中华肝脏病杂志2 0 0 5年3月第 1 3卷第3期 Ch i n J He p a t o l ， ! ： ：

    终末期肝病模型评分与肝移植

    张俊勇 王宝恩 贾继东

    【 关键词】 肝移植； 评分 ，模型，肝病，终末期； CTP评分

    Mo d e l f o r e n d . s t a g e l i v e r d i s e a s e( MELD)s c o r e a n d l i v e r t r a n s -

    pl an t a t i on ZHANG J u n- y on g.WANG Ba o- e n.J l A J i - do n g.

    [ Ke y wo r d s l Li v e r t r a n s p l a n t a t i o n ；Mo d e l f o r e n d - s t a g e l i v e r d i s e a s e

    ( MEL D)s c o r e ；Ch i l d - T u r c o t t e — P u g h( CT P )s c o r e

    【 Fi r s t a l l t h o r ’ s a d d r e s s | L i v e r Re s e a r c h Ce n t e r ， A f f il i a t e d B e i j i n g

    Fr i e n d s h i t ,Ho s p i t a l ， Ca p i t a l Un i v e r s i t y o f Me d i c a l S c i e n c e ， Be i j i n g

    l 0 0 05 0.C hi na

    E— ma i l ：z h a n g J u n y o n g 3 3 3@s o h u . c o r n

    随着肝移植技术的逐渐成熟和新型免疫抑制剂的不断问世，肝移植已成为终末期肝病患者的最佳治疗方案。在美国，每年

    等待肝移植的患者超过 1 8 0 0 0人，但由于肝源所限，能进行肝

    移植的却只有5 0 0 0 人。 C TP( C h i l d T u r c o t t e P u g h ) 分级因其

    本身固有的缺陷已不适于作为肝移植的标准，因此需要制定一

    个公平 、合理 的新标准来代替 C T P分级。终末期肝病模型

    ( mo d e l f o r e n d s t a g e l i v e r d i s e a s e ，ME L D)分级是 2 0 0 2年

    2月由美国器官分配联合网络 ( Un i t e d Ne t wo r k f o r Or g a n

    S h a r i n g ，UNO S )颁布实施的成人肝移植的新标准。本文就肝

    移植标准的历史变化和ME L D分级的产生、特点、在肝移植方

    面的应用与发展及 目前存在的问题作一叙述。

    1 .以C TP为基础的肝移植标准：美国的早期肝移植标准

    首先是根据患者住院情况来确定肝移植先后顺序的，在重症监

    护病房 ( I CU)中的患者优先得到肝移植，其次是住在普通病

    房中的患者，再次是那些不需住院的患者 ，这种宽泛的分类方

    式造成每一组中都有很多患者争夺有限肝源的情况，只好以等

    待时间的长短来确定肝移植的顺序。这种情况使一部分肝功能

    代偿 良好的患者优先得到了肝移植而一些晚期肝病患者却失去

    了肝移植的机会，肝移植中的不合理现象很常见 一I 。

    1 9 9 7 年，UNOS根据病情将患者分成病情 1 、2 A、2 B和3

    四类情况，后三类是以C T P评分为基础的。暴发性肝病 、首次

    移植肝在 1 周内无功能和血管血栓形成、或儿童患者需持续在

    I C U中监护者为病情l ， 病情2 A是指慢性肝病患者的C TP分值

    ≥ l 0 、需I C U监护和患者生存期预计小于 7 d的患者 ，以上患

    者被列为肝移植的首选对象 ；病情2 B是指慢性肝病患者 C T P

    分值≥ 1 0 ，存在腹水、肝性脑病等并发症或原发性肝癌无转移

    的患者；病情3是指C T P分值最少应大于7 ，病情较稳定的患

    者。这种分类仍有很大的局限性 ，每一类当中仍存在许多分值

    作者单位 ：l 000 5 0 北京，首都医科大学附属北京友谊医院

    肝病 中心

    张俊勇 男，3 4岁，发表论文 l l篇。E ma i l ：z ha n g j u ny o n g

    3 3 3 @s o h u. t o m

    ·

    2 35 ‘

    ·

    综 述 ·

    相同的患者 ，实际上等待时间的长短仍是决定肝移植的关键因

    素， 况且C TP中存在着固有缺陷，其中最主要的是使用了两个

    主观指标即肝性脑病和腹水， 因此C TP 评分具有较大的随意性

    和主观性，这不符合公平、公正、透明的移植原则 3 [ o

    2.ME L D分级的产生 ：2 0 0 0年 ，美国Ma y o Cl i n i c的

    Ma l i n c h o c 和Ka ma t h等【 3 】 认为， C TP 分级在评估经颈静脉肝内

    门体静脉分流 ( TI P S)术后患者生存期方面存在着缺陷，为了

    寻找比C T P分级更能准确评估TI P S 术后患者生存期的方法， 他

    们选择了为治疗肝硬化腹水和预防门静脉高压出血而施行TI P S

    术的患者，利用C o x比例风险回归的统计学模型确定了能较好

    的判断患者3 个月生存期的四个实验室和临床指标， 它们是： 血

    清肌酐、胆红素、凝血酶原时间的国际标准化比值 ( I NR)和

    病因，由这四个指标的回归系数组成死亡风险预测公式 ：R=

    0 . 9 5 7 x l o g e( 肌酐 mg / d 1 )+0 . 3 7 8×l o g e( 胆红素mg / d 1 )

    +1 . 1 2 0 X l o g e( I NR)+0 . 6 4 3( 病因：胆汁淤积性和酒精性

    肝硬化为0 ， 其他原因为1 ) ， 这个公式一开始叫做 “ Ma y o T I P S

    模型” 。Ka ma t h等【 4 为了验证此模型能否推广到肝移植和预测

    晚期肝病患者生存期的领域 ，选取了四组独立患者的资料进行

    分析 ，包括：肝硬化失代偿住院患者、非胆汁淤积性肝硬化门

    诊患者、原发性胆汁淤积性肝硬化患者和二十世纪8 0 年代所有

    肝硬化患者， 判断这些患者的中短期生存率。 为了计算方便， 他

    把上述公式稍作了改动 ，公式的各系数都乘以 1 0 ，即变为：R

    =

    9 . 6 X l o g e( 肌酐 mg / d 1 )+3 . 8 X l o g e( 胆红素mg / d 1 )+

    1 1 . 2 X l o g e( I NR)+6 . 4( 病因) ，结果取整数，他首次将此

    公式叫做 “ 晚期肝病模型” ，即ME L D。 在分析了上述四组患者

    的资料后，他得出的结论是 ：ME L D分级能较好的预测各组患

    者的3个月生存期，对病情能作出合适的分级，并可作为筛选

    肝移植患者的标准。 Ka ma t h等还证实 ， 门静脉高压的并发症如

    腹水、 食管静脉曲张出血 、 自发性腹膜炎、 肝性脑病等~ ~ ME L D

    分级的预测功能无明显影响 ......