传染性非典型肺炎sars.ppt
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SARS 防护与救治
的相关问题
第三军医大学
附属新桥医院
麻醉科
吴悦维
(重庆 400037)
SARS 临床流行病学特征
1.1发病人群
* 人群普遍易感，-医务人员发病率高--占病例数的 25%～40%；大多数病人都是既往身体健康、年龄25～70岁的成年病人。也有一部分疑诊SARS儿童(≤15岁)病例报告。
* 死亡患者主要集中在老年人群，尤其是合并有糖尿病、心脏病以及直接暴露于高浓度病毒环境的医务人员。
* 有家庭聚集性
* 免疫性：存在病后免疫，持续时间？存在隐性感染？
1.2传播途径：
呼吸道：飞沫传播，近距离；
消化道：密切接触；粪-口？
其他：血液
1.3潜伏期：
SARS的潜伏期通常为2～7天，但可以长达10～14天。住院周期：平均一个月到一个半月，最长的四个多月；
医务人员感染后的潜伏期1～4天，病情重、进展快!
2 临床表现、胸部X线、实验室检查和治疗
2.1 前驱症状 ：该病开始时一般先出现发热(>38℃)前驱症状，发热通常为高热，有时伴有畏寒和寒颤，有时还伴有其他症状包括头痛、疲乏和肌痛。发病期间，一些病人有轻度的呼吸系统症状。典型病例通常没有皮疹和神经系统表现或胃肠道表现，但有一些病人报告，在出现发热前驱症状期间发生了腹泻。
2.2呼吸道症状：
3～7天后，病人开始进入下呼吸道受累期，开始出现干咳或呼吸困难，可能伴有或发展为低氧血症。
10%～20%病人的呼吸系统表现非常严重，需要插管和机械通气。病情符合WHO有关可能或可疑SARS病例定义者的病死率为3%左右。
2.3胸部X线表现：
在出现发热前驱症状期间和整个病程中，胸部X线检查可能正常。但是，大量病人在呼吸系统受累期间出现下列特征性表现：早期局灶性渗出，发展为更弥漫的斑片状间质性渗出。一些晚期SARS病人的胸部X线检查也显示有实变表现。
* SARS患者X片-初期
* SARS患者X片-高峰期
* SARS患者CT扫描
2.4 实验室检查：
在发病初期，绝对淋巴细胞计数经常下降。总白细胞计数通常正常或下降；但糖年病患者的wbc 计数普遍升高。在高峰期，高达半数病人有白细胞减少和血小板减少或血小板计数为正常低值50000～150000/μl。
在呼吸系统受累早期，可有肌酸磷酸激酶水平升最高达3000IU/L、肝脏转氨酶升高可达正常值上限的2～6倍。大多数病人的肾功能保持正常。
2.5治疗：
早期治疗方案包括采用各种抗生素来试验性治疗。有些医院治疗还包括抗病毒药物如奥司他韦或利巴韦林。有些病人在使用利巴韦林和其他抗微生物剂的同时还联合使用类固醇。目前，临床观察最有效的治疗方案就是以抗病毒为主的综合性治疗方案(利巴韦林、免疫支持、营养支持+激素+中药+对症处置)。
治疗----一般性治疗
* 住院隔离：就地治疗，绝对卧床休息；注意水电解质平衡，适当补充液体和维生素；避免用力或剧烈咳嗽
* 定期复查胸片(病情未稳定时1~2天1次，稳定后勤部2~4天1次)、心、肝、肾功能等；
治疗----对症治疗
* 体温>38.5℃，可使用解热镇痛药等
* 咳嗽病人在干咳频繁情况下，可给予可待因或
复方桔梗片，两者可交替使用
* 腹泻为水泻时，可给予思密达口服，1 包，3/日，首剂加倍
* 防真菌及二重感染
* 定期监测尿常规和痰、粪培养及真菌涂片
* 口腔护理：5% 碳酸氢钠+朵贝尔液，漱口， 4/ 日；必要时可用制霉菌素或二性霉素B或大扶康雾化吸入
治疗----氧疗
* 早期吸氧有利于阻止病情进展
* 一般给予持续鼻导管或面罩吸氧，流量为3~5升/分钟；对伴有胸闷、呼吸困难或达到重症诊断标准者，应进行末梢血SaO2的监测
治疗----抗生素治疗
* 目的：治疗合并有细菌感染、预防细菌感染、 鉴别诊断
* 大环内脂类、氟喹诺酮类、β-内酰胺类、四环素类等，如果痰培养或临床上提示有耐药球菌感染，可选用(去甲)万古霉素等
治疗----抗病毒治疗
* 抗病毒药物：利巴韦林注射液600mg静滴，2/日，疗程7~14天；或干扰素500万单位肌注，1/日，疗程5~7 天
* 达菲胶囊75mg口服，2/日，疗程5~7天。
治疗----激素治疗
* 体温>39℃,胸部未见片状阴影，可酌情使用甲强龙40~80mg/次，静滴，1~2次/日，疗程2~3天；
* 有发展为重症倾向或达到重症诊断标准者
使用方法：80~160mg，2/日
* 减量指征：体温正常3天以上、胸片肺部炎症吸收好转
* 减量方法：每日减40~80mg，每2~3天减1次，当减至40mg/日以下时改每日1次，使用2~3天停药
治疗----呼吸机的应用
* 无创正压通气呼吸机的应用指征：
呼吸频率>30次/分钟
吸氧3~5升/分钟条件下，SaO2<93%
有明显胸闷及呼吸困难
* 有创呼吸机的应用指征：
严重呼吸困难和低氧血症，吸氧化5升/分条件下SaO2<90%或氧合指数
<200mmHg，经无创正压通气治疗后无改善，或不能耐受
无创正压通气者。
* 气管插管或切开，需专科人员
3 SARS患者的急诊手术与麻醉
3.1麻醉选择
鉴于SARS病人主要是肺功能受损，麻醉方法的选择上一定要考虑对病人手术恢复的影响，一定要注意对病人呼吸功能的维护，完善吸氧措施和手段，确保病人机体有好的氧合。有人认为气管内麻醉可能加重病人肺功能的损害，因此，除非不得已，应尽量选择非气管插管麻醉，如椎管内麻醉。
但在下列情况下，建议选择气管内麻醉：
(1)病人肺功能衰竭达到如下标准：SpO2≤93%，使用各种无创通气手段持续应用不能缓解;
(2)手术创伤较大，手术后可能影响病人通气功能，并预计需要接受有创呼吸治疗的病人;
(3)其它需要肌肉松弛或需要消除病人自主呼吸的手术的麻醉;
(4)气管内麻醉的拔管问题要严格掌握，既要考虑手术中麻醉药物的作用，也要考虑病人手术前的病情，考虑手术本身对病人呼吸功能的影响。
3.2 手术室环境的污染的控制
与工作人员的自我防护
为了防止在手术过程中，病人呼出气对手术室环境的污染，因此，不论哪种麻醉方法，都必须考虑加强对病人呼出气的控制和有效管理。一定要做好手术相关人员的自我防护，在完善治疗的同时，尽量减少医护人员的损伤。
(1) 对任何SARS 患者包括疑似病例，均应绝对控制咳嗽 (排除病毒浓度是正常呼吸时的30 ～40 倍!);
(2)尽量减少 与患者的直接接触 ，接触后必须当即对接触部位进行碘弗消毒!(手消毒可用0.3-0.5% 碘伏消毒液浸泡或擦拭手部1-3 分钟，洗手应采用非接触式的洗手装置);
(3) 行全麻气管插管时，麻醉医师可在常规隔离服外加穿防化服(一定防水!头盔式防护装置)；可打破常规先用肌松剂控制呼吸，减轻患者肺内压；同时准备好吸引器，如有必要可先置于气管导管内，插管的同时对气管分泌物进行吸引，从而降低肺内容物喷溢的可能性，降低污染的机会;
(4) 尽可能避免与患者面对面谈话或操作,尽量缩短同SARS患者的接触时间。对于超过两小时的手术，应及时更换麻醉医师以及手术护士，以保证工作人员有良好的体力和精力!因此建议值班人员至少应配备一组以上副班人员；同时必须保障值班人员次日能够充分休息，并得到充分的营养保障;
插管时机问题,终末期呼吸干预不具有临床意义，结果只能增加相关抢救人员的感染机率!
在支气管镜检查和胃镜检查,任何可
能破坏呼吸道的操作或干预。
如果觉得病人必须接受这种干预
治疗，那么必须采用合适的预防措施。
* 患者所有分泌物、体液、血液、冲洗消毒液，以及各种排泄物均应密闭消毒、专门处置销毁；
* 呼出气体应该过滤密闭消毒并通过专用管道排到手术室外。
* 穿脱隔离衣以及进出手术室规则(简略)
* 传染病手术室设计要求(略)
3.3呼吸机使用与消毒
使用后即刻进行消毒处理!
呼吸治疗装置在使用前应进行灭菌或高水平消毒。
建议尽量使用一次性管道，重复使用的各种管道应在使用后立即用2000mg/L有效氯消毒液浸泡30分钟再清洗，然后进行灭菌消毒处理。
在呼吸机、麻醉机的连接管道应加用过滤器，目的在于减少机器内部污染的可能。
? 医务人员在医疗机构中暴露
于SARS之后的处理
医务人员
暴露并接触或可能与SARS病毒接触后
应作如下处理:
* (1) 医务人员，如果在无保护暴露于SARS病人后10天内出现发热或呼吸系统症状，则最好不要上班。在发热和呼吸系统症状消失后10天内都不要上班，即必须进行医学观察;
* (2) 曾经暴露于病人的医务人员，如果没有发热或呼吸系统症状，则不必不上班。但医务人员必须立即向有关领导报告所有无保护暴露于SARS病人的事件;
* (3) 必须对发生了无保护暴露的医务人员积极进行有关发热和呼吸症状的监测(即每日进行筛查)，医务人员必须对发病保持警惕。在无保护暴露后发生了相关症状的医务人员不要上班，进行医学观察;
* (4) 在发生了SARS病例医院中工作的所有医务人员都必须接受被动监测(审查职业保健记录和其他病假记录)，所有医务人员都要接受有关SARS症状的教育;
* (5) SARS病人的密切接触者(如家庭成员)具有发生感染的高度危险。与发热者或出现呼吸道症状者曾有密切接触的个人不准进入医院探视病人，应对其进行该政策教育。应建立一种筛查制度，对在医院中与SARS发生密切接触的个人进行发热和呼吸系统症状的筛查。医疗机构必须教育所有探视者在探视SARS病人时必须采用控制感染的预防措施，探视者有责任遵守这些规定。
时间进展
5综合性防范措施
所有医务人员都应该接受
有关SARS防护知识与技能的教育
5.1建立良好的心理素质
和健康的体魄
* 过渡紧张，甚至害怕退缩情绪不可取。只能造成个体的惊慌失措，甚至是免疫力下降，增加感染机率!
* 无所谓的态度是另外一种逃避情绪表现，结果只能是防护不周，措施不严密，处置不及时，同样增加了自己和同伴的感染机会!
* 健康的身体
5.2从严把关，严格管理 !
* 5.2.1领导关：强有力的领导、协调、控制机制， 对于战胜SARS具有绝对重要作用!
* 5.2.2心理关：良好的心理素质是正确面对、最终战胜SARS的......最基本要素之一!
* 5.2.3个人关：明确关爱自己就是关爱他人!
因此，每个工作人员包括清洁人员在内
都应该严格自律!
5.2.4 病人关：
* 对于任何可疑患者均应该按确诊病例对待，而采取严格的隔离防护消毒措施,从决定手术那一刻开始到患者出手术室全程控制。
* 手术患者围麻醉期间均应佩带具有阻断效应的口罩。与患者接触的所有物品，术后均应即刻消毒或消毁；
* 所有分泌物、体液、血液以及排泄物均应密闭消毒；
* 呼出气体应该过滤消毒并通过专用管道排到手术室外。
5.3 苛刻而健全的规章制度
是有效防范SARS的最基本保证!
总结.....................
* 我们的优势
* 决战SARS的
基本要素
谢谢!......（后略) ......
SARS 防护与救治
的相关问题
第三军医大学
附属新桥医院
麻醉科
吴悦维
(重庆 400037)
SARS 临床流行病学特征
1.1发病人群
* 人群普遍易感，-医务人员发病率高--占病例数的 25%～40%；大多数病人都是既往身体健康、年龄25～70岁的成年病人。也有一部分疑诊SARS儿童(≤15岁)病例报告。
* 死亡患者主要集中在老年人群，尤其是合并有糖尿病、心脏病以及直接暴露于高浓度病毒环境的医务人员。
* 有家庭聚集性
* 免疫性：存在病后免疫，持续时间？存在隐性感染？
1.2传播途径：
呼吸道：飞沫传播，近距离；
消化道：密切接触；粪-口？
其他：血液
1.3潜伏期：
SARS的潜伏期通常为2～7天，但可以长达10～14天。住院周期：平均一个月到一个半月，最长的四个多月；
医务人员感染后的潜伏期1～4天，病情重、进展快!
2 临床表现、胸部X线、实验室检查和治疗
2.1 前驱症状 ：该病开始时一般先出现发热(>38℃)前驱症状，发热通常为高热，有时伴有畏寒和寒颤，有时还伴有其他症状包括头痛、疲乏和肌痛。发病期间，一些病人有轻度的呼吸系统症状。典型病例通常没有皮疹和神经系统表现或胃肠道表现，但有一些病人报告，在出现发热前驱症状期间发生了腹泻。
2.2呼吸道症状：
3～7天后，病人开始进入下呼吸道受累期，开始出现干咳或呼吸困难，可能伴有或发展为低氧血症。
10%～20%病人的呼吸系统表现非常严重，需要插管和机械通气。病情符合WHO有关可能或可疑SARS病例定义者的病死率为3%左右。
2.3胸部X线表现：
在出现发热前驱症状期间和整个病程中，胸部X线检查可能正常。但是，大量病人在呼吸系统受累期间出现下列特征性表现：早期局灶性渗出，发展为更弥漫的斑片状间质性渗出。一些晚期SARS病人的胸部X线检查也显示有实变表现。
* SARS患者X片-初期
* SARS患者X片-高峰期
* SARS患者CT扫描
2.4 实验室检查：
在发病初期，绝对淋巴细胞计数经常下降。总白细胞计数通常正常或下降；但糖年病患者的wbc 计数普遍升高。在高峰期，高达半数病人有白细胞减少和血小板减少或血小板计数为正常低值50000～150000/μl。
在呼吸系统受累早期，可有肌酸磷酸激酶水平升最高达3000IU/L、肝脏转氨酶升高可达正常值上限的2～6倍。大多数病人的肾功能保持正常。
2.5治疗：
早期治疗方案包括采用各种抗生素来试验性治疗。有些医院治疗还包括抗病毒药物如奥司他韦或利巴韦林。有些病人在使用利巴韦林和其他抗微生物剂的同时还联合使用类固醇。目前，临床观察最有效的治疗方案就是以抗病毒为主的综合性治疗方案(利巴韦林、免疫支持、营养支持+激素+中药+对症处置)。
治疗----一般性治疗
* 住院隔离：就地治疗，绝对卧床休息；注意水电解质平衡，适当补充液体和维生素；避免用力或剧烈咳嗽
* 定期复查胸片(病情未稳定时1~2天1次，稳定后勤部2~4天1次)、心、肝、肾功能等；
治疗----对症治疗
* 体温>38.5℃，可使用解热镇痛药等
* 咳嗽病人在干咳频繁情况下，可给予可待因或
复方桔梗片，两者可交替使用
* 腹泻为水泻时，可给予思密达口服，1 包，3/日，首剂加倍
* 防真菌及二重感染
* 定期监测尿常规和痰、粪培养及真菌涂片
* 口腔护理：5% 碳酸氢钠+朵贝尔液，漱口， 4/ 日；必要时可用制霉菌素或二性霉素B或大扶康雾化吸入
治疗----氧疗
* 早期吸氧有利于阻止病情进展
* 一般给予持续鼻导管或面罩吸氧，流量为3~5升/分钟；对伴有胸闷、呼吸困难或达到重症诊断标准者，应进行末梢血SaO2的监测
治疗----抗生素治疗
* 目的：治疗合并有细菌感染、预防细菌感染、 鉴别诊断
* 大环内脂类、氟喹诺酮类、β-内酰胺类、四环素类等，如果痰培养或临床上提示有耐药球菌感染，可选用(去甲)万古霉素等
治疗----抗病毒治疗
* 抗病毒药物：利巴韦林注射液600mg静滴，2/日，疗程7~14天；或干扰素500万单位肌注，1/日，疗程5~7 天
* 达菲胶囊75mg口服，2/日，疗程5~7天。
治疗----激素治疗
* 体温>39℃,胸部未见片状阴影，可酌情使用甲强龙40~80mg/次，静滴，1~2次/日，疗程2~3天；
* 有发展为重症倾向或达到重症诊断标准者
使用方法：80~160mg，2/日
* 减量指征：体温正常3天以上、胸片肺部炎症吸收好转
* 减量方法：每日减40~80mg，每2~3天减1次，当减至40mg/日以下时改每日1次，使用2~3天停药
治疗----呼吸机的应用
* 无创正压通气呼吸机的应用指征：
呼吸频率>30次/分钟
吸氧3~5升/分钟条件下，SaO2<93%
有明显胸闷及呼吸困难
* 有创呼吸机的应用指征：
严重呼吸困难和低氧血症，吸氧化5升/分条件下SaO2<90%或氧合指数
<200mmHg，经无创正压通气治疗后无改善，或不能耐受
无创正压通气者。
* 气管插管或切开，需专科人员
3 SARS患者的急诊手术与麻醉
3.1麻醉选择
鉴于SARS病人主要是肺功能受损，麻醉方法的选择上一定要考虑对病人手术恢复的影响，一定要注意对病人呼吸功能的维护，完善吸氧措施和手段，确保病人机体有好的氧合。有人认为气管内麻醉可能加重病人肺功能的损害，因此，除非不得已，应尽量选择非气管插管麻醉，如椎管内麻醉。
但在下列情况下，建议选择气管内麻醉：
(1)病人肺功能衰竭达到如下标准：SpO2≤93%，使用各种无创通气手段持续应用不能缓解;
(2)手术创伤较大，手术后可能影响病人通气功能，并预计需要接受有创呼吸治疗的病人;
(3)其它需要肌肉松弛或需要消除病人自主呼吸的手术的麻醉;
(4)气管内麻醉的拔管问题要严格掌握，既要考虑手术中麻醉药物的作用，也要考虑病人手术前的病情，考虑手术本身对病人呼吸功能的影响。
3.2 手术室环境的污染的控制
与工作人员的自我防护
为了防止在手术过程中，病人呼出气对手术室环境的污染，因此，不论哪种麻醉方法，都必须考虑加强对病人呼出气的控制和有效管理。一定要做好手术相关人员的自我防护，在完善治疗的同时，尽量减少医护人员的损伤。
(1) 对任何SARS 患者包括疑似病例，均应绝对控制咳嗽 (排除病毒浓度是正常呼吸时的30 ～40 倍!);
(2)尽量减少 与患者的直接接触 ，接触后必须当即对接触部位进行碘弗消毒!(手消毒可用0.3-0.5% 碘伏消毒液浸泡或擦拭手部1-3 分钟，洗手应采用非接触式的洗手装置);
(3) 行全麻气管插管时，麻醉医师可在常规隔离服外加穿防化服(一定防水!头盔式防护装置)；可打破常规先用肌松剂控制呼吸，减轻患者肺内压；同时准备好吸引器，如有必要可先置于气管导管内，插管的同时对气管分泌物进行吸引，从而降低肺内容物喷溢的可能性，降低污染的机会;
(4) 尽可能避免与患者面对面谈话或操作,尽量缩短同SARS患者的接触时间。对于超过两小时的手术，应及时更换麻醉医师以及手术护士，以保证工作人员有良好的体力和精力!因此建议值班人员至少应配备一组以上副班人员；同时必须保障值班人员次日能够充分休息，并得到充分的营养保障;
插管时机问题,终末期呼吸干预不具有临床意义，结果只能增加相关抢救人员的感染机率!
在支气管镜检查和胃镜检查,任何可
能破坏呼吸道的操作或干预。
如果觉得病人必须接受这种干预
治疗，那么必须采用合适的预防措施。
* 患者所有分泌物、体液、血液、冲洗消毒液，以及各种排泄物均应密闭消毒、专门处置销毁；
* 呼出气体应该过滤密闭消毒并通过专用管道排到手术室外。
* 穿脱隔离衣以及进出手术室规则(简略)
* 传染病手术室设计要求(略)
3.3呼吸机使用与消毒
使用后即刻进行消毒处理!
呼吸治疗装置在使用前应进行灭菌或高水平消毒。
建议尽量使用一次性管道，重复使用的各种管道应在使用后立即用2000mg/L有效氯消毒液浸泡30分钟再清洗，然后进行灭菌消毒处理。
在呼吸机、麻醉机的连接管道应加用过滤器，目的在于减少机器内部污染的可能。
? 医务人员在医疗机构中暴露
于SARS之后的处理
医务人员
暴露并接触或可能与SARS病毒接触后
应作如下处理:
* (1) 医务人员，如果在无保护暴露于SARS病人后10天内出现发热或呼吸系统症状，则最好不要上班。在发热和呼吸系统症状消失后10天内都不要上班，即必须进行医学观察;
* (2) 曾经暴露于病人的医务人员，如果没有发热或呼吸系统症状，则不必不上班。但医务人员必须立即向有关领导报告所有无保护暴露于SARS病人的事件;
* (3) 必须对发生了无保护暴露的医务人员积极进行有关发热和呼吸症状的监测(即每日进行筛查)，医务人员必须对发病保持警惕。在无保护暴露后发生了相关症状的医务人员不要上班，进行医学观察;
* (4) 在发生了SARS病例医院中工作的所有医务人员都必须接受被动监测(审查职业保健记录和其他病假记录)，所有医务人员都要接受有关SARS症状的教育;
* (5) SARS病人的密切接触者(如家庭成员)具有发生感染的高度危险。与发热者或出现呼吸道症状者曾有密切接触的个人不准进入医院探视病人，应对其进行该政策教育。应建立一种筛查制度，对在医院中与SARS发生密切接触的个人进行发热和呼吸系统症状的筛查。医疗机构必须教育所有探视者在探视SARS病人时必须采用控制感染的预防措施，探视者有责任遵守这些规定。
时间进展
5综合性防范措施
所有医务人员都应该接受
有关SARS防护知识与技能的教育
5.1建立良好的心理素质
和健康的体魄
* 过渡紧张，甚至害怕退缩情绪不可取。只能造成个体的惊慌失措，甚至是免疫力下降，增加感染机率!
* 无所谓的态度是另外一种逃避情绪表现，结果只能是防护不周，措施不严密，处置不及时，同样增加了自己和同伴的感染机会!
* 健康的身体
5.2从严把关，严格管理 !
* 5.2.1领导关：强有力的领导、协调、控制机制， 对于战胜SARS具有绝对重要作用!
* 5.2.2心理关：良好的心理素质是正确面对、最终战胜SARS的......最基本要素之一!
* 5.2.3个人关：明确关爱自己就是关爱他人!
因此，每个工作人员包括清洁人员在内
都应该严格自律!
5.2.4 病人关：
* 对于任何可疑患者均应该按确诊病例对待，而采取严格的隔离防护消毒措施,从决定手术那一刻开始到患者出手术室全程控制。
* 手术患者围麻醉期间均应佩带具有阻断效应的口罩。与患者接触的所有物品，术后均应即刻消毒或消毁；
* 所有分泌物、体液、血液以及排泄物均应密闭消毒；
* 呼出气体应该过滤消毒并通过专用管道排到手术室外。
5.3 苛刻而健全的规章制度
是有效防范SARS的最基本保证!
总结.....................
* 我们的优势
* 决战SARS的
基本要素
谢谢!......（后略) ......
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