中华胃肠外科杂志 2006 年 7 月第 9 卷第 4 期 Chin J Gastrointest Surg, July 2006, Vol 9, No. 4 363

    ·诊治指南·

    溃疡性结肠炎外科治疗指南

    (美国结直肠外科医师协会 2005 年修订)

    本指南以 2004 年 9 月通过收集 Medline、PubMed、Cochrane 数据库的综述和相关文献进行的联合研究为基础

    修订。其证据级别和推荐等级如下：

    证据级别

    Ⅰ ： 多项良好设计的对照研究的荟萃分析； 具有低假阳性

    和低假阴性错误的随机性研究

    Ⅱ： 至少一项设计好的实验研究； 具有高假阳性或高假阴

    性错误或两者都有的随机性研究

    Ⅲ： 设计好的， 准实验研究， 如非随机对照研究、 单组、 术

    前- 术后比较、 队列研究、 时间或配对的病例对照研究

    Ⅳ： 设计好的非实验研究， 如比较性的、 相关描述性的病

    例研究

    V： 病例报告

    推荐等级

    A： Ⅰ 类证据或Ⅱ、 Ⅲ或Ⅳ类多项研究的一致发现

    B： Ⅱ、 Ⅲ或Ⅳ类证据和大体一致的发现

    C： Ⅱ、 Ⅲ或Ⅳ类证据， 但结果不一致

    D： 很少或没有系统经验的证据

    一、 手术指征

    (一)急性结肠炎

    指南：穿孔或即将发生穿孔的溃疡性结肠炎患者应急诊

    手术。证据级别： Ⅲ级； 推荐等级： A。

    5% ～ 15%溃疡性结肠炎 (ulcerative colitis， UC) 患者可发

    生重症急性结肠炎。重症急性结肠炎诊断依据 Truelove 和

    Witts 标准： 血便每日超过 6 次、 发热 (体温高于 37. 5℃) 、 心

    动过速 (心率大于 90 次 / 分) 、 血沉快 (大于 30 mm / h) 。中毒

    或暴发性结肠炎特征：血便每日超过 10 次、发热(体温高于

    37. 5℃) 、心动过速(心率大于 90 次 / 分) 、血沉快(大于 30

    mm / h) 、 贫血 (血红蛋白低于正常的 75%) 、 X 线检查可发现

    结肠扩张、 腹胀伴压痛， 当横结肠扩张超过 6 cm， 即可诊断为

    中毒性巨结肠。20% ～ 30%的中毒性巨结肠患者需要手术。

    中毒性巨结肠穿孔患者死亡率很高 (27% ～ 57%) ， 与炎

    症局限或扩散无关，与穿孔至手术的间隔时间及手术时间长

    短有关。穿孔前手术者的预后明显比穿孔后手术者好。但很

    少有明显的征象提示中毒性巨结肠患者即将发生急性穿

    孔。结肠不扩张也可发生穿孔，而且这些患者常无典型的腹

    膜炎体征。持续进行性的结肠扩张和积气，局限性腹膜炎的

    加重， 出现多脏器功能衰竭， 是即将穿孔或已穿孔的征象。局

    限性腹膜炎仅反映局部炎症， 但也可能是即将穿孔的征象。

    指南： 患者的病情在药物治疗同时继续恶化， 或经过48 -

    96 h 的适当药物治疗后无明显改善， 应考虑手术。证据级别：

    Ⅲ级； 推荐等级： B。

    在药物治疗期间病情继续恶化，或经过初期的稳定后无

    好转的患者， 证明药物治疗无效。很有限的证据提示， 静脉注

    射环孢素比标准的皮质激素对治疗重症结肠炎更有效。已推

    荐环孢素为结肠切除前的二线用药。对初期改善后病情出现

    “平台”的患者常难以决定是否手术和选择手术时机。然而，经过 3 d 治疗后，每日 8 次以上大便，或每日 3 ～ 8 次大便伴

    C 反应蛋白大于 45 mg / ml 的患者， 同样的住院治疗， 无论是

    否应用环孢素或皮质激素， 住院期间 85%患者可能需行结肠

    切除。此外，持续的结肠扩张是对药物治疗不敏感的特征性

    改变，患者发生中毒性巨结肠的危险增加。延长这些患者的

    观察时间有增加患者生理储备消耗的风险，但并不增加围手

    术期死亡率。

    (二)难治性 UC

    指南： 药物治疗无效是 UC 的手术指征。 证据级别： Ⅲ级；

    推荐等级： B。

    难治性是 UC 最常见的手术指征。药物治疗失败有多个

    原因：尽管使用了积极的药物治疗方案，患者症状仍无法控

    制，不能达到可接受的生活质量或者治疗效果不佳；长期药

    物治疗，特别是长程皮质激素，患者无法耐受药物的毒副反

    应。 药物治疗依从性差也是外科手术指征。 结肠切除后 UC 患

    者的生活质量可提高。

    难治性 UC 所致儿童生长发育障碍， 需行结肠切除。 即使

    给予积极的营养支持和药物治疗，生长发育障碍仍需要考虑

    手术治疗。结肠切除后肠外表现的消失，可佐证手术选择是

    正确的。结肠失功能也提示切除是适应证。

    (三)癌的风险

    指南： 长期的 UC 患者应进行结肠镜监测。证据级别： Ⅳ

    级； 推荐等级： B。

    已明确长期的 UC 患者发生结直肠癌的风险升高，但是

    风险大小很难评估。虽然缺乏明确的证据表明，结肠镜监测

    延长了 UC 患者的生存期，但推荐结肠镜用于这些患者的监

    测。进行结肠镜监测， 可在肿瘤的早期阶段被发现， 因而这些

    患者预后较好。

    建议病变广泛(脾曲以上)的结肠炎患者在疾病症状出

    现 8 年后， 每 1 - 2 年行结肠镜筛查。左侧 (脾曲至直肠) 病变

    患者， 建议在疾病症状出现 15 年后应行相同的监测。从结肠

    到直肠至少需要 33 处活检， 才能达到 90%的敏感性。 合理的

    活检方法是沿结直肠每间隔 10 cm 4 个象限的随机活检。特

    别注意任何狭窄或隆起型损害的活检，以避免遗漏任何可疑

    的假性息肉。潜在的异型增生息肉可行息肉切除。相邻的平

    整黏膜也应活检以排除异型增生。最近，应用靛胭脂红染料

    喷洒色素全结肠染色内镜检查较为流行。

    伴有原发性硬化性胆管炎的患者，结肠肿瘤发生率较

    高。这类患者推荐进行每年结肠镜检。中华胃肠外科杂志 2006 年 7 月第 9 卷第 4 期 Chin J Gastrointest Surg, July 2006, Vol 9, No. 4 364

    指南： 全结肠切除适用于癌症、 非腺瘤样与病变及包块相

    关的异型增生 (dysplasia-associated lesion or mass， DALM) 、 重

    度异型增生，肠镜无法通过或有症状狭窄段的轻度异型增

    生 ......