为什么要从严掌握心房颤动抗凝治疗的适应征.pdf
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· 用药指导 ·
为什么要从严掌握心房颤动抗凝治疗的适应证 ?
马长生 , 何 华
作者单位: 100029北京市, 首都医科大学附属北京安贞医院心内
科
【关键词 】 心房颤动; 抗凝治疗
【中图分类号】R 54117 【文献标识码】A 【文章编号 】1007 - 9572 (2007) 11 - 0934 - 02
根据 2006年 8月 ACC /AHA /ESC更新的心房颤动 (Atrial
Fibrillati on, AF) 治疗指南, 除了孤立性 AF或存在禁忌证外 ,其他所有 AF患者均应使用抗栓药物预防血栓。该指南还推荐
了一系列具体的卒中危险分层作为选择抗栓药物的标准: 具备
年龄 ≥75岁、高血压、心力衰竭、左室收缩功能受损 (LVEF
≤35%或左室短轴缩短率 < 25% )、糖尿病之中任一项的 AF
患者为血栓栓塞中危, 选用阿司匹林 ( 81～325 mg/d) 或华
法令 ( I NR 210～310) 均可; 具备既往血栓栓塞史 (脑卒中
史、TI A发作、其他部位动脉栓塞 )、左房室瓣狭窄、人工心
脏瓣膜之中任一项的 AF患者为血栓栓塞高危, 存在一项以上
中危因素或任一项高危因素的患者应使用华法令; 具备女性、年龄 65～74岁、冠心病、甲亢之中任一项的 AF患者为血栓
栓塞低危, 低危患者或有抗凝禁忌者 , 可口服阿司匹林替代华
法令; 无血栓栓塞风险的 AF患者 (非孤立性 AF) 应选用阿
司匹林预防; 孤立性 AF可不治疗或口服阿司匹林预防。长期
口服华法令者 , 应调整剂量使 I NR维持在 210～310, 用药初
始至少每周监测 1次 I NR, 稳定后每月监测 1次。机械瓣置换
者 , I NR目标值应 ≥215。房扑的抗凝方案同 AF。建议妊娠期
间所有 AF患者 (除孤立性 AF和血栓栓塞低危患者外 ) 均行
预防血栓治疗 , 但应根据妊娠阶段选择适宜的抗栓治疗方法。
建议肥厚型心肌病伴 AF患者均口服抗凝药 ( I NR 210～310)
治疗 (以上为 I类建议)。非心脏机械瓣置换者拟进行有出血
危险的诊断性操作或手术时 , 可停用抗凝药物 1周, 无需肝素
替代治疗。对阵发性、持续性或永久性 AF患者, 选择抗栓药
物的标准相同[ 1 ]
(以上为 Ⅱa类建议)。
新指南还建议, 拟行外科手术的血栓栓塞高危患者需要停
用口服抗凝药超过 1周时, 可用普通肝素或皮下注射低分子肝
素替代, 但这种替代治疗的有效性尚不明确[ 2 ]。冠心病 PC I术
后和心外科血管重建术后的 AF患者, 抗凝治疗同时可以给予
小剂量阿司匹林 ( < 100 mg/d) 和 /或氯吡格雷 ( 75 mg/d)
以预防心肌缺血事件 , 不过这一联合用药方法可致出血危险增
加 , 其风险 -效益比尚未得到充分评价 , 但新指南对其具体用
法进行了细化: 行 PCI术的 AF病人可暂停抗凝治疗 , 以预防
外周动脉穿刺区的出血 , 术后应尽快开始恢复应用华法令, 并
调整剂量至目标 I NR范围; PC I术期间 , 可临时给予阿司匹
林; 术后长期维持治疗应使用氯吡格雷 ( 75 mg/d) 和华法令
( I NR 210～310) 联合。其中氯吡格雷的应用时间: 植入裸金
属支架时至少 1个月 , 雷帕霉素支架至少 3个月, 紫杉醇支架
至少 6个月 , 一些患者可应用长达 12个月或更长时间。对年
龄 ≥75岁、无明确口服抗凝禁忌者或有中度血栓栓塞危险、但不能安全地耐受标准抗凝强度的 AF患者 , 可考虑降低 I NR
目标值 (116～215) 进行缺血性中风和全身性栓塞的一级预
防。如果 AF患者在常规抗凝强度 ( I NR 210～310) 下发生缺
血性卒中或栓塞 , 不应加用抗血小板药物, 而应增加抗凝强
度 , 最大 I NR目标值可达 310～315 (以上为Ⅱb类建议)。
从上述内容可以看出, 与原指南相比, 新指南明确按照卒
中危险分层作为选择抗栓治疗策略的标准, 对房颤抗凝治疗的
应用指征有从严的趋势。之所以会这样建议, 可能主要出于以
下几点考虑: 首先是由于抗凝药物本身的局限性 , 华法令治疗
窗窄、有潜在出血危险、调整剂量和监测较为麻烦、起效缓
慢、药理学作用复杂、与许多药物有相互影响等。其次 , 华法
令在 AF患者中的用药比例不高 , 是因为医生和患者对药物出
血副作用有顾虑和恐惧。再者 , 近年来的研究表明, 导管消融
治疗 AF患者具有越来越令人期待的潜力和广阔前景。导管消
融不仅可使 AF恢复窦律 , 不再应用抗凝药物 , 而且可降低
AF病人的脑卒中发生率和死亡率 ......
为什么要从严掌握心房颤动抗凝治疗的适应证 ?
马长生 , 何 华
作者单位: 100029北京市, 首都医科大学附属北京安贞医院心内
科
【关键词 】 心房颤动; 抗凝治疗
【中图分类号】R 54117 【文献标识码】A 【文章编号 】1007 - 9572 (2007) 11 - 0934 - 02
根据 2006年 8月 ACC /AHA /ESC更新的心房颤动 (Atrial
Fibrillati on, AF) 治疗指南, 除了孤立性 AF或存在禁忌证外 ,其他所有 AF患者均应使用抗栓药物预防血栓。该指南还推荐
了一系列具体的卒中危险分层作为选择抗栓药物的标准: 具备
年龄 ≥75岁、高血压、心力衰竭、左室收缩功能受损 (LVEF
≤35%或左室短轴缩短率 < 25% )、糖尿病之中任一项的 AF
患者为血栓栓塞中危, 选用阿司匹林 ( 81～325 mg/d) 或华
法令 ( I NR 210～310) 均可; 具备既往血栓栓塞史 (脑卒中
史、TI A发作、其他部位动脉栓塞 )、左房室瓣狭窄、人工心
脏瓣膜之中任一项的 AF患者为血栓栓塞高危, 存在一项以上
中危因素或任一项高危因素的患者应使用华法令; 具备女性、年龄 65～74岁、冠心病、甲亢之中任一项的 AF患者为血栓
栓塞低危, 低危患者或有抗凝禁忌者 , 可口服阿司匹林替代华
法令; 无血栓栓塞风险的 AF患者 (非孤立性 AF) 应选用阿
司匹林预防; 孤立性 AF可不治疗或口服阿司匹林预防。长期
口服华法令者 , 应调整剂量使 I NR维持在 210～310, 用药初
始至少每周监测 1次 I NR, 稳定后每月监测 1次。机械瓣置换
者 , I NR目标值应 ≥215。房扑的抗凝方案同 AF。建议妊娠期
间所有 AF患者 (除孤立性 AF和血栓栓塞低危患者外 ) 均行
预防血栓治疗 , 但应根据妊娠阶段选择适宜的抗栓治疗方法。
建议肥厚型心肌病伴 AF患者均口服抗凝药 ( I NR 210～310)
治疗 (以上为 I类建议)。非心脏机械瓣置换者拟进行有出血
危险的诊断性操作或手术时 , 可停用抗凝药物 1周, 无需肝素
替代治疗。对阵发性、持续性或永久性 AF患者, 选择抗栓药
物的标准相同[ 1 ]
(以上为 Ⅱa类建议)。
新指南还建议, 拟行外科手术的血栓栓塞高危患者需要停
用口服抗凝药超过 1周时, 可用普通肝素或皮下注射低分子肝
素替代, 但这种替代治疗的有效性尚不明确[ 2 ]。冠心病 PC I术
后和心外科血管重建术后的 AF患者, 抗凝治疗同时可以给予
小剂量阿司匹林 ( < 100 mg/d) 和 /或氯吡格雷 ( 75 mg/d)
以预防心肌缺血事件 , 不过这一联合用药方法可致出血危险增
加 , 其风险 -效益比尚未得到充分评价 , 但新指南对其具体用
法进行了细化: 行 PCI术的 AF病人可暂停抗凝治疗 , 以预防
外周动脉穿刺区的出血 , 术后应尽快开始恢复应用华法令, 并
调整剂量至目标 I NR范围; PC I术期间 , 可临时给予阿司匹
林; 术后长期维持治疗应使用氯吡格雷 ( 75 mg/d) 和华法令
( I NR 210～310) 联合。其中氯吡格雷的应用时间: 植入裸金
属支架时至少 1个月 , 雷帕霉素支架至少 3个月, 紫杉醇支架
至少 6个月 , 一些患者可应用长达 12个月或更长时间。对年
龄 ≥75岁、无明确口服抗凝禁忌者或有中度血栓栓塞危险、但不能安全地耐受标准抗凝强度的 AF患者 , 可考虑降低 I NR
目标值 (116～215) 进行缺血性中风和全身性栓塞的一级预
防。如果 AF患者在常规抗凝强度 ( I NR 210～310) 下发生缺
血性卒中或栓塞 , 不应加用抗血小板药物, 而应增加抗凝强
度 , 最大 I NR目标值可达 310～315 (以上为Ⅱb类建议)。
从上述内容可以看出, 与原指南相比, 新指南明确按照卒
中危险分层作为选择抗栓治疗策略的标准, 对房颤抗凝治疗的
应用指征有从严的趋势。之所以会这样建议, 可能主要出于以
下几点考虑: 首先是由于抗凝药物本身的局限性 , 华法令治疗
窗窄、有潜在出血危险、调整剂量和监测较为麻烦、起效缓
慢、药理学作用复杂、与许多药物有相互影响等。其次 , 华法
令在 AF患者中的用药比例不高 , 是因为医生和患者对药物出
血副作用有顾虑和恐惧。再者 , 近年来的研究表明, 导管消融
治疗 AF患者具有越来越令人期待的潜力和广阔前景。导管消
融不仅可使 AF恢复窦律 , 不再应用抗凝药物 , 而且可降低
AF病人的脑卒中发生率和死亡率 ......
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