将小叶实质分隔成肝细胞团， 血管结

    构破坏， 肝细胞团无正常小叶结构， 发展为假小叶形成。中

    等大小胆管破坏， 汇管区成熟胆管数目减少， 纤维间隔中淋

    巴细胞聚集。小叶间胆管病变， 胆管上皮变性、 空泡化和坏

    死。小叶周围性胆汁淤积， 有胆栓形成 (图 ’， () 。汇管区周

    围的肝细胞内可见 )*++,-. 小体。小胆管增生明显， 其周见

    慢性炎细胞浸润。

    许多原发病移植术后可能复发。本组 / 例的远期效果

    有待长期随访。

    % 严格选择供、 受者

    %0& 肝移植前的免疫学选配 肝移植是同种异体移植， 术

    后毫无例外地会发生排斥反应， 故移植前供、 受者应作免疫

    学选配。

    %0&0& 123 血型 一般肝移植供、 受者的血型应力争同

    型， 至少需按照输血原则， 即 3型肝可植入任何受者， 1与 2

    型肝可给予同型受者， 但不能给 3 型者或相互对换， 而 12

    型受者可接受任何血型的异体肝。

    %0&0% 细胞毒性试验 即受者的血清与供体淋巴细胞之间

    的配合， 如受者接受过输血、 妊娠或其他原因， 以致其血清内

    已有预先形成的特异抗体， 则此试验可呈阳性， 在器官移植

    后会发生超急性排斥。因此， 要求细胞毒性试验应是阴性。

    %0&0! !41配型 从理论上讲 !41 配型不符之间作同种

    异体移植容易发生急性排斥反应 ......