颈椎病外科治疗中手术方式选择.doc
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参见附件(37kb)。
颈椎病外科治疗中手术方式选择
孙 宇
北京大学第三医院骨科 100083
目前颈椎病的手术根据入路分为前路和后路。前路手术的目的是彻底解除脊髓和神经根 的压迫、稳定颈椎。后路手术的目的是扩大椎管、解除脊髓的压迫。从手术术式选择的角度 可以把颈椎病分为两大类：( 1 )脊髓多节段受压(三个或三个以上节段)，尤其是 MRI 上显 示脊髓腹背侧均受压者，如发育性和退变性颈椎管狭窄、 OPLL ，应当采用后路椎板成形术( 双开门、单开门)。( 2 )脊髓单节段或二个节段受压而椎管比值等于或大于 0 75 者、颈椎 后凸畸形或有明显不稳定者，采用前路减压、椎体间植骨融合术。对于伴有局限性椎管狭窄 的脊髓型颈椎病、局限性后纵韧带骨化应采用椎体次全切除术。实践证明，脊髓型颈椎病合 并发育性颈椎管狭窄者如果采取前路减压，往往出现减压范围不够、减压不彻底、容易复发 或甚至无效等现象。因此，术前仔细阅片，确定是否存在发育性颈椎管狭窄，选择合理术式 ，是提高手术疗效的重要因素。
一、前路手术术式以及适应症
1 椎间盘切除 + 椎体间植骨融合术
这是颈椎病的经典术式，包括切除病变节段的椎间盘组织和上、下软骨板、突入椎管的 髓核组织和后骨刺、椎体间植骨重建椎体间稳定性。后纵韧带不要求常规切除，应当仔细分 析术前 MRI 影像学资料，如果判断有后纵韧带肥厚或者有游离的髓核组织突破后纵韧带进入 椎管，则应当切除肥厚的后纵韧带或者切开后纵韧带取出游离的髓核组织，做到彻底减压。 传统的植骨材料为自体髂骨(三面皮质骨)。也可以使用人工植骨材料，例如同种异体骨、 人工骨(包括珊瑚、羟基磷灰石、硫酸钙、磷酸钙等)。
使用钛板内固定具有维持和恢复椎间隙高度、维持植骨块位置、提高融合率等优点。目 前国内外使用的钛板分为限制型和非限制型二类系统。属于限制型钛板包括： AO 产品 CSLP 、 枢法模产品 Orion 、史赛克产品 Reflex 、强生产品 Codman 和贝朗产品 Caspar 。非限制型钛板 包括 AO 产品 CSLP-VA 、枢法模产品 Zephir 、强生产品 Slimlock 和贝朗产品 ABC 。限制型钛板系 统由于螺钉和钛板之间为完全刚性锁定，螺钉和钛板形成了一个完整的刚性结构，可以达到 上、下位椎体和植骨块之间的完全稳定，最适合于颈椎外伤以及有明显节段性不稳定情况下 使用。但是当植骨界面因为界面吸收而出现高度降低时，由于螺钉和钛板是一个完整的刚性 结构，因此可以出现植骨界面的应力遮挡而影响骨性融合效果。非限制型钛板系统由于允许 螺钉和钛板之间有一定的角度和平行移动，因此当发生植骨界面吸收时，螺钉和钛板之间的 角度和位置可以随着椎间隙高度的降低而轻微变化，从而避免出现植骨界面的应力遮挡而影 响骨性融合效果，最适合于颈椎病手术。
另外，近年来出现的椎间融合器( Cage )具有提高植骨融合率、维持和恢复椎间隙高度 等优点。根据形态 Cage 可以分为圆柱形和矩形二类，圆柱形 Cage 由于对终板有明显的切割作 用，植入后很容易发生 Cage 下沉，导致椎间隙塌陷，因此近年来已经很少应用。矩形 Cage 由 于不存在终板切割作用，因此几年来得到广泛应用。一般来讲，单节段或双节段融合不需要 同时使用钛板，但是如果同时合并使用钛板固定，则固定更加牢固，理论上术后不需要任何 外固定。如果实施三个或三个以上节段的融合，尤其是进行后凸矫正时，则必须加以钛板固 定。 Cage 的材质分为钛合金和聚醚醚酮( PEEK )二类，后者为 X 线可透光性、而且弹性模量 更接近骨组织，因此近年来应用更为广泛。
椎间盘切除 + 椎体间植骨融合术的适应症为：( 1 )由于椎间盘突出、后骨赘等压迫神经 根或脊髓导致的神经根型颈椎病和脊髓型颈椎病；( 2 )由于椎间盘退变造成节段性不稳定 导致的交感型颈椎病和椎动脉型颈椎病；( 3 )由于椎间盘退变造成的颈椎退变性后凸畸形 ，导致脊髓腹侧受压的脊髓型颈椎病，需要校正后凸畸形者。
2 椎间盘切除 + 椎体次全切除术 + 椎体间大块植骨融合术
此术式为前一种术式的扩展，切除范围包括上、下节段的椎间盘、后骨赘以及中间的椎 体，再行椎体间植骨重建稳定性，最后实施钛板内固定。植骨可以选用自体髂骨(三面皮质 骨)、自体腓骨。近年来多数学者采用钛网(笼)内填自体松质骨(一般是切除的椎体)或 者同种异体骨，来代替自体髂骨，也取得了很好的融合效果。
手术适应症：( 1 )由于严重的后骨赘造成节段性退变性椎管狭窄，压迫脊髓导致的脊 髓型颈椎病；( 2 )孤立型后纵韧带骨化导致脊髓局部受压。( 3 )严重的节段性退变性椎管 狭窄合并退变性后凸，需要减压同时校正后凸畸形者。
椎体次全切除术的手术节段可以包括一个椎体或者二个椎体，但是如果切除更多的椎体 ，虽然从减压的角度来讲，可以较好地解除脊髓腹侧的压迫，但是颈椎运动功能却可以因此 而受到严重损害，所以必须慎重。
3 椎间盘切除 + 人工椎间盘置换术
这是近年来开始应用的一种新型手术。其目的是切除病变的椎间盘后，植入可以活动的 人工椎间盘来代替传统的椎体间植骨融合术，实现保留运动节段、减少相邻节段椎间盘的退 变的目的。
目前在我国可以使用的是 Bryan 人工椎间盘系统。 Bryan 椎间盘系统假体采用复合材料制 成，上下终板为钛合金材质，表面凸起并呈微孔状，便于骨质长入实现生物固定。上下终板 之间是人工髓核，为高分子材料聚胺酯，具有高耐磨性。最外层的鞘是由聚胺酯材料组成， 具有半透膜性质，连接上下终板，将髓核包在其中，并灌满生理盐水。
椎间盘切除 + 人工椎间盘置换术的适应症为：由于椎间盘突出造成神经根或脊髓受压而 导致的神经根型颈椎病和脊髓型颈椎病，不伴有明显的椎间隙狭窄、局部后凸畸形、节段性 不稳定。
以上介绍的三种手术方式的适应症为一般原则，在临床实践中还应当根据患者的实际情 况灵活应用。例如；如果一位患者为 C3-4 和 C5-6 椎间盘突出造成脊髓受压，即跳跃式脊髓压 迫，表现为二个病变椎间盘中间夹着一个相对正常的椎间盘，如果采用前路减压 + 融合术， 就应当将 C3-4 、 C4-5 和 C5-6 椎间盘全部融合，否则中间的 C4-5 椎间盘就会因为受到较大的额 外应力而过早退变、突出，再次压迫脊髓或神经根而产生症状。如果采用前路减压 + 人工椎 间盘置换术，就可以保留 C4-5 椎间盘。另外一种比较少见的情况是二个病变椎间盘中间夹着 二个相对正常的椎间盘，即双节段跳跃式压迫，一般保留中间的椎间盘，仅仅对病变的节段 进行减压和融合，当然，人工椎间盘置换术可能是更好的选择。
二、后路手术术式以及适应症：
1 后路椎板成形术(单开门、双开门)
此术式为颈椎后路减压的经典术式。通过扩大椎管空间，使脊髓后移，从而达到脊髓减 压的目的。虽然开门后椎板固定的方式有很多种，但是基本原理相同，即防止再关门。此术 式的优点是：减压充分、可以较好地保留颈椎的活动 ......
颈椎病外科治疗中手术方式选择
孙 宇
北京大学第三医院骨科 100083
目前颈椎病的手术根据入路分为前路和后路。前路手术的目的是彻底解除脊髓和神经根 的压迫、稳定颈椎。后路手术的目的是扩大椎管、解除脊髓的压迫。从手术术式选择的角度 可以把颈椎病分为两大类：( 1 )脊髓多节段受压(三个或三个以上节段)，尤其是 MRI 上显 示脊髓腹背侧均受压者，如发育性和退变性颈椎管狭窄、 OPLL ，应当采用后路椎板成形术( 双开门、单开门)。( 2 )脊髓单节段或二个节段受压而椎管比值等于或大于 0 75 者、颈椎 后凸畸形或有明显不稳定者，采用前路减压、椎体间植骨融合术。对于伴有局限性椎管狭窄 的脊髓型颈椎病、局限性后纵韧带骨化应采用椎体次全切除术。实践证明，脊髓型颈椎病合 并发育性颈椎管狭窄者如果采取前路减压，往往出现减压范围不够、减压不彻底、容易复发 或甚至无效等现象。因此，术前仔细阅片，确定是否存在发育性颈椎管狭窄，选择合理术式 ，是提高手术疗效的重要因素。
一、前路手术术式以及适应症
1 椎间盘切除 + 椎体间植骨融合术
这是颈椎病的经典术式，包括切除病变节段的椎间盘组织和上、下软骨板、突入椎管的 髓核组织和后骨刺、椎体间植骨重建椎体间稳定性。后纵韧带不要求常规切除，应当仔细分 析术前 MRI 影像学资料，如果判断有后纵韧带肥厚或者有游离的髓核组织突破后纵韧带进入 椎管，则应当切除肥厚的后纵韧带或者切开后纵韧带取出游离的髓核组织，做到彻底减压。 传统的植骨材料为自体髂骨(三面皮质骨)。也可以使用人工植骨材料，例如同种异体骨、 人工骨(包括珊瑚、羟基磷灰石、硫酸钙、磷酸钙等)。
使用钛板内固定具有维持和恢复椎间隙高度、维持植骨块位置、提高融合率等优点。目 前国内外使用的钛板分为限制型和非限制型二类系统。属于限制型钛板包括： AO 产品 CSLP 、 枢法模产品 Orion 、史赛克产品 Reflex 、强生产品 Codman 和贝朗产品 Caspar 。非限制型钛板 包括 AO 产品 CSLP-VA 、枢法模产品 Zephir 、强生产品 Slimlock 和贝朗产品 ABC 。限制型钛板系 统由于螺钉和钛板之间为完全刚性锁定，螺钉和钛板形成了一个完整的刚性结构，可以达到 上、下位椎体和植骨块之间的完全稳定，最适合于颈椎外伤以及有明显节段性不稳定情况下 使用。但是当植骨界面因为界面吸收而出现高度降低时，由于螺钉和钛板是一个完整的刚性 结构，因此可以出现植骨界面的应力遮挡而影响骨性融合效果。非限制型钛板系统由于允许 螺钉和钛板之间有一定的角度和平行移动，因此当发生植骨界面吸收时，螺钉和钛板之间的 角度和位置可以随着椎间隙高度的降低而轻微变化，从而避免出现植骨界面的应力遮挡而影 响骨性融合效果，最适合于颈椎病手术。
另外，近年来出现的椎间融合器( Cage )具有提高植骨融合率、维持和恢复椎间隙高度 等优点。根据形态 Cage 可以分为圆柱形和矩形二类，圆柱形 Cage 由于对终板有明显的切割作 用，植入后很容易发生 Cage 下沉，导致椎间隙塌陷，因此近年来已经很少应用。矩形 Cage 由 于不存在终板切割作用，因此几年来得到广泛应用。一般来讲，单节段或双节段融合不需要 同时使用钛板，但是如果同时合并使用钛板固定，则固定更加牢固，理论上术后不需要任何 外固定。如果实施三个或三个以上节段的融合，尤其是进行后凸矫正时，则必须加以钛板固 定。 Cage 的材质分为钛合金和聚醚醚酮( PEEK )二类，后者为 X 线可透光性、而且弹性模量 更接近骨组织，因此近年来应用更为广泛。
椎间盘切除 + 椎体间植骨融合术的适应症为：( 1 )由于椎间盘突出、后骨赘等压迫神经 根或脊髓导致的神经根型颈椎病和脊髓型颈椎病；( 2 )由于椎间盘退变造成节段性不稳定 导致的交感型颈椎病和椎动脉型颈椎病；( 3 )由于椎间盘退变造成的颈椎退变性后凸畸形 ，导致脊髓腹侧受压的脊髓型颈椎病，需要校正后凸畸形者。
2 椎间盘切除 + 椎体次全切除术 + 椎体间大块植骨融合术
此术式为前一种术式的扩展，切除范围包括上、下节段的椎间盘、后骨赘以及中间的椎 体，再行椎体间植骨重建稳定性，最后实施钛板内固定。植骨可以选用自体髂骨(三面皮质 骨)、自体腓骨。近年来多数学者采用钛网(笼)内填自体松质骨(一般是切除的椎体)或 者同种异体骨，来代替自体髂骨，也取得了很好的融合效果。
手术适应症：( 1 )由于严重的后骨赘造成节段性退变性椎管狭窄，压迫脊髓导致的脊 髓型颈椎病；( 2 )孤立型后纵韧带骨化导致脊髓局部受压。( 3 )严重的节段性退变性椎管 狭窄合并退变性后凸，需要减压同时校正后凸畸形者。
椎体次全切除术的手术节段可以包括一个椎体或者二个椎体，但是如果切除更多的椎体 ，虽然从减压的角度来讲，可以较好地解除脊髓腹侧的压迫，但是颈椎运动功能却可以因此 而受到严重损害，所以必须慎重。
3 椎间盘切除 + 人工椎间盘置换术
这是近年来开始应用的一种新型手术。其目的是切除病变的椎间盘后，植入可以活动的 人工椎间盘来代替传统的椎体间植骨融合术，实现保留运动节段、减少相邻节段椎间盘的退 变的目的。
目前在我国可以使用的是 Bryan 人工椎间盘系统。 Bryan 椎间盘系统假体采用复合材料制 成，上下终板为钛合金材质，表面凸起并呈微孔状，便于骨质长入实现生物固定。上下终板 之间是人工髓核，为高分子材料聚胺酯，具有高耐磨性。最外层的鞘是由聚胺酯材料组成， 具有半透膜性质，连接上下终板，将髓核包在其中，并灌满生理盐水。
椎间盘切除 + 人工椎间盘置换术的适应症为：由于椎间盘突出造成神经根或脊髓受压而 导致的神经根型颈椎病和脊髓型颈椎病，不伴有明显的椎间隙狭窄、局部后凸畸形、节段性 不稳定。
以上介绍的三种手术方式的适应症为一般原则，在临床实践中还应当根据患者的实际情 况灵活应用。例如；如果一位患者为 C3-4 和 C5-6 椎间盘突出造成脊髓受压，即跳跃式脊髓压 迫，表现为二个病变椎间盘中间夹着一个相对正常的椎间盘，如果采用前路减压 + 融合术， 就应当将 C3-4 、 C4-5 和 C5-6 椎间盘全部融合，否则中间的 C4-5 椎间盘就会因为受到较大的额 外应力而过早退变、突出，再次压迫脊髓或神经根而产生症状。如果采用前路减压 + 人工椎 间盘置换术，就可以保留 C4-5 椎间盘。另外一种比较少见的情况是二个病变椎间盘中间夹着 二个相对正常的椎间盘，即双节段跳跃式压迫，一般保留中间的椎间盘，仅仅对病变的节段 进行减压和融合，当然，人工椎间盘置换术可能是更好的选择。
二、后路手术术式以及适应症：
1 后路椎板成形术(单开门、双开门)
此术式为颈椎后路减压的经典术式。通过扩大椎管空间，使脊髓后移，从而达到脊髓减 压的目的。虽然开门后椎板固定的方式有很多种，但是基本原理相同，即防止再关门。此术 式的优点是：减压充分、可以较好地保留颈椎的活动 ......
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