中华内科杂志2 0 0 7年 l 1 月第4 6卷第 l l 期 C h i n J I n t e r n Me d ，N o v e m b e r 2 o o 7 ，v 0 l 4 6.N o . 1 l

    甲状腺疾病诊治指南 — —

    甲状腺功能减退症

    中华医学会内分泌学分会 《 中国甲状腺疾病诊治指南》 编写组

    一

    、概述

    甲状腺功能减退症( h y p o t h y r o i d i s m，简称 甲减 ) 是由于

    甲状腺激素合成和分泌减少或组织利用不足导致的全身代

    谢减低综合征。临床甲减的患病率为 1 %左右， 女性较男性

    多见， 随年龄增加患病率上升。

    二、 分类

    1 . 根据病变发生的部位分类 ： ( 1 ) 原发性甲减( p r i m a r y

    h y p o t h y r o i d i s m) ： 由于甲状腺腺体本身病变引起的甲减 ， 此类

    甲减占全部 甲减的9 5 %以上。原发性 甲减的病因中自身免

    疫、 甲状腺手术和甲状腺功能亢进症( 甲亢) ” 。 I 治疗三大原

    因占9 0 %以上。( 2 ) 中枢性甲减( c e n t r a l h y p o t h y r o i d i s m) 或

    继发性 甲减 ( s e c o n d a r y h y p o t h y r o i d i s m) ： 由于下丘脑和垂体

    病变引起的促甲状腺激素释放激素( T R H) 或者促甲状腺素

    ( T S H) 产生和分泌减少所致的甲减 ， 其中由下丘脑病变引起

    T R H缺乏的甲减称为三发性甲减( t e r t i a r y h y p o t h y r o i d i s m) 。

    垂体外照射、 垂体大腺瘤、 颅咽管瘤及产后大出血是中枢性

    甲减的较常见原因。( 3 ) 甲状腺激素抵抗综合征( r e s i s t a n c e

    t o t h y r o i d h o r m o n e s ) ： 由于甲状腺激素在外周组织实现生物

    效应障碍引起的甲减。

    2 . 根据病变的原因分类： 例如药物性 甲减； 手术后或” 。 I

    治疗后甲减； 特发性甲减； 垂体或下丘脑肿瘤手术后甲减等。

    3 . 根据甲状腺功能减低 的程度分类： 临床 甲减 ( o v e r t

    h y p ot hy r o i d i s m) 和亚临床甲减( s u b c l i n i c a l h y p o t h y r o i d i s m) 。

    三、 诊断

    1 . 病史： 详细地询问病史有助于本病的诊断。如甲状腺

    手术、 甲亢” 。 I治疗 ； G r a v e s病、 桥本甲状腺 炎病史 和家族

    史等。

    2 . 临床表现 ： 本病发病隐匿， 病程较长， 不少患者缺乏特

    异症状和体征。症状主要表现以代谢率减低和交感神经兴

    奋性下降为主， 病情轻的早期病人可以没有特异症状。典型

    病人畏寒、 乏力、 手足肿胀感、 嗜睡、 记忆力减退、 少汗、 关节

    疼痛、 体重增加、 便秘 、 女性月经紊乱或者月经过多、 不孕。

    3 . 体格检查 ： 典型病人可有表情呆滞 、 反应迟钝、 声音嘶

    哑、 听力障碍， 面色苍 白、 颜面和( 或 ) 眼睑水肿、 唇厚舌大、常有齿痕， 皮肤干燥、 粗糙、 脱皮屑、 皮肤温度低、 水肿、 手脚

    掌皮肤可呈姜黄色， 毛发稀疏干燥 ， 跟腱反射时间延长， 脉率

    缓慢。少数病例出现胫前黏液性水肿。本病累及心脏可以

    出现心包积液和心力衰竭。重症病人可以发生黏液性水肿

    昏迷。

    ·

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    .

    标 准 与 讨 论 .

    4 . 实验室诊断： 血清 T S H和总 T ( ) 、 游离 ( 丌4 ) 是

    诊断甲减的第一线指标。原发性甲减血清 T S H增高 ， 和

    丌4 均降低。T S H增高， 和 丌4 降低的水平与病情程度

    相关。血清总 T ， ( 1 T r ， ) 、 游离 T ， ( F r ) 早期正常， 晚期减低。

    因为 T 3 主要来源于外周组织 T 4 的转换， 所 以不作为诊断原

    发性 甲减的必备指标。亚临床甲减仅有 T S H增高， 1 T r 和

    丌d 正常。

    甲状腺过氧化物酶抗体 ( T P O A b ) 、 甲状腺球蛋白抗体

    ( T g A b ) 是确定原发性甲减病因的重要指标和诊断自身免疫

    甲状腺炎( 包括桥本甲状腺炎、 萎缩性 甲状腺炎) 的主要指

    标。一般认为 T P O A b的意义较为肯定。 日本学者经甲状腺

    细针穿刺细胞学检查证实， T P O A b阳性者的甲状腺均有淋

    巴细胞浸润。如果 T P O A b阳性伴血清 T S H水平增高 ， 说明

    甲状腺细胞已经发生损伤。我国学者经过对 甲状腺抗体阳

    性、 甲状腺功能正常的个体随访 5年发现， 当初访时 T P O A b

    > 5 0 I U / m l 和 T g A b> 4 0 I U / m l 者 ， 临床甲减和亚临床甲减

    的发生率显著增加。

    5 . 其他检查： 轻、 中度贫血， 血清总胆固醇、 心肌酶谱可

    以升高， 部分病例血清催乳素升高、 蝶鞍增大， 需要与垂体催

    乳素瘤鉴别。

    甲减的诊断思路见图 1 。

    四、 治疗

    1 . 治疗 目标 ： 临床甲减症状和体征消失， T S H、 1 T r 、 丌4

    值维持在正常范围。左甲状腺素( L . T ) 是本病的主要替代

    治疗药物。一般需要终身替代； 也有桥本 甲状腺炎所致甲减

    自发缓解的报道。近年来一些学者提出应当将血清 T S H的

    上限控制在 < 3 . 0 m l U / L 。继发于下丘脑和垂体的甲减， 不

    能把 T S H作为治疗指标 ， 而是把血清 、 F r 达到正常范

    围作为治疗的目标。

    2 . 治疗剂量： 治疗的剂量取决于患者的病情、 年龄、 体重

    和个体差异。成年患者 L . T 4替代剂量 5 0—2 0 0 g / d ， 平均

    1 2 5 g / d 。按体重计算的剂量是 1 . 6—1 . 8 I x g· k g ～ · d ～；

    儿童需要较高的剂量， 大约2 . 0 I x g· k g ～ · d ～； 老年患者则

    需要较低的剂量， 大约 1 . 0 I x g· k g ～ · d ～； 妊娠时的替代剂

    量需要增加 3 0 % 一5 0 %； 甲状腺癌术后的患者需要剂量约

    2 . 2 g· k g ～ · d ～， 以抑制 T S H在防止肿瘤复发需要的水

    平( 见指南甲状腺癌章节) 。T 的半衰期 7 d ， 所以可以每天

    早晨服药 1 次。甲状腺片是动物甲状腺的干制剂， 因其甲状

    腺激素含量不稳定和 T 3 含量过高已很少使用。

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    注： T S H： 促甲状腺素； ： 游离 L ； 甲减 ： 甲状腺功能减退症； T P O Ab ： 甲状腺过氧化

    物酶抗体； T g A b ： 甲状腺球蛋白抗体； T RH： 促甲状腺激素释放激素

    图 1 甲状腺功能减退症诊断思路

    3 . 服药方法 ： 起始的剂量和达到完全替代剂量所需时间

    要根据年龄 、 体重和心脏状态确定 ......