传染性非典型肺炎sars.ppt
http://www.100md.com
参见附件(1259kb)。
SARS 防护与救治
的相关问题
第三军医大学
附属新桥医院
麻醉科
吴悦维
(重庆 400037)
SARS 临床流行病学特征
1.1 发病人群
* 人群普遍易感，-医务人员发病率高--占病例数的 25%～40%；大多数病人都是既往身体健康、年龄25～70岁的成年病人。也有一部分疑诊SARS儿童(≤15岁)病例报告。
* 死亡患者主要集中在老年人群，尤其是合并有糖尿病、心脏病以及直接暴露于高浓度病毒环境的医务人员。
* 有家庭聚集性
* 免疫性：存在病后免疫，持续时间？存在隐性感染？
1.2 传播途径：
呼吸道：飞沫传播，近距离；
消化道：密切接触；粪-口？
其他：血液
1.3 潜伏期：
SARS的潜伏期通常为2～7天，但可以长达10～14天。住院周期：平均一个月到一个半月，最长的四个多月；
医务人员感染后的潜伏期1～4天，病情重、进展快!
2 临床表现、胸部X线、实验室检查和治疗
2.1 前驱症状 ：该病开始时一般先出现发热(>38℃)前驱症状，发热通常为高热，有时伴有畏寒和寒颤，有时还伴有其他症状包括头痛、疲乏和肌痛。发病期间，一些病人有轻度的呼吸系统症状。典型病例通常没有皮疹和神经系统表现或胃肠道表现，但有一些病人报告，在出现发热前驱症状期间发生了腹泻。
2.2 呼吸道症状：
3～7天后，病人开始进入下呼吸道受累期，开始出现干咳或呼吸困难，可能伴有或发展为低氧血症。
10%～20%病人的呼吸系统表现非常严重，需要插管和机械通气。病情符合WHO有关可能或可疑SARS病例定义者的病死率为3%左右。
2.3 胸部X线表现：
在出现发热前驱症状期间和整个病程中，胸部X线检查可能正常。但是，大量病人在呼吸系统受累期间出现下列特征性表现：早期局灶性渗出，发展为更弥漫的斑片状间质性渗出。一些晚期SARS病人的胸部X线检查也显示有实变表现。
* SARS患者X片-初期
* SARS患者X片-高峰期
* SARS患者CT扫描
2.4 实验室检查：
在发病初期，绝对淋巴细胞计数经常下降。总白细胞计数通常正常或下降；但糖年病患者的wbc 计数普遍升高。在高峰期，高达半数病人有白细胞减少和血小板减少或血小板计数为正常低值50000～150000/μl。
在呼吸系统受累早期，可有肌酸磷酸激酶水平升最高达3000IU/L、肝脏转氨酶升高可达正常值上限的2～6倍。大多数病人的肾功能保持正常。
2.5 治疗：
早期治疗方案包括采用各种抗生素来试验性治疗。有些医院治疗还包括抗病毒药物如奥司他韦或利巴韦林。有些病人在使用利巴韦林和其他抗微生物剂的同时还联合使用类固醇。目前，临床观察最有效的治疗方案就是以抗病毒为主的综合性治疗方案(利巴韦林、免疫支持、营养支持+激素+中药+对症处置)。
治疗----一般性治疗
* 住院隔离：就地治疗，绝对卧床休息；注意水电解质平衡，适当补充液体和维生素；避免用力或剧烈咳嗽
* 定期复查胸片(病情未稳定时1~2天1次，稳定后勤部2~4天1次)、心、肝、肾功能等；
治疗----对症治疗
* 体温>38.5℃，可使用解热镇痛药等
* 咳嗽病人在干咳频繁情况下，可给予可待因或
复方桔梗片，两者可交替使用
* 腹泻为水泻时，可给予思密达口服，1 包，3/日，首剂加倍
* 防真菌及二重感染
* 定期监测尿常规和痰、粪培养及真菌涂片
* 口腔护理：5% 碳酸氢钠+朵贝尔液，漱口， 4/ 日；必要时可用制霉菌素或二性霉素B或大扶康雾化吸入
治疗----氧疗
* 早期吸氧有利于阻止病情进展
* 一般给予持续鼻导管或面罩吸氧，流量为3~5升/分钟；对伴有胸闷、呼吸困难或达到重症诊断标准者，应进行末梢血SaO2的监测
治疗----抗生素治疗
* 目的：治疗合并有细菌感染、预防细菌感染、 鉴别诊断
* 大环内脂类、氟喹诺酮类、β-内酰胺类、四环素类等，如果痰培养或临床上提示有耐药球菌感染，可选用(去甲)万古霉素等
治疗----抗病毒治疗
* 抗病毒药物：利巴韦林注射液600mg静滴，2/日，疗程7~14天；或干扰素500万单位肌注，1/日，疗程5~7 天
* 达菲胶囊75mg口服，2/日，疗程5~7天。
治疗----激素治疗
* 体温>39℃,胸部未见片状阴影，可酌情使用甲强龙40~80mg/次，静滴，1~2次/日，疗程2~3天；
* 有发展为重症倾向或达到重症诊断标准者
使用方法：80~160mg，2/日
* 减量指征：体温正常3天以上、胸片肺部炎症 吸收好转
* 减量方法：每日减40~80mg，每2~3天减1次，当减至40mg/日以下时改每日1次，使用2~3天停药
治疗----呼吸机的应用
* 无创正压通气呼吸机的应用指征：
呼吸频率>30次/分钟
吸氧3~5升/分钟条件下，SaO2<93%
有明显胸闷及呼吸困难
* 有创呼吸机的应用指征：
严重呼吸困难和低氧血症，吸氧化5升/分条件下SaO2<90%或氧合指数
<200mmHg，经无创正压通气治疗后无改善，或不能耐受
无创正压通气者。
* 气管插管或切开，需专科人员
3 SARS 患者的急诊手术与麻醉
3.1 麻醉选择
鉴于SARS病人主要是肺功能受损，麻醉方法的选择上一定要考虑对病人手术恢复的影响，一定要注意对病人呼吸功能的维护，完善吸氧措施和手段，确保病人机体有好的氧合。有人认为气管内麻醉可能加重病人肺功能的损害，因此，除非不得已，应尽量选择非气管插管麻醉，如椎管内麻醉。
但在下列情况下，建议选择气管内麻醉：
(1)病人肺功能衰竭达到如下标准：SpO2≤93%，使用各种无创通气手段持续应用不能缓解;
(2)手术创伤较大，手术后可能影响病人通气功能，并预计需要接受有创呼吸治疗的病人;
(3)其它需要肌肉松弛或需要消除病人自主呼吸的手术的麻醉;
(4)气管内麻醉的拔管问题要严格掌握，既要考虑手术中麻醉药物的作用，也要考虑病人手术前的病情，考虑手术本身对病人呼吸功能的影响。
3.2 手术室环境的污染的控制
与工作人员的自我防护
为了防止在手术过程中，病人呼出气对手术室环境的污染 ......
SARS 防护与救治
的相关问题
第三军医大学
附属新桥医院
麻醉科
吴悦维
(重庆 400037)
SARS 临床流行病学特征
1.1 发病人群
* 人群普遍易感，-医务人员发病率高--占病例数的 25%～40%；大多数病人都是既往身体健康、年龄25～70岁的成年病人。也有一部分疑诊SARS儿童(≤15岁)病例报告。
* 死亡患者主要集中在老年人群，尤其是合并有糖尿病、心脏病以及直接暴露于高浓度病毒环境的医务人员。
* 有家庭聚集性
* 免疫性：存在病后免疫，持续时间？存在隐性感染？
1.2 传播途径：
呼吸道：飞沫传播，近距离；
消化道：密切接触；粪-口？
其他：血液
1.3 潜伏期：
SARS的潜伏期通常为2～7天，但可以长达10～14天。住院周期：平均一个月到一个半月，最长的四个多月；
医务人员感染后的潜伏期1～4天，病情重、进展快!
2 临床表现、胸部X线、实验室检查和治疗
2.1 前驱症状 ：该病开始时一般先出现发热(>38℃)前驱症状，发热通常为高热，有时伴有畏寒和寒颤，有时还伴有其他症状包括头痛、疲乏和肌痛。发病期间，一些病人有轻度的呼吸系统症状。典型病例通常没有皮疹和神经系统表现或胃肠道表现，但有一些病人报告，在出现发热前驱症状期间发生了腹泻。
2.2 呼吸道症状：
3～7天后，病人开始进入下呼吸道受累期，开始出现干咳或呼吸困难，可能伴有或发展为低氧血症。
10%～20%病人的呼吸系统表现非常严重，需要插管和机械通气。病情符合WHO有关可能或可疑SARS病例定义者的病死率为3%左右。
2.3 胸部X线表现：
在出现发热前驱症状期间和整个病程中，胸部X线检查可能正常。但是，大量病人在呼吸系统受累期间出现下列特征性表现：早期局灶性渗出，发展为更弥漫的斑片状间质性渗出。一些晚期SARS病人的胸部X线检查也显示有实变表现。
* SARS患者X片-初期
* SARS患者X片-高峰期
* SARS患者CT扫描
2.4 实验室检查：
在发病初期，绝对淋巴细胞计数经常下降。总白细胞计数通常正常或下降；但糖年病患者的wbc 计数普遍升高。在高峰期，高达半数病人有白细胞减少和血小板减少或血小板计数为正常低值50000～150000/μl。
在呼吸系统受累早期，可有肌酸磷酸激酶水平升最高达3000IU/L、肝脏转氨酶升高可达正常值上限的2～6倍。大多数病人的肾功能保持正常。
2.5 治疗：
早期治疗方案包括采用各种抗生素来试验性治疗。有些医院治疗还包括抗病毒药物如奥司他韦或利巴韦林。有些病人在使用利巴韦林和其他抗微生物剂的同时还联合使用类固醇。目前，临床观察最有效的治疗方案就是以抗病毒为主的综合性治疗方案(利巴韦林、免疫支持、营养支持+激素+中药+对症处置)。
治疗----一般性治疗
* 住院隔离：就地治疗，绝对卧床休息；注意水电解质平衡，适当补充液体和维生素；避免用力或剧烈咳嗽
* 定期复查胸片(病情未稳定时1~2天1次，稳定后勤部2~4天1次)、心、肝、肾功能等；
治疗----对症治疗
* 体温>38.5℃，可使用解热镇痛药等
* 咳嗽病人在干咳频繁情况下，可给予可待因或
复方桔梗片，两者可交替使用
* 腹泻为水泻时，可给予思密达口服，1 包，3/日，首剂加倍
* 防真菌及二重感染
* 定期监测尿常规和痰、粪培养及真菌涂片
* 口腔护理：5% 碳酸氢钠+朵贝尔液，漱口， 4/ 日；必要时可用制霉菌素或二性霉素B或大扶康雾化吸入
治疗----氧疗
* 早期吸氧有利于阻止病情进展
* 一般给予持续鼻导管或面罩吸氧，流量为3~5升/分钟；对伴有胸闷、呼吸困难或达到重症诊断标准者，应进行末梢血SaO2的监测
治疗----抗生素治疗
* 目的：治疗合并有细菌感染、预防细菌感染、 鉴别诊断
* 大环内脂类、氟喹诺酮类、β-内酰胺类、四环素类等，如果痰培养或临床上提示有耐药球菌感染，可选用(去甲)万古霉素等
治疗----抗病毒治疗
* 抗病毒药物：利巴韦林注射液600mg静滴，2/日，疗程7~14天；或干扰素500万单位肌注，1/日，疗程5~7 天
* 达菲胶囊75mg口服，2/日，疗程5~7天。
治疗----激素治疗
* 体温>39℃,胸部未见片状阴影，可酌情使用甲强龙40~80mg/次，静滴，1~2次/日，疗程2~3天；
* 有发展为重症倾向或达到重症诊断标准者
使用方法：80~160mg，2/日
* 减量指征：体温正常3天以上、胸片肺部炎症 吸收好转
* 减量方法：每日减40~80mg，每2~3天减1次，当减至40mg/日以下时改每日1次，使用2~3天停药
治疗----呼吸机的应用
* 无创正压通气呼吸机的应用指征：
呼吸频率>30次/分钟
吸氧3~5升/分钟条件下，SaO2<93%
有明显胸闷及呼吸困难
* 有创呼吸机的应用指征：
严重呼吸困难和低氧血症，吸氧化5升/分条件下SaO2<90%或氧合指数
<200mmHg，经无创正压通气治疗后无改善，或不能耐受
无创正压通气者。
* 气管插管或切开，需专科人员
3 SARS 患者的急诊手术与麻醉
3.1 麻醉选择
鉴于SARS病人主要是肺功能受损，麻醉方法的选择上一定要考虑对病人手术恢复的影响，一定要注意对病人呼吸功能的维护，完善吸氧措施和手段，确保病人机体有好的氧合。有人认为气管内麻醉可能加重病人肺功能的损害，因此，除非不得已，应尽量选择非气管插管麻醉，如椎管内麻醉。
但在下列情况下，建议选择气管内麻醉：
(1)病人肺功能衰竭达到如下标准：SpO2≤93%，使用各种无创通气手段持续应用不能缓解;
(2)手术创伤较大，手术后可能影响病人通气功能，并预计需要接受有创呼吸治疗的病人;
(3)其它需要肌肉松弛或需要消除病人自主呼吸的手术的麻醉;
(4)气管内麻醉的拔管问题要严格掌握，既要考虑手术中麻醉药物的作用，也要考虑病人手术前的病情，考虑手术本身对病人呼吸功能的影响。
3.2 手术室环境的污染的控制
与工作人员的自我防护
为了防止在手术过程中，病人呼出气对手术室环境的污染 ......
您现在查看是摘要介绍页，详见PPT附件(1259kb)。