肺血栓栓塞症的外科治疗.pdf
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参见附件(74kb)。
· 继续教育园地(危重病医学系列第35讲)·
作者单位:100020 首都医科大学附属北京朝阳医院心外科(苏丕
雄、顾松) ;中国医学科学院 北京协和医院心外科(任华) ;首都医科
大学附属北京朝阳医院北京呼吸疾病研究所(王辰)
肺血栓栓塞症的外科治疗
苏丕雄 顾松 任华 王辰
肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism , PTE)最初的
治疗方法是外科手术。我国 PTE的外科治疗还处于起步阶
段 ,只有少数单位能够完成手术 ,急需确立新的诊断标准和
手术操作规范。
一、急性 PTE的手术治疗 ———肺动脉栓子切除术
急性 PTE是致命的疾病 ,需要积极的治疗 ,但是国内外
至今还没有治疗的标准。开胸肺动脉血栓切除术是治疗急
性 PTE的重要手段。体外循环辅助下膜肺氧和常常用于治
疗那些大面积 PTE危及生命的患者。未出现休克的 PTE患
者行肺动脉栓子切除术的死亡率为 17 % ,而出现休克状态
的患者手术死亡率高达 42 % ,因此把握手术时机尤为重要。
对于应用体外循环行肺动脉栓子摘除术的适应证和手术时
机 ,迄今认识不一。部分学者认为急性大面积 PTE患者约有
2/ 3在发病后2 h内死亡 ,手术治疗难以在这样短时间内做
到 ,而患者如果能立即经全身抗凝及溶栓治疗 ,应用血管活
性药物 ,保持水电解质平衡 ,动脉压维持在 60～80 mm Hg(1
mm Hg = 0. 133 kPa) ,特别是肾和脑功能良好 ,症状可以逐步
缓解 ,大多数患者在积极内科治疗下可以度过这一初期危
机 ,不需要手术治疗。多数学者认为手术适应证严格限制
在: ①经肺灌注显像和肺动脉造影证实的大面积 PTE(栓塞
截面积大于肺血管床的 75 %) ; ②经最大限度地抢救后 ,仍
有持续顽固性低血压 ,ABP < 1210 kPa , PAP > 2167～4 kPa ,PaO2 < 810 kPa ; ③经溶栓治疗无效超过1 h ,或对溶栓治疗禁
忌; ④因 PTE突发心脏骤停者 ,应及时在体外循环下从肺动
脉中将大量栓子取出。在行肺动脉栓子切除术前 ,进行肺动
脉造影明确肺动脉栓塞的部位和范围 ,评估手术的可行性 ,是手术成功的保证。
手术方法:全身麻醉 ,胸骨正中切口 ,体外循环 ,中度低
温心肌保护 ,根据肺动脉造影所见及术中触诊决定切口部
位 ,切开肺动脉主干 ,用卵圆钳从左右肺动脉干及其主要分
支取出栓子 , Forgarty 导管插入肺动脉分支清除小的栓子。
在大面积 PTE 的 治 疗 中 , 经 皮 心 肺 支 持 ( percutaneous
cardiopulmonary support , PCPS )下急诊肺动脉血栓切除术可以
迅速恢复重要脏器血供 ,稳定心肺功能 ,是有效的围手术期
支持手段 ,为患者提供手术机会。
二、 CTEPH的外科手术治疗
11 肺动脉血栓内膜剥脱术:由于血栓机化及血管重塑 ,CTEPH的外科治疗 ,不单是取出血栓 ,更重要的是动脉内膜
的剥脱。肺动脉血栓内膜剥脱术是治疗慢性大血管血栓引
起肺动脉高压的有效手段 ,具有较高的手术成功率。(1)手
术适应证: ①有严重低氧血症的呼吸功能不全患者 ,经 CT肺
动脉造影(CTPA) 、肺灌注显像和肺动脉造影(PAA)证实肺动
脉主干和大分支(手术可及范围) ,血栓栓塞 > 50 % ,支气管
动脉造影显示远端血管床内无血栓存在 ,伴随血流动力学障
碍; ②肺动脉高压 ,肺动脉压(PAP) > 2167～4 kPa ,肺血管阻
力(PVR) > 30 kPa· S/ L ,PVR是个重要的参考指标但并不是
决定性因素; ③PAA发现以下 5 种征象:肺动脉内有凹凸性
影像 ,在肺叶或肺段水平发现肺动脉网的密度降低 ,内膜不
规则 ,继发于再通、同心狭窄和反应性动脉收缩而发生的主
肺动脉突然狭窄 ,肺叶血管阻塞。(2)手术相对禁忌证: ①肺
动脉高压主要由远端肺小动脉栓塞引起; ②严重心功能衰竭
[纽约心脏协会(NYHA) Ⅳ级] ; ③伴随其他严重危机生命的
疾病; ④过度肥胖; ⑤高龄; ⑥平均 PAP > 50 mm Hg ,PVR >
1 000 kPa· L - 1
· s
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作者单位:100020 首都医科大学附属北京朝阳医院心外科(苏丕
雄、顾松) ;中国医学科学院 北京协和医院心外科(任华) ;首都医科
大学附属北京朝阳医院北京呼吸疾病研究所(王辰)
肺血栓栓塞症的外科治疗
苏丕雄 顾松 任华 王辰
肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism , PTE)最初的
治疗方法是外科手术。我国 PTE的外科治疗还处于起步阶
段 ,只有少数单位能够完成手术 ,急需确立新的诊断标准和
手术操作规范。
一、急性 PTE的手术治疗 ———肺动脉栓子切除术
急性 PTE是致命的疾病 ,需要积极的治疗 ,但是国内外
至今还没有治疗的标准。开胸肺动脉血栓切除术是治疗急
性 PTE的重要手段。体外循环辅助下膜肺氧和常常用于治
疗那些大面积 PTE危及生命的患者。未出现休克的 PTE患
者行肺动脉栓子切除术的死亡率为 17 % ,而出现休克状态
的患者手术死亡率高达 42 % ,因此把握手术时机尤为重要。
对于应用体外循环行肺动脉栓子摘除术的适应证和手术时
机 ,迄今认识不一。部分学者认为急性大面积 PTE患者约有
2/ 3在发病后2 h内死亡 ,手术治疗难以在这样短时间内做
到 ,而患者如果能立即经全身抗凝及溶栓治疗 ,应用血管活
性药物 ,保持水电解质平衡 ,动脉压维持在 60～80 mm Hg(1
mm Hg = 0. 133 kPa) ,特别是肾和脑功能良好 ,症状可以逐步
缓解 ,大多数患者在积极内科治疗下可以度过这一初期危
机 ,不需要手术治疗。多数学者认为手术适应证严格限制
在: ①经肺灌注显像和肺动脉造影证实的大面积 PTE(栓塞
截面积大于肺血管床的 75 %) ; ②经最大限度地抢救后 ,仍
有持续顽固性低血压 ,ABP < 1210 kPa , PAP > 2167～4 kPa ,PaO2 < 810 kPa ; ③经溶栓治疗无效超过1 h ,或对溶栓治疗禁
忌; ④因 PTE突发心脏骤停者 ,应及时在体外循环下从肺动
脉中将大量栓子取出。在行肺动脉栓子切除术前 ,进行肺动
脉造影明确肺动脉栓塞的部位和范围 ,评估手术的可行性 ,是手术成功的保证。
手术方法:全身麻醉 ,胸骨正中切口 ,体外循环 ,中度低
温心肌保护 ,根据肺动脉造影所见及术中触诊决定切口部
位 ,切开肺动脉主干 ,用卵圆钳从左右肺动脉干及其主要分
支取出栓子 , Forgarty 导管插入肺动脉分支清除小的栓子。
在大面积 PTE 的 治 疗 中 , 经 皮 心 肺 支 持 ( percutaneous
cardiopulmonary support , PCPS )下急诊肺动脉血栓切除术可以
迅速恢复重要脏器血供 ,稳定心肺功能 ,是有效的围手术期
支持手段 ,为患者提供手术机会。
二、 CTEPH的外科手术治疗
11 肺动脉血栓内膜剥脱术:由于血栓机化及血管重塑 ,CTEPH的外科治疗 ,不单是取出血栓 ,更重要的是动脉内膜
的剥脱。肺动脉血栓内膜剥脱术是治疗慢性大血管血栓引
起肺动脉高压的有效手段 ,具有较高的手术成功率。(1)手
术适应证: ①有严重低氧血症的呼吸功能不全患者 ,经 CT肺
动脉造影(CTPA) 、肺灌注显像和肺动脉造影(PAA)证实肺动
脉主干和大分支(手术可及范围) ,血栓栓塞 > 50 % ,支气管
动脉造影显示远端血管床内无血栓存在 ,伴随血流动力学障
碍; ②肺动脉高压 ,肺动脉压(PAP) > 2167～4 kPa ,肺血管阻
力(PVR) > 30 kPa· S/ L ,PVR是个重要的参考指标但并不是
决定性因素; ③PAA发现以下 5 种征象:肺动脉内有凹凸性
影像 ,在肺叶或肺段水平发现肺动脉网的密度降低 ,内膜不
规则 ,继发于再通、同心狭窄和反应性动脉收缩而发生的主
肺动脉突然狭窄 ,肺叶血管阻塞。(2)手术相对禁忌证: ①肺
动脉高压主要由远端肺小动脉栓塞引起; ②严重心功能衰竭
[纽约心脏协会(NYHA) Ⅳ级] ; ③伴随其他严重危机生命的
疾病; ④过度肥胖; ⑤高龄; ⑥平均 PAP > 50 mm Hg ,PVR >
1 000 kPa· L - 1
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